5Why分析法簡(jiǎn)介及事故分析要求詳解課件

1、5Why分析法簡(jiǎn)介及事故分析要求2016年4月主要內(nèi)容一、5Why分析法簡(jiǎn)介二、5Why分析法實(shí)施方法三、5Why分析法解決問題的基本步驟四、5Why分析法詢問與回答技巧五、經(jīng)典案例六、5Why分析法重點(diǎn)要求一、5Why分析法簡(jiǎn)介1、什么是5Why所謂5Why分析法，又稱“5問法”，也就是對(duì)一個(gè)問題點(diǎn)連續(xù)以5個(gè)“為什么”來自問，以追究其根本原因。雖為5個(gè)為什么，但使用時(shí)不限定只做“5次為什么的探討”，主要是必須找到根本原因?yàn)橹?，有時(shí)可能只要3次，有時(shí)也許要10次，如古話所言：打破砂鍋問到底。5Why法的關(guān)鍵所在：鼓勵(lì)解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條

2、，順藤摸瓜，直至找出原有問題的根本原因。一、5Why分析法簡(jiǎn)介2、5Why分析法由來一、5Why分析法簡(jiǎn)介這種方法最初是由豐田佐吉提出的；后來，豐田汽車公司在發(fā)展完善其制造方法學(xué)的過程之中也采用了這一方法。作為豐田生產(chǎn)系統(tǒng)（Toyota Production System）的入門課程的組成部分，這種方法成為其中問題求解培訓(xùn)的一項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容。豐田生產(chǎn)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)師大野耐一曾經(jīng)將五問法描述為：“豐田科學(xué)方法的基礎(chǔ)重復(fù)五次，問題的本質(zhì)及其解決辦法隨即顯而易見?！蹦壳埃摲椒ㄔ谪S田之外已經(jīng)得到了廣泛采用，并且現(xiàn)在持續(xù)改善法（Kaizen），精益生產(chǎn)法（lean manufacturing）以及六西格瑪法之

3、中也得到了采用。3、使用5Why分析法的目的一、5Why分析法簡(jiǎn)介5Why分析法不是尋找根本原因的特殊方法 根本原因是與目前的品質(zhì)問題相關(guān)的直接原因。 解決根本原因之后，可以迅速地恢復(fù)運(yùn)行。但是，必須從邏輯上用數(shù)據(jù)證明根本原因。 5Why分析法是尋找根本原因的管理方法 根本原因是由于管理體系的不足而導(dǎo)致的原因。除非去除了根本原因，否則問題還有可能不斷地發(fā)生。二、5Why分析法實(shí)施方法5Why從三個(gè)層面來實(shí)施：一、為什么會(huì)發(fā)生？從“制造”的角度。二、為什么沒有發(fā)現(xiàn)？從“檢驗(yàn)”的角度。三、為什么沒有從系統(tǒng)上預(yù)防事故？從“體系”或“流程”的角度。每個(gè)層面連續(xù)5次或N次的詢問，得出最終結(jié)論。只有以上三

4、個(gè)層面的問題都探尋出來，才能發(fā)現(xiàn)根本問題，并尋求解決。三、5Why分析法解決問題的基本步驟步驟1：識(shí)別問題在方法的第一步中，你開始了解一個(gè)可能大、模糊或復(fù)雜的問題。你掌握一些信息，但一定沒有掌握詳細(xì)事實(shí)。問：我知道什么？步驟2：澄清問題方法中接下來的步驟是澄清問題。為得到更清楚的理解，問：實(shí)際發(fā)生了什么？應(yīng)該發(fā)生什么？步驟3：分解問題在這一步，如果必要，需要向相關(guān)人員調(diào)查，將問題分解為小的、獨(dú)立的元素。關(guān)于這個(gè)問題我還知道什么？還有其他子問題嗎？1、第一部分：把握現(xiàn)狀步驟4：查找原因要點(diǎn)現(xiàn)在，焦點(diǎn)集中在查找問題原因的實(shí)際要點(diǎn)上。你需要追溯來了解第一手的原因要點(diǎn)。問：我需要去哪里？我需要看什么？

5、誰(shuí)可能掌握有關(guān)問題的信息？步驟5：把握問題的傾向要把握問題的傾向，問：誰(shuí)？ 哪個(gè)？什么時(shí)間？多少頻次？多大量？在問為什么之前，問這些問題是很重要的。三、5Why分析法解決問題的基本步驟1、第一部分：把握現(xiàn)狀 （續(xù)）2、第二部分: 原因調(diào)查三、5Why分析法解決問題的基本步驟步驟6：識(shí)別并確認(rèn)異?，F(xiàn)象的直接原因。如果原因是可見的，驗(yàn)證它。如果原因是不可見的，考慮潛在原因并核實(shí)最可能的原因。依據(jù)事實(shí)確認(rèn)直接原因。問：這個(gè)問題為什么發(fā)生？我能看見問題的直接原因嗎？如果不能，我懷疑什么是潛在原因呢？我怎么核實(shí)最可能的潛在原因呢？我怎么確認(rèn)直接原因？步驟7：使用“5個(gè)為什么”調(diào)查方法來建立一個(gè)通向根本原

6、因的原因/效果關(guān)系鏈。問：處理直接原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？如果不能，我能發(fā)現(xiàn)下一級(jí)原因嗎？如果不能，我懷疑什么是下一級(jí)原因呢？我怎么才能核實(shí)和確認(rèn)下一級(jí)有原因呢？處理這一級(jí)原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？如果不能，繼續(xù)問“為什么”直到找到根本原因。在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問：我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎？我能通過處理這個(gè)原因來防止再發(fā)生嗎？這個(gè)原因能通過以事實(shí)為依據(jù)的原因/效果關(guān)系鏈與問題聯(lián)系起來嗎？這個(gè)鏈通過了“因此”檢驗(yàn)了嗎？如果我再問“為什么”會(huì)進(jìn)入另一個(gè)問題嗎？確認(rèn)你已經(jīng)使用“5個(gè)為什么”調(diào)查方法來回答這些問題。為什么我們有了這個(gè)問題？為什么問題會(huì)到達(dá)顧客處？為什么我們的系統(tǒng)允許問題發(fā)生？

7、2、第二部分: 原因調(diào)查（續(xù)）三、5Why分析法解決問題的基本步驟步驟8：采取明確的措施來處理問題使用臨時(shí)措施來去除異常現(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉。問：臨時(shí)措施會(huì)遏止問題直到永久解決措施能被實(shí)施嗎？實(shí)施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。問：糾正措施會(huì)防止問題發(fā)生嗎？跟蹤并核實(shí)結(jié)果。問：解決方案有效嗎？我如何確認(rèn)？為什么一為什么分析法檢查清單為確認(rèn)你已經(jīng)按照問題解決模型操作，當(dāng)你完成問題解決過程時(shí)，使用這個(gè)檢查清單。2、第二部分: 原因調(diào)查（續(xù)）三、5Why分析法解決問題的基本步驟135Why分析法魚骨圖的結(jié)合應(yīng)用三、5Why分析法解決問題的基本步驟通常情況下，在詢問為什么的時(shí)候，因?yàn)槭前l(fā)散

8、性思維，很難把握詢問和回答者的在受控范圍內(nèi)。比如：這個(gè)工件為什么尺寸不合格？因?yàn)檠b夾松動(dòng)；為什么裝夾松動(dòng)？因?yàn)椴僮鞴]裝好；為什么操作工沒裝好?因?yàn)椴僮鞴ぜ寄懿蛔?；為什么技能不足？因?yàn)槿耸聸]有考評(píng)類似這樣的情況，在5Why分析中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)。所以，我們?cè)诶?Why進(jìn)行根本原因分析時(shí)，一定要把握好一些基本原則：1）回答的理由是受控的；2）詢問和回答是在限定的一定的流程范圍內(nèi)；3）從回答的結(jié)果中，我們能夠找到行動(dòng)的方向。四、 5Why分析法詢問與回答技巧五、經(jīng)典案例 （1）豐田汽車公司前副社長(zhǎng)大野耐一曾舉了一個(gè)例子來找出停機(jī)的真正原因問題一：為什么機(jī)器停了？答案一：因?yàn)闄C(jī)器超載，保險(xiǎn)絲燒斷了。問題

9、二：為什么機(jī)器會(huì)超載？答案二：因?yàn)檩S承的潤(rùn)滑不足。問題三：為什么軸承會(huì)潤(rùn)滑不足？答案三：因?yàn)闈?rùn)滑泵失靈了。問題四：為什么潤(rùn)滑泵會(huì)失靈？答案四：因?yàn)樗妮嗇S耗損了。問題五：為什么潤(rùn)滑泵的輪軸會(huì)耗損？答案五：因?yàn)殡s質(zhì)跑到里面去了。經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”，才找到問題的真正原因和解決的方法，在潤(rùn)滑泵上加裝濾網(wǎng)。如果員工沒有以這種追根究底的精神來發(fā)掘問題，他們很可能只是換根保險(xiǎn)絲草草了事，真正的問題還是沒有解決。最初大家認(rèn)為損害建筑物表面的元兇是侵蝕的酸雨專家們進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，最直接的原因：每天沖洗墻壁所含的清潔劑對(duì)建筑物有酸蝕作用。 1為什么要沖洗墻壁呢？是因?yàn)閴Ρ谏厦刻於加写罅康镍B糞。 2為

10、什么會(huì)有那么多鳥糞呢？因?yàn)榇髲B周圍聚集了很多燕子。 3為什么會(huì)有那么多燕子呢？因?yàn)閴ι嫌泻芏嘌嘧訍鄢缘闹┲搿?4為什么會(huì)有那么多蜘蛛呢？因?yàn)榇髲B四周有蜘蛛喜歡吃的飛蟲 5為什么有這么多飛蟲？因?yàn)轱w蟲在這里繁殖特別快。 6飛蟲在這里繁殖特別快的原因，是這里的塵埃最適宜飛蟲繁殖 7為什么這里最適宜飛蟲繁殖？因?yàn)殚_著的窗陽(yáng)光充足，并且華 燈初上， 引來大量飛蟲聚集在此，超常繁殖解決的辦法很簡(jiǎn)單，只要關(guān)上整幢大廈的窗簾，延遲開燈時(shí)間。華盛頓廣場(chǎng)有名的杰弗遜紀(jì)念大廈，因年深日久，墻面出現(xiàn)裂紋節(jié)省數(shù)千萬(wàn)美元的維修費(fèi)！杰弗遜大廈至今完好無(wú)損其他辦法有嗎？五、經(jīng)典案例 （2）五、經(jīng)典案例 （3）某生產(chǎn)廠某臺(tái)設(shè)

11、備旁地板上有一灘油，通過5Why分析法調(diào)查真正原因：Why1：為什么地上會(huì)有油？回答1：因?yàn)橐慌_(tái)機(jī)器漏油了。Why2：為什么機(jī)器會(huì)漏油？回答2：因?yàn)橐r墊非預(yù)期磨損。Why3：為什么襯墊非預(yù)期磨損？回答3：因?yàn)樾虏少?gòu)的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達(dá)到使用要求。Why4：為什么新采購(gòu)的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達(dá)到使用要求？回答4：因?yàn)椴少?gòu)的時(shí)候只考慮報(bào)價(jià)了。Why5：為什么采購(gòu)的時(shí)候只考慮報(bào)價(jià)呢？回答5：因?yàn)椴少?gòu)部門的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)太偏重降低短期成本。經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”，找到了問題的真正原因和解決的方法，需要調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)。通過這種方法，不僅解決了機(jī)器漏油的表象問題，還可以避免機(jī)器因漏油損壞以及對(duì)生產(chǎn)造成更大影響的隱患發(fā)生。六、5Why分析法重點(diǎn)要求1、完整的5Why分析法應(yīng)用針對(duì)問題，要刨根問底、追根溯源，要以問題為導(dǎo)向；針對(duì)根本原因，要針對(duì)性提出改進(jìn)措施，必須明確責(zé)任人、整改期限以及驗(yàn)證人；措施優(yōu)先等級(jí)如下：本質(zhì)化措施（