[醫(yī)學]心肺腦復(fù)蘇課件

1、心肺腦復(fù)蘇7/23/20221 心肺腦復(fù)蘇 心肺腦復(fù)蘇(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR)， 是研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所造成的機體組織細胞和器官衰竭的發(fā)生機制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法，目的在于保護腦和心、肺等重要臟器不致達到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。7/23/20222心跳驟停的定義 心跳驟停的定義，而從不同的臨床角度出發(fā)，心跳驟停的定義也不完全相同。 WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停。 美國AHA為冠心病患者心跳驟停所作的定義是：冠心病發(fā)病后1小時內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停

2、。 Cecil 內(nèi)科學第十六版則規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心跳驟停。7/23/20223心跳驟停的常見病因7/23/20224心跳驟停的心電圖分型心室顫動 在臨床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。此時心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動。心電圖上 QRS波群與T波均不能辨別， 代之以連續(xù)的不定形心室顫動波。無脈搏電活動（電機械分離 ）常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)， 心臟已無收縮能力。無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正常或?qū)挾巍?振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。心室停搏（伴或

3、不伴心房靜止） 心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見竇性、房性、結(jié)性沖動不能達到心室，且心室內(nèi)起搏點不能發(fā)出沖動。7/23/20225心跳呼吸突然停止時的表現(xiàn) 意識突然喪失，患者昏迷或四肢抽搐呼吸驟?；蛑饾u減慢繼而停止頸動脈搏動消失面色蒼白或轉(zhuǎn)為紫鉗瞳孔散大心音消失 應(yīng)在最短時間（10s內(nèi)）作出準確判斷！切勿因反復(fù)檢查而延誤搶救時機！可作出診斷7/23/20226概 述 期：基礎(chǔ)生命支持（BLS）:A、氣道控制（Airway control）:主要措施有仰頭抬頜，清除異物及分泌物，氣管插管，環(huán)甲膜切開，氣管切開。B、呼吸支持：（Breathing support）口對口（鼻）人

4、工呼吸、氧氣面罩、人工氣道給氧、呼吸機治的應(yīng)用。C、循環(huán)支持：（Circulation support）胸外心臟按壓、開胸心臟按壓。期：高級生命支持（ALS）D、藥物與液體（drug and fluid) .E、心電監(jiān)測（Electrocardingraphy）.F、除顫（Fibrllation treatment）.期：延續(xù)生命支持(PLS):G、估計可救治性（Gouging）.H、意識的恢復(fù)（Human mentation）I、加強監(jiān)護（Intensive care）7/23/20227呼救，同時使病人去枕后仰臥，解開衣領(lǐng)及褲帶。注意頭肩軀干翻轉(zhuǎn)的一致性。就地搶救7/23/20228開 放

5、 氣 道清除口腔、氣道內(nèi)分泌物或異物，有義齒取下。三步氣道開放法抬首：頭后仰舉頦：抬下頜張口7/23/20229手法開放氣道仰頭抬頦法 仰面抬頸法 雙手托頜法7/23/202210人 工 呼 吸搶救者用手捏住病人鼻孔，雙唇包住病人口部（不留空隙），用力吹氣，觀察胸廓上抬，吹氣畢，松開口鼻。7/23/202211人工正壓通氣-面罩氣囊給氧多采用托頜法包緊口鼻適中的潮氣量通氣頻率810次/分插管前準備7/23/202212胸前捶擊目擊下的心跳驟停不能立即獲得除顫儀用拳頭尺側(cè)從20cm高處快速捶擊胸骨下半部分接著心臟按壓7/23/202213胸 外 心 臟 按 壓按壓部位胸骨中、下1/3交界處相當于

6、雙乳頭連線水平7/23/202214按壓手法 靠近病人頭部的手掌根部置于病人按壓部位，另一手掌壓在該手手背上，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用身體重量，垂直向下用力按壓7/23/202215按壓深度胸骨下陷45cm按壓頻率100次/分7/23/202216胸外按壓應(yīng)與人工呼吸同時進行-30：2兩分鐘換人真是累死了！7/23/202217胸外心臟按壓注意事項 胸外心臟按壓如操作不標準，常會導致并發(fā)癥的發(fā)生。按壓部位不正確。搶救者按壓時肘部彎曲，導致用力不垂直，按壓力量不足，按壓深度達不到4-5公分。沖擊式按壓、猛壓、按壓放松時抬手離開胸骨定位點，導致下次按壓部位錯誤等情況，均可由此引起骨折。7/23/2022

7、18氣管內(nèi)插管第一時間求助麻醉科建立高級氣道后不用再中斷按壓通氣頻率10-12次/分適中的潮氣量氣管內(nèi)給藥有條件機械通氣7/23/202219觀察心肺復(fù)蘇是否有效觀察瞳孔、面色、搭脈搏或聽心音，觀察監(jiān)護儀等7/23/202220電 除 顫 1. 備齊用物至床旁，打開電源。7/23/2022212. 暴露病人胸部，必要 時建立心電監(jiān)護。3. 電極板均勻涂抹導電 膠或除顫體表置鹽水 紗墊。7/23/202222 4. 緊急情況下設(shè)置非同步電流模式 成人單相波首次和后續(xù)電擊能量為360J7/23/202223 5. 充電放置電極板于合適位置胸骨右緣第二肋間、心尖部 大聲囑其他人員 離開病人、病床7/

8、23/202224 6. 雙手同時按下兩個電極板上的放電鍵注意：電極板與皮膚的接觸應(yīng) 緊密。兩電極間距應(yīng)10cm， 電極之間的皮膚必須擦干。電擊時僅能握電極柄， 切不可接觸病人或病床。 除顫后立即心臟按壓！7/23/2022257. 五個周期后再觀察病人循環(huán)體征。如果室顫/室撲/無脈性室速持續(xù)出現(xiàn)，立即重新充電，重復(fù)除顫步驟。 在電擊的間歇期，不可終止人工呼吸與心臟按壓！7/23/2022268. 操作完畢，將能量開關(guān)恢復(fù)至零位。9. 清潔皮膚，安置病人。10. 做好記錄。7/23/202227早期除顫的理由心跳驟停的最常見類型為室顫；治療室顫的最有效手段是電除顫；除顫的時機轉(zhuǎn)瞬即逝；室顫不予

9、處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn) 為心室停搏或電機械分離。7/23/202228除顫時間與成功率7/23/202229Time is life時間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！7/23/202230除顫、電復(fù)律的本質(zhì) 成功除顫后一般心臟停搏的時間應(yīng)為5秒同步電復(fù)律7/23/202231 復(fù)蘇藥物心三聯(lián)新三聯(lián)現(xiàn)在用藥 心內(nèi)注射 靜脈給藥 氣管樹給藥7/23/202232腎上腺素 最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有及受體的興奮作用。其受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進自主心搏的恢復(fù)。 并可使心室細顫變粗，易于除顫。7/

10、23/202233腎上腺素能受體 受體 組織 反應(yīng) 1 心臟、平滑?。ㄎ改c道） 收縮力 2 血管平滑肌 收縮力 1 心臟 收縮力 2 平滑肌（血管、支氣管） 舒 張7/23/202234腎上腺素 受體作用外周血管阻力心、腦血流復(fù)蘇成功率7/23/202235腎上腺素 受 體作用 心肌耗氧量 室性心律失常心功能不全復(fù)蘇成功率7/23/202236腎上腺素標準劑量 成人1mg/次靜注或2-2.5mg/次氣管內(nèi)滴入 間隔3-5分鐘可重復(fù)給藥大劑量可能有效7/23/202237血管加壓素 腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動過速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫，所以在 CPR期間，主要作用為外周血管

11、收縮的藥物已被用于替代腎上腺素。一個有希望的藥物是血管加壓素，它是一種儲存于垂體后葉的激素，血管加壓素是一種強力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和 / 或增強血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。 7/23/202238血管加壓素 受體 組織 反應(yīng) V1a 心、血管平滑肌 加壓作用 V1b 腎上腺-垂體 加壓作用 V2 腎、腎小管細胞 抗利尿作用7/23/202239血管加壓素 大劑量應(yīng)用時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒有腎上腺素能

12、樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥。7/23/202240胺碘酮 既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。7/23/202241胺碘酮使用劑量：心肺復(fù)蘇時主要用于VF或無脈性VT，初始劑量為300mg溶于2030ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對血流動力學不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者，可考慮適當增加劑量。 如首次用藥300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時，再減量至0.5mg

13、/min，每日最大劑量不超過2 g。 胺碘酮用于心肺復(fù)蘇經(jīng)驗尚少，需要進一步觀察其療效。主要不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩，應(yīng)嚴密觀察，必要時減慢給藥速度。7/23/202242阿托品主要用于竇緩心室停搏與電機械分離時： 腎上腺素1mg,每35分鐘重復(fù)一次 + 阿托品1mg,每35分鐘重復(fù)一次7/23/202243碳酸氫鈉 適應(yīng)癥：有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH 值仍低于 7.2；心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；伴有嚴重的高鉀血癥；三環(huán)類抗抑郁藥或苯巴比妥中毒。首劑5%溶液50-100ml，根據(jù)血氣調(diào)整劑量7/23/202244鎂劑 適應(yīng)癥：對電擊無效的頑固性室顫；室速伴低鎂血癥；尖端扭轉(zhuǎn)性

14、室速；洋地黃中毒7/23/202245 腦復(fù)蘇 Advanced Cerebral Resuscitation在心肺復(fù)蘇的病人中， 約50%死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，20-50%生存者有不同程度的腦損傷。基于此，腦復(fù)蘇的研究越來越受到重視。7/23/202246 腦組織10,000,000,000 神經(jīng)元, 相互之間依靠突觸相連約 500,000,000,000,000 突觸腦組織占體重的 2% ，但是血、氧的需求量非常大：15% 心輸出量20% 氧耗量儲存能力低下7/23/202247腦血流正常情況下腦組織的血流情況為： 50ml/100g腦組織/分 如體重70kg,則腦血流情況為： 2% x

15、70 = 1.4 kg = 1400g = 700mL/min7/23/202248腦血流心跳驟停后，細胞損傷的進程如何，主要取決于最低氧供的供給程度。腦循環(huán)中斷： 10秒- 腦氧儲備耗盡 20-30秒- 腦電活動消失 4分鐘-腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止 5分鐘-腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止 4-6分鐘-腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變 6小時-腦組織均勻性溶解7/23/202249各組織對無氧缺血的耐受能力大腦-4-6分鐘小腦-10-15分鐘延髓-20-25分鐘交感神經(jīng)節(jié)-45-60分鐘心肌和腎小管細胞-30分鐘肝細胞-1-2小時肺組織-大于2小時7/23/202250What do we know?神經(jīng)元耐受缺血缺氧的平均時間為15分心肌較腦組織耐受缺血缺氧的時間更長低血流量（正常血流量的10%15%）對腦組織有害，但比完全沒有血流要好心跳停止前低體溫對復(fù)蘇有益血糖異常有害7/23/202251腦復(fù)蘇措施選擇心跳驟停后必須盡快進行標準心肺復(fù)蘇，保證腦組織代謝所需最低血供，復(fù)蘇成功后要采取有效措施，使顱外器官功能保持相對穩(wěn)定，此乃腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)措施。低溫、激素、脫水、高壓氧等。7/23/202252復(fù)蘇有效指標自主心跳恢復(fù)可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性心律，房性或交界性心律，即使為心房撲動或顫動亦是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對光反應(yīng)恢