CRRT置換液配方及調(diào)整..課件

1、CRRT置換液配方及調(diào)整.CRRT置換液配方及調(diào)整.CRRT置換液配方及調(diào)整.主要內(nèi)容CRRT基本概念及原理CRRT置換液的基本組成CRRT置換液類型及常用配方CRRT置換液配方的調(diào)整2020/11/261主要內(nèi)容CRRT基本概念及原理CRRT置換液的基本組成CRRT置換液類型及常用配方CRRT置換液配方的調(diào)整2020/11/262CRRT相關(guān)基本概念腎臟替代治療(Renal replacement therapy, RRT) 利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法血液透析(hemodialysis, HD) 彌散血液濾過(hemofiltration

2、, HF) 對(duì)流血液透析濾過(hemodiafiltration, HDF) 彌散+對(duì)流2020/11/263連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy, CRRT): 治療持續(xù)時(shí)間24h，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH):清除溶質(zhì)、過多的水分及改善細(xì)胞外液成分CRRT相關(guān)基本概念2020/11/264彌散對(duì)流吸附500 500050000透析：彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除濾過：對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物

3、 CRRT的基本作用原理與機(jī)制分子量2020/11/265CRRT置換液的基本組成組成原則： 應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類成分濃度pH值滲透壓2020/11/266機(jī)體電解質(zhì)、葡萄糖及乳酸濃度單位(mmol/L)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.255mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)(級(jí)證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級(jí)) ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)2020/11/2615碳酸氫鹽配

4、方Kaplan配方兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長時(shí)間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學(xué)者認(rèn)為該配方僅適用于CVVH，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。2020/11/2616碳酸氫鹽配方協(xié)和醫(yī)院配方根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整, 如低鈣可靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣, 高鉀可不加KCl, 酸中毒明顯可開始用NaHCO3糾酸。糖尿病減少葡萄糖用量。NS 2000mLGS(5%) 500mLNaHCO3(5%) 125mLMgSO4(25%) 1mL葡萄糖酸鈣(10%) 10mLKCl (10%) 5mL2020/11/2617碳酸氫鹽配方Port配方2020/11/2618P

5、ort配方酌情加入 KCl(10%)含Na量較高，是考慮到TPN中Na+含量偏低的緣故必要時(shí)可將NS 1000mL換為0.45% NaCl，Na +濃度可降低19mmol/L2020/11/2619Port配方的缺陷操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入2020/11/2620季氏改良Port配方同一通道同步輸入，B液不加入A液中，以免發(fā)生離子沉淀。2020/11/2621優(yōu)點(diǎn)：離子濃度準(zhǔn)確，NaHCO3在整個(gè)治療過程中均衡補(bǔ)充使酸中毒逐漸糾正。缺點(diǎn)：與Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易導(dǎo)致高血糖；容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀，影響所配溶液的離子濃度，并堵塞管路濾器影響效果；A，

6、B液體相差較大，輸液速度比例不易控制，最終電解質(zhì)成分無法實(shí)現(xiàn)按最佳比例恒定輸入，影響治療效果。季氏改良Port配方2020/11/2622南京軍區(qū)總院改良PORT配方不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點(diǎn)：不含磷，長期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補(bǔ)充磷酸鹽2020/11/2623南京軍區(qū)總院配方成分和濃度成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535滲透壓305*按加入KCl(10%)12mL計(jì)算2020/11/2624上海中山醫(yī)院配方及成

7、分配方用量（mL）成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸鈣(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939滲透壓3013052020/11/2625陜西省人民醫(yī)院改良PORT配方配成A、B兩種等量的液體，能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張?jiān)稣?血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究. 中國血液凈化，2004.2020/11/2626枸櫞酸鹽置換液

8、枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個(gè)HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療 (級(jí)證據(jù))(ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì))2020/11/2627枸櫞酸鹽溶液用于CVVHACD-A配方輸入血濾管路動(dòng)脈端分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACDA2020/11/2628枸櫞酸鹽溶液用于CVVH通常采用前稀釋置換液中不含鈣成分體積(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%) 1

9、25葡萄糖酸鈣(10%)20MgSO4(25%) 3KCl (15%) 5GS(50%) ACDA2020/11/2629簡化局部枸櫞酸抗凝的置換液配方置換液離子濃度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸櫞酸根11.077.27葡萄糖11.111.1輸速 (mL/h)200030004%枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170mL/h可根據(jù)體重、凝血功能監(jiān)測情況調(diào)整速度150190mL/h陳珊瑩等.簡化局部枸櫞酸抗凝在CVVH中的應(yīng)用.中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2010,22(5):313-3162020/11/2630枸櫞酸

10、鹽溶液用于CVVH補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(10%)必要時(shí)可補(bǔ)充MgSO4(25%) 輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測指標(biāo)濾器后管路游離Ca 0.20.4mmol/L外周V或A 游離Ca 11.2mmol/LACDA2020/11/2631枸櫞酸鹽置換液優(yōu)點(diǎn)：體外循環(huán)抗凝效果確切，無肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風(fēng)險(xiǎn)；延長濾器壽命缺點(diǎn)：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應(yīng)用受到限制。2020/11/2632CRRT置換液配方的調(diào)整2020/11/2633計(jì)算濃度時(shí)所需物質(zhì)的分子量成分分子式分子量氯化鈉NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸鈣CH2OH(CHOH)4COO2Ca4

11、30氯化鉀KCl74.5氯化鈣CaCl2111硫酸鎂MgSO4120碳酸氫鈉NaHCO3842020/11/2634計(jì)算的方法：舉例：氯化鈉分子量58.5，即1mol氯化鈉為58.5g，即1000mol=58.5g1gNaCl=1000/58.5=17.09mmol改良的PORT配方中含有3000mlNaCl，濃度為0.9%，即27gNaCl，共461.43mmol碳酸氫鈉的分子量為84，即1mol碳酸氫鈉為84g，即1000mol=84g1gNaHCO3 =1000/84=11.9mol改良的PORT配方中含有250mlNaHCO3，濃度為5%，即12.5g，共148.75mmol改良的PO

12、RT配方共4270ml，即4.27L，Na濃度為（461.43+148.75）/4.27=142.87mmol/l計(jì)算置換液的離子濃度的方法2020/11/2635置換液配方的調(diào)整葡萄糖濃度超濾液每日可丟失葡萄糖4080g1RRT過程中胰島素分泌受抑制, 導(dǎo)致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ), 根據(jù)患者血糖水平及營養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)總量為1000mL將GS(5%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)1020mL，葡萄糖終濃度為6.513mmol/L(每增加1 mL則濃度升高0.65 mmol/L)。1Druml W. Met

13、abolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56.2張志剛.連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008年全國重癥醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文集 2020/11/2636置換液配方的調(diào)整電解質(zhì)濃度Na減小血漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷超濾量對(duì)血鈉濃度影響Ca通常置換液維持1.5mmol/LCaCl2 (10%) 葡萄糖酸鈣(10%) 枸櫞酸置換液應(yīng)不含Ca，濾器后補(bǔ)充2020/11/2637置換液配方的調(diào)整電解質(zhì)濃度K：

14、低鉀血癥發(fā)生率4%24%可適當(dāng)提高K濃度P：CRRT對(duì)磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%65.1%可酌情補(bǔ)磷2020/11/2638置換液配方的調(diào)整pH值和滲透壓pH值： 反映的是溶液中氫離子的濃度酸堿度滲透壓：每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為 280 295 mOsm/L 2020/11/2639置換液配方調(diào)整1 置換液中的碳酸氫鈉用量根據(jù)病人的血?dú)夥治鏊釅A進(jìn)行調(diào)整，改良的PORT配方一般為4000mlA液對(duì)應(yīng)250mlB液，在高容量血濾或者CVVHDF模式時(shí)常常要減少碳酸氫鈉的比例。2020/11/2640根據(jù)置換液中鈉濃度目標(biāo)值，確定A液中注射用水的用量 鈉濃度目標(biāo)值一般為140mmol/L嚴(yán)重高鈉血癥，一般低于血鈉10mmol/L左右，使血鈉下降的最大速度為每小時(shí)0.50.71mmol/L，或每日下降幅度不超過10%低鈉血癥，一般高于血鈉10mmol/L左右史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì)置換液配方調(diào)整22020/11/2641確定氯化鉀的劑量在A液中一般加入KCl(10%)5-10mL,之后根據(jù)監(jiān)測的血鉀水平調(diào)整通常給予24mmol/L,一般不宜超過5.5mmol/L以維持血鉀在3.54.5mmol/L為目標(biāo)通過計(jì)算，加KCl(10