醫(yī)學專題新腦梗死-演示文稿

1、腦 梗 死渝北區(qū)人民醫(yī)院神內科 楊禮環(huán)2021/7/20 星期二1腦血管病分類分為：慢性：腦動脈硬化癥、腦血管性癡呆急性：短暫性腦缺血發(fā)作 出血性腦卒中、 缺血性腦卒中缺血性腦卒中又稱為腦梗死2021/7/20 星期二2一、概念 腦梗死是指各種原因致腦部血液供應障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導致局部腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能缺損。 是CVD中最常見，占急性腦血管病的70%。2021/7/20 星期二3二、腦的血液循環(huán) 一）、腦血管應用解剖 2021/7/20 星期二42021/7/20 星期二5 二）、腦的血液供應 來自頸內動脈系統(tǒng)和椎一基底動脈系統(tǒng)，經(jīng)靜脈、靜脈竇和頸內脈

2、靜 ，最后回流到右心房2021/7/20 星期二61.頸內A系統(tǒng)依次分出：眼動脈重要分支視網(wǎng)膜中央動脈后交通動脈 溝通頸內動脈和椎一基底動脈脈絡膜前動脈大腦前動脈：穿通支下丘腦、尾狀核和豆狀核及內囊前肢；皮層支大腦半球內側面頂枕裂以前皮質、大腦半球背外側面額上回、額中回上半，中央前后 回上1/4，旁中央小葉大腦中動脈；頸內A直接延續(xù)，穿通支 (豆紋A) 豆狀核、尾狀核、內囊后肢前3/5殼核出血外側型出血；皮質支大腦半球外側面的大部分2021/7/20 星期二7 頸內動脈主要供應眼部，大腦半球前3/5血液（以頂枕溝為界）及部分間腦。（稱為腦前循環(huán)）。 上述動脈在顱底均有深穿支供應皮質下，特別基底

3、節(jié)區(qū)，這些A吻合支少急性卒中常致腦梗死形成。2021/7/20 星期二82、椎一基底動脈系統(tǒng) 主要供應大腦后部2/5，包括腦干、小腦、大腦半球后部及部分間腦 。（又稱為腦后循環(huán)） 鎖骨下動脈椎A頸椎橫突孔枕大孔入顱橋腦下緣合成基底A 終動脈大腦后動脈枕葉、顳葉底面，枕葉內側面和丘腦、腦干、小腦，其中丘腦膝體動脈供應丘腦后結節(jié)和丘腦后部的其它結構，及外側膝狀體，2021/7/20 星期二93、腦動脈的側支循環(huán)腦底動脈環(huán)(又稱Willis環(huán))：由雙側頸內動脈末端、大腦前動脈起始段、大腦后動脈和前、后交通動脈連接而成。2021/7/20 星期二104、腦循環(huán)的特點： 1）、腦重量小，占體重23%，但

4、供血量大8001000ml/min,占心輸出量20%。 2）、氧、葡萄糖和糖元貯備甚微，但需量大，葡萄糖和氧耗量約占全身耗量2025%。 3）、腦深部吻合支少、代償差、多為終動脈，缺血易發(fā)生梗塞，基底節(jié)、大腦皮層、小腦均為缺血易受損區(qū)。2021/7/20 星期二11三、分型：1.按起病方式、病程進展分為：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損：癥狀體征2周內完全恢復完全性缺血性腦卒中：6小時以內達高峰進展性缺血性腦卒中：6小時到2周達高峰2021/7/20 星期二122.按發(fā)病機制分為：1)動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（腦血栓形成）：動脈硬化、動脈炎，血液高凝、腦血管淀粉樣變，血管大于500um）、2)腦栓塞

5、 ：心源性和非心源性栓子（動脈源性 、脂肪性 、其他）3)腔隙性腦梗塞：高血壓、動脈硬化、微栓子，血管在100200um 。2021/7/20 星期二13三、病因:1.基本病因： 1）.血管壁病變： 高血壓， 動脈粥樣硬化， 血管先天性發(fā)育異常（動脈瘤、畸形）， 動脈、靜脈炎， 中毒、代謝性及全身疾病導致的血管壁病變2）.心臟?。焊鞣N心臟病、房顫3）.其他病因：空氣、脂肪栓子 2021/7/20 星期二142.促發(fā)因素：1）.血流動力學因素：高血壓或低血壓，血容量改變，心臟病2）.血液成分異常 血粘度增高：高血脂、高血糖、高蛋白血癥、脫水、RBC增多 凝血機制異常：抗凝劑、血小板減少、血友病、

6、DIC腦動脈炎、煙霧性血管病、血流變學異常導致血液成高凝狀態(tài)。2021/7/20 星期二15四、病理： 腦梗死80%在頸內動脈系統(tǒng)，20%在椎基底動脈系統(tǒng)。 閉塞好發(fā)血管依次為：頸內動脈大腦中動脈大腦后動脈大腦前動脈椎基底動脈。 閉塞血管內見動脈粥性硬化斑塊、炎癥、血栓或栓子白色梗死（缺血）、紅色梗死（有出血，出血性腦梗死）表現(xiàn)為神經(jīng)細胞壞死、凋亡，2021/7/20 星期二16病理分期：超早期（16小時）：線粒體腫脹、星形細胞足突水腫急性期（624小時）：局部水腫、神經(jīng)細胞、膠質細胞缺血壞死期（2428小時）：神經(jīng)細胞壞死，腦水腫明顯；見中性粒細胞、淋巴細胞軟化期（3日3周）：腦組織液化變軟

7、恢復期（3周4周）：膠質斑痕，中風囊可持續(xù)數(shù)月到2年，2021/7/20 星期二17五、發(fā)病機理：鈣超載，興奮性氨基酸及NO毒性，自由基損傷，酶障礙，能量代謝衰竭，微小血管障礙：病灶周邊血管通透性增加， 內皮細胞損害，血管壁破壞，微血栓或栓子， 血管床減少， 側支循環(huán)及自動調節(jié)障礙。2021/7/20 星期二18 缺血中斷30秒腦代謝紊亂缺血1分鐘神經(jīng)元功能活動停止缺血5分鐘即造成腦梗死（稱為缺血性級聯(lián)反應）， 引起神經(jīng)細胞膜去極化和突觸前興奮性遞質大量釋放（谷氨酸、天門冬氨酸） 細胞外鈣離子通過電壓門控通道和NMDA受體門控通道進入細胞內； 同時細胞內ATP不足、乳酸中毒，使細胞內結合鈣大量

8、釋放，導致細胞內鈣離子穩(wěn)態(tài)失調（稱為細胞內鈣超載）受鈣調節(jié)的多種酶類被激化致膜磷脂分解，細胞骨架破壞，大量自由基形成造成細胞不可逆損傷，轉錄因子合成、炎性介質產(chǎn)生。2021/7/20 星期二19 急性腦梗死病灶由中心壞死和周圍的缺血半暗帶組成。壞死區(qū)細胞已死亡， 但半暗帶存在側支循環(huán)，有成活的神經(jīng)元，故是可逆的。2021/7/20 星期二20 半暗帶的可逆性是缺血性腦卒中急診溶栓的基礎，但有時間限制，稱為治療時間窗（TTW,一般60歲60歲起病狀態(tài)安靜或睡眠中發(fā)病 動態(tài)活動中或激動時發(fā)病 起病速度10小時或12 天達高峰 10分鐘或數(shù)小時達高峰 全腦癥狀輕或無 頭痛嘔吐嗜睡等高顱壓癥狀 意識障

9、礙無或較輕 多且較重 神經(jīng)體征多為非均等性偏癱（大腦動脈主干皮質分支） 多為均等性偏癱（基底節(jié)區(qū)） CT腦實質內低密度灶 腦實質內高密度灶 腦脊液無色透明 可呈血性 2021/7/20 星期二302、與腦栓塞鑒別：起病急，局部體征在數(shù)秒或數(shù)分鐘達高峰，有栓子的來源基礎（心源性或非心源性），大腦中動脈多見，3、與顱內占位病變鑒別：顱內腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫等。2021/7/20 星期二31 緊急診斷檢查： 疑為急性缺血性卒中患者的評估所有患者腦CT(有條件時可行腦MRI)心電圖血糖血清電解質腎功能全血細胞計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血酶原時間/國際標準化比值部分凝血活酶時間有指征者肝功能毒理學篩查血

10、液酒精試驗妊娠試驗氧飽和度或動脈血氣分析(如懷疑低氧)胸片(如懷疑肺疾病)腰穿(如懷疑SAH但CT陰性)腦電圖(如懷疑癲癇) 2021/7/20 星期二32九、治療： 治療原則：卒中單元（實施治療、護理、康復一體化） 超早期治療（ 200/120Hmmg，需降壓。需緊急降壓治療的情況： 高血壓腦病； 主動脈夾層分離； 急性腎衰； 急性肺水腫或急性心肌梗死； 可微量泵入硝普鈉，避免舌下含硝苯吡啶。血壓減低的標準： 有高血壓者 180/100-105mmHg（目標壓）； 無高血壓者 160-180/90-100mmHg2021/7/20 星期二343）控制血糖：緩慢減低血糖升高，11.1mmol/

11、L （EUSI 10mmol/L，ASA 16.63mmol/L）,立即給予胰島素，血糖15s,國際標準化比值1.748h內使用過肝素PLT計數(shù) 185mmHg, DBS 110mmHg.神經(jīng)癥狀迅速改善。孤立的、輕微的神經(jīng)功能缺損。卒中開始伴有抽搐發(fā)作。血糖400 mg/dL).21天內發(fā)生過胃腸出血或血尿2021/7/20 星期二432).抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷）:卒中后24-48 h應用阿司匹林來降低死亡和殘疾是合理的(級) （EUSI、ASA 強調48小時內）不推薦在溶栓治療24 h內應用阿司匹林作為輔助治療(A級) 阿司匹林不應用作其他急性治療，特別是靜脈rtPA治療的替代

12、方法來治療急性缺血性卒中(A級) 緊急應用阿司匹林的嚴重出血性并發(fā)癥的危險性較低，遠遠低于抗凝藥或溶栓藥2021/7/20 星期二44指南間的差別： EUSI建議阿司匹林 100-300mg/d，ASA未做強制規(guī)定一般建議：阿司匹林 160-300mg/d減少早期復發(fā)13%（95% CI 3-21），減少死亡和依賴 5%（1-9%）2021/7/20 星期二453).抗凝（低分子肝素鈣）:推薦應用肝素指征： A.有心房顫動，心源性栓塞并有再栓塞可能者 B.凝血病，如蛋白C和S缺乏 C.顱內、顱外動脈狹窄 D.進展性TIA E.顱外血管癥狀性斷流 抗凝藥和抗血小板藥應在rtPA治療24 h后才能應用 2021/7/20 星期二464）腦保護劑： 自由基清除劑、 阿片受體阻斷劑、 鎂離子、 電壓門控性鈣通道阻斷劑、 興奮性氨基酸受體阻斷劑。5) .血管內治療（支架、介入）2021/7/20 星期二476).外科治療：血管成型手術： 頸動脈內膜切除術(CEA) ； 顱外-顱內(EC-IC)動脈旁路術。 手術指征：單側頸動脈狹窄70%，治療無效，予頸動脈內膜切除術；大面積腦梗死高顱壓可行