醫(yī)學(xué)專題心臟介入診療術(shù)中常見危急重癥的處理

1、心臟介入診療術(shù)中危急重癥的處理南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 李 頤2021/7/20 星期二1常見危急重癥1.心包填塞2.心室纖顫3.心源性休克2021/7/20 星期二21.心包填塞2021/7/20 星期二3心包填塞發(fā)病率： 文獻(xiàn)報(bào)道為0.12%-0.21%危險(xiǎn)因素： 1.血管慢性閉塞病變、成角、迂曲、鈣化(使用硬度較高的指引導(dǎo)絲,擴(kuò)張時(shí)球囊破裂以及球囊型號(hào)選擇超過(guò)參考血管直徑.) 2.高齡 3.其他：房間隔穿刺、射頻消融術(shù)2021/7/20 星期二4心包填塞臨床表現(xiàn)： 1.癥狀 （1） 患者于介入操作過(guò)程中或之后突然出現(xiàn)胸悶氣短、呼吸急促、煩躁等癥狀 （2）可有迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)表現(xiàn)，如惡心

2、嘔吐等2021/7/20 星期二5心包填塞臨床表現(xiàn)： 2.體征 （1）血壓：血壓下降、脈壓差減小 （2）心率：心率上升或減慢，心臟聽診示心音減弱甚至消失 2021/7/20 星期二6心包填塞輔助檢查：1.X-ray： 心影搏動(dòng)消失，心影內(nèi)可發(fā)現(xiàn)與心影隔開的隨心臟搏動(dòng)的半透亮的環(huán)狀帶2021/7/20 星期二7心包填塞輔助檢查：2.超聲心動(dòng)圖： 可見有心包內(nèi)液性暗區(qū) 2021/7/20 星期二8心包填塞診斷： 結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，尤其是心臟超聲，診斷并不困難，但應(yīng)注意心包填塞起病及病情發(fā)展較快，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。時(shí)間就是生命！2021/7/20 星期二9心包填塞治療及護(hù)理： 1.

3、術(shù)中監(jiān)護(hù)： 密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)神志、血壓及心電圖變化。 2.心理疏導(dǎo)： 安慰病人消除其緊張、恐懼心理；此外護(hù)士一定要沉著、冷靜配合搶救。2021/7/20 星期二10心包填塞治療及護(hù)理：3. x線透視發(fā)現(xiàn)心影擴(kuò)大及心臟搏動(dòng)減弱，應(yīng)果斷行x線透視引導(dǎo)下心包穿刺，可置入6F動(dòng)脈鞘抽液，放出心包積血，減低心包壓力，可迅速緩解心臟壓塞的癥狀和體征，而不必等超聲心動(dòng)圖，2021/7/20 星期二11心包填塞治療及護(hù)理：4.及時(shí)回輸，以增加血容量，出血量不多時(shí)可在心包腔內(nèi)置人中心靜脈導(dǎo)管或豬尾管引流。2021/7/20 星期二12心包填塞治療及護(hù)理： 5.心包穿刺放液仍不能緩解者： 應(yīng)立即外科治療，行

4、心包開窗減壓術(shù)或冠狀動(dòng)脈縫合術(shù)。2021/7/20 星期二132.心室纖顫2021/7/20 星期二14心室纖顫臨床表現(xiàn)： 循環(huán)呼吸驟停，繼之全身抽搐，意識(shí)喪失甚至死亡，呈阿-斯（Adams-Stokes）綜合征。聽診心音消失，無(wú)脈搏，無(wú)血壓。2021/7/20 星期二15心室纖顫心電圖表現(xiàn)： 波形、振幅與頻率均極不規(guī)則， 無(wú)法辨認(rèn)QRS波、T段與波 ，500次min振幅大小不一且不規(guī)則的室顫波。 2021/7/20 星期二16心室纖顫治療： 1.直流電除顫 2. 藥物治療 3.埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）2021/7/20 星期二17心室纖顫1.直流電除顫： （1）模式：非同步模式 （2）

5、能量選擇： 200360J2021/7/20 星期二18心室纖顫2. 藥物治療 (1)腎上腺素：用于電擊無(wú)效的室顫及無(wú)脈室速，嚴(yán)重低血壓可給予去腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。 (2)腎上腺素和除顫無(wú)效者：可給予抗心律失常藥物，如胺碘酮和利多卡因。 (3)碳酸氫鈉：用于呼吸性酸中毒及乳酸酸中毒。2021/7/20 星期二19心室纖顫3.埋藏式復(fù)律除顫儀（ICD）2021/7/20 星期二20心室纖顫處理要點(diǎn)： 1. 心電圖出現(xiàn)異常立即提示臺(tái)上術(shù)者， 迅速將體內(nèi)引起刺激的導(dǎo)管材料撤離血 管，盡快改善心肌血流灌注或防止機(jī)械再 刺激。 2021/7/20 星期二21處理要點(diǎn)： 2. 患者有意識(shí)時(shí)，囑其

6、用力咳嗽，起振動(dòng)胸廓作用，幫助心臟規(guī)律運(yùn)動(dòng)。 3 .患者意識(shí)不清時(shí)，立即叩擊患者胸部，并緊急行胸外按壓。2021/7/20 星期二22心室纖顫處理要點(diǎn)： 4 .迅速準(zhǔn)備好搶救藥品（阿托品、多巴胺、利多卡因等） 5 .迅速準(zhǔn)備除顫，暴露患者胸部，預(yù)防除顫時(shí)皮膚灼傷，同時(shí)觀察轉(zhuǎn)復(fù)情況必要是反復(fù)除顫2021/7/20 星期二23心室纖顫處理要點(diǎn)： 7.準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器及導(dǎo)管材料，必要行起搏治療。 8.準(zhǔn)備IABP機(jī)器及IABP導(dǎo)管材料，必要時(shí)使用。2021/7/20 星期二243.心源性休克2021/7/20 星期二25心源性休克病理生理變化：大面積心梗心肌收縮力心室射血心源性休克SHOCK2021/

7、7/20 星期二26心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：1血壓下降： （1）原血壓正常者： 收縮壓10.7kPa（80mmHg），舒張壓 8.0kPa（60mmHg）。 （2）原有高血壓者： 收縮壓12.0kPa （90mmHg）（持續(xù)半小時(shí)以上）；或從原水平降低30%以上；或血壓下降10.7kPa (80mmHg)2021/7/20 星期二27 2周圍循環(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)： (1) 神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠， (2) 面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺， (3) 脈搏快而細(xì)， (4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d， (5) 呼吸淺促，臨終前有呼吸不規(guī)則或暫停表現(xiàn)，

8、肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現(xiàn)。 2021/7/20 星期二28心源性休克3.實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助檢查： a血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： 心臟指數(shù)（CI） 2.0 L/m2/min； 肺動(dòng)脈楔壓（PCWP） 2.4 kPa（18mmHg） 中心靜脈壓（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）； 總外周血管阻力（TPR） 1400dyn.s.cm-5 b血常規(guī)：HCT(紅細(xì)胞比容) 提示血液濃縮 2021/7/20 星期二29心源性休克3.實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助檢查： c血清電解質(zhì)、酸堿平衡及血?dú)夥治觯?A.血Na+ ，少尿時(shí)血K+ B. 代酸、呼酸，血乳酸濃度 C. PaO2和SaO2 ，PaCO2 。2021/

9、7/20 星期二30心源性休克4排除其他原因所致血壓下降： 如：嚴(yán)重心律失常、血容量不足、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制心肌的藥物、過(guò)敏、感染、出血性休克等。 2021/7/20 星期二31心源性休克治療： 1一般處理：絕對(duì)臥床，盡快進(jìn)行心電、呼吸、尿量、體溫、血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道。 2.吸氧：氧濃度29%39%，可用鼻管、面罩、插管等方式。2021/7/20 星期二32心源性休克治療： 3.擴(kuò)容 （1）首選5% 低分子右旋糖酐250500ml靜滴 （2）無(wú)效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液, （3）再之后可選用5%10% GS液。2021/7/20 星期二33心源性休克

10、治療：4.血管活性藥物及正性肌力藥物： （1）血管擴(kuò)張劑 （2）血管收縮劑 （3）正性肌力藥物2021/7/20 星期二34心源性休克（1）血管擴(kuò)張劑 類 型 動(dòng)脈擴(kuò)張劑 靜脈擴(kuò)張劑 動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑 作 用 代表藥 用 法主要減輕后負(fù)荷酚妥拉明苯芐胺、CCB、哌唑嗪、肼苯噠嗪Regitine 5mg iv，0.1-0.3mg/min drip主要減輕前負(fù)荷硝酸酯類硝酸甘油（NG）消心痛等NG 25-50mgdrip（+500ml），25-400g/min前后負(fù)荷均減輕硝普鈉（SNP）開搏通、悅寧定、阿方那特SNP25-50mgdrip（+500ml），25-200g/min2021/7/20 星

11、期二35心源性休克（2）血管收縮劑 多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。 間羥胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液體靜滴。常與多巴胺合用， 按12（DA）比例混合用藥。 去甲腎上腺素（Nor-Ad）：以1-8mg + 500ml液體靜滴。僅適用于血壓嚴(yán)重下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，外周阻力減低性休克者。2021/7/20 星期二36心源性休克（3）正性肌力藥物 1、多巴酚酊胺(Dobutamine)： 120-240mg + 500ml 液體靜滴。以 2-5g/kg/min速度開始，漸增至 5-10g/

12、kg/min，視病情調(diào)整劑量和速度。 2、氨利農(nóng)（Amrinone）和米利農(nóng)（Milrinone）： 前者用50-100mg 靜滴或靜注，后者用5-10mg 靜滴或靜注。 3、毛花甙C（西地蘭）： 0.2-0.4mg 稀釋后靜注，通常在急性心肌梗死發(fā)生24 h 后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪（速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 靜注。2021/7/20 星期二37心源性休克治療： 5.機(jī)械輔助治療：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）經(jīng)皮心肺輔助法（PCPS）輔助人工心臟（VAS）2021/7/20 星期二38IABPIABP（Intra Aortic Balloon Pump） 中文全稱“

13、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵”，是一 種按反搏動(dòng)原理設(shè)計(jì)的對(duì)衰竭的左室提 供輔助的機(jī)械裝置。2021/7/20 星期二39通過(guò)在左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管，在心臟舒張期氣囊充氣，在心臟收縮前氣囊放氣，達(dá)到輔助心臟功能的作用。2021/7/20 星期二40IABP工作原理心臟開始舒張氣囊充氣（主A瓣關(guān)閉）大部分血小部分血上肢、大腦、冠狀A(yù).壓力容量心肌供血下肢、腎臟2021/7/20 星期二41等容收縮期：心房收縮末，心室收縮即將開始 （主A瓣開放前）氣囊放氣主A容積壓力主A瓣阻力心臟耗氧心排血量2021/7/20 星期二42IABP應(yīng)用的適應(yīng)癥維持心力衰竭病人的

14、血流動(dòng)力學(xué) 急性心肌梗死并發(fā)心源性休克治療頑固性心絞痛 不穩(wěn)定性或變異性心絞痛持續(xù)24小時(shí)頑固的惡性室性心律失常在高危人群中預(yù)防性應(yīng)用 左主干病變PCI2021/7/20 星期二43IABP應(yīng)用的禁忌癥1、絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瘤（球囊充氣可能使主動(dòng)脈破裂）2、相對(duì)禁忌癥：腦出血（反搏增加了出血可能）無(wú)手術(shù)指征的晚期心臟病惡性腫瘤，晚期重要臟器疾病2021/7/20 星期二44IABP球囊的使用1、球囊規(guī)格2021/7/20 星期二452、球囊的包裝球囊包穿刺包2021/7/20 星期二463、打開球囊包，用單向閥連接注射器和球囊，抽吸30ml空氣后，小心地取出球囊2021/7

15、/20 星期二473、打開穿刺包，進(jìn)行穿刺等準(zhǔn)備工作2021/7/20 星期二485、將球囊經(jīng)導(dǎo)絲放入到正確位置2021/7/20 星期二496、建立測(cè)壓連接2021/7/20 星期二50IABP使用一覽連接示意圖2021/7/20 星期二51反搏有效指征1.主動(dòng)脈收縮壓力波形降低,舒張壓力波形 明顯上升,2.正性肌力藥物,血管活性藥物用量逐漸減少,3.血流動(dòng)力學(xué)趨向穩(wěn)定,心排量增加,4.尿量增加,5.末梢循環(huán)改善,心率、心律恢復(fù)2021/7/20 星期二52護(hù) 理2021/7/20 星期二53（一） 心理護(hù)理1.安慰和鼓勵(lì)，消除緊張、恐懼心理狀態(tài)，要避免各種不良刺激，使病人保持情緒穩(wěn)定 2.

16、術(shù)前給病人講解應(yīng)用的目的、安全性、方法和注意事項(xiàng)，使病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，讓病人能積極主動(dòng)的配合治療。2021/7/20 星期二54（二）心電、壓力監(jiān)測(cè)備齊搶救藥物、除顫儀、臨時(shí)起搏器等搶救器材。檢查IABP系統(tǒng)工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)報(bào)警裝置，復(fù)習(xí)各鍵的功能、操作程序及數(shù)值設(shè)置等。全程監(jiān)測(cè)插管過(guò)程，協(xié)助醫(yī)生選擇合適導(dǎo)聯(lián)觸發(fā)反搏，選擇R波明顯導(dǎo)聯(lián)使之與心動(dòng)周期同步持續(xù)監(jiān)測(cè)心律、心率、反搏壓、血壓的變化觀察心電圖變化,減少干擾（電極脫落、肌電干擾）,避免反搏觸發(fā)不良 2021/7/20 星期二55（三）球囊導(dǎo)管的護(hù)理避免血栓形成,每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT (200s),持續(xù)肝素泵入 ACT 化驗(yàn)時(shí)，不要從

17、中心腔管采血樣每1-2小時(shí)肝素鹽水沖洗1次,避免放置球囊側(cè)肢體彎曲，保持導(dǎo)管通暢及穩(wěn)定2021/7/20 星期二56（四）掌握IABP的預(yù)警系統(tǒng)充氣瓶?jī)?nèi)壓力不足電池電量不足觸發(fā)異常,不工作. 2021/7/20 星期二57 當(dāng)不能有效觸發(fā)時(shí)，可選用壓力觸發(fā)或內(nèi)置觸發(fā)。當(dāng)病人應(yīng)用起搏器時(shí)可選用起搏觸發(fā)模式，房顫病人選用房顫模式。隨時(shí)監(jiān)測(cè)球囊充氣放氣時(shí)相轉(zhuǎn)換壓力波形以取得滿意的反搏效果，充氣提前或過(guò)晚都會(huì)影響反搏的效果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，防止發(fā)生球囊破裂及觸發(fā)失靈。2021/7/20 星期二58IABP的并發(fā)癥插管側(cè)下肢缺血導(dǎo)管插入處血腫血管口吻合不嚴(yán)，血管分支損傷下肢水腫滲透壓升高，組織水腫出血抗凝過(guò)量，穿破股動(dòng)脈感染操作用品污染，穿刺口周圍污染氣囊破裂主壁鈣動(dòng)脈化斑塊，割破氣囊2021/7/20 星期二59（五）及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥觀察患者神