基于結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄的信息化提取方案

1、基于結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄的信息化提取方案新醫(yī)療，新智慧智慧醫(yī)療2003年1998年醫(yī)院護(hù)理信息化歷程2004年2014年2016年2017年2018年全國地方性三甲醫(yī)院首家引進(jìn)軍衛(wèi)1號(hào)電子護(hù)士工作站（醫(yī)生手開醫(yī)囑、護(hù)士錄入）醫(yī)生電腦開醫(yī)囑，護(hù)士處理轉(zhuǎn)抄護(hù)理管理系統(tǒng)（排班、護(hù)理評(píng)估、記錄、質(zhì)量考核、檔案、交班報(bào)告）移動(dòng)護(hù)理（PDA+移動(dòng)電腦），醫(yī)囑閉環(huán)管理新護(hù)理管理系統(tǒng)上線優(yōu)化移動(dòng)護(hù)理和護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理教育培訓(xùn)上線敏感指標(biāo)自動(dòng)提取，數(shù)據(jù)提取應(yīng)用培訓(xùn)教育閉環(huán)管理現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)-線上考核一鍵導(dǎo)入系統(tǒng)錄入成績(jī)現(xiàn)場(chǎng)課程錄制同步上傳線上理論培訓(xùn)線上操作培訓(xùn)11培訓(xùn)費(fèi)用一鍵提取護(hù)士服鞋帽精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)護(hù)士輪轉(zhuǎn)精準(zhǔn)提取一鍵查詢證

2、書去向延續(xù)注冊(cè)信息提醒?？谱o(hù)士信息提取培訓(xùn)經(jīng)歷一鍵提取護(hù)士績(jī)效考核系統(tǒng)包干病人數(shù)提取PDA掃描量提取時(shí)間段系數(shù)設(shè)置護(hù)理等級(jí)系數(shù)設(shè)置能級(jí)系數(shù)設(shè)置班次系數(shù)設(shè)置人力績(jī)效質(zhì)量培訓(xùn)三級(jí)質(zhì)控閉環(huán)管理輸血流程閉環(huán)管理信息化助力護(hù)理管理輔助決策海量題庫自由選擇護(hù)理敏感指標(biāo)自動(dòng)提取護(hù)理記錄結(jié)構(gòu)化導(dǎo)管日提取PDA掃描率提取追蹤會(huì)陰側(cè)切率結(jié)構(gòu)化提取接待14個(gè)省2個(gè)直轄市122家醫(yī)院安徽河南云南浙江福建江蘇湖北湖南山東重慶廣東吉林 遼寧北京陜西山西接待參觀省外北京仁和醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院浙江溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 陜西省第四人民醫(yī)院吉林大學(xué)第二醫(yī)院安徽省兒童醫(yī)院 福建邵武市立醫(yī)院河南省南陽市第一人民醫(yī)院

3、 湖北孝感市中心醫(yī)院馬鞍山市中心醫(yī)院中山市中醫(yī)院深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院莆田市第一人民醫(yī)院湖南省郴州市第一人民醫(yī)院南京市中醫(yī)院 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院 淮安市第一人民醫(yī)院 徐州市腫瘤醫(yī)院泰州市中醫(yī)院靖江市人民醫(yī)院南通市第一人民醫(yī)院省內(nèi)1000 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)同期某導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管例次數(shù)=非計(jì)劃性拔管發(fā)生率過程指標(biāo)住院患者約束率結(jié)果指標(biāo)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率院內(nèi)跌倒發(fā)生率插管患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率結(jié)構(gòu)指標(biāo)床護(hù)比護(hù)患比每住院患者24小時(shí)平均護(hù)理時(shí)數(shù)不同級(jí)別護(hù)士配置護(hù)士自愿離職率護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)插

4、管患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率如何統(tǒng)計(jì)護(hù)士每日手工統(tǒng)計(jì)01護(hù)士長(zhǎng)每月底匯總上報(bào)每月護(hù)理部統(tǒng)計(jì)以A醫(yī)院為例手工統(tǒng)計(jì)0203以B醫(yī)院為例半自動(dòng)統(tǒng)計(jì)護(hù)士每班錄入導(dǎo)管日統(tǒng)計(jì)模塊，再由系統(tǒng)自動(dòng)匯總以C醫(yī)院為例半自動(dòng)統(tǒng)計(jì)護(hù)士每日錄入導(dǎo)管日統(tǒng)計(jì)模塊，再由系統(tǒng)自動(dòng)匯總護(hù)士根據(jù)導(dǎo)管的類型填報(bào)高、中、低危導(dǎo)管評(píng)估表每班評(píng)估導(dǎo)管狀態(tài)，系統(tǒng)自動(dòng)匯總以D醫(yī)院為例使用導(dǎo)管評(píng)估表導(dǎo)管評(píng)估表不屬于歸檔病歷導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)020103增加一線護(hù)士工作量額外表單重復(fù)錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性難以保證04流程繁瑣耗時(shí)耗力弊端以E醫(yī)院為例醫(yī)囑自動(dòng)抓取計(jì)算方法方法一根導(dǎo)管留置日數(shù)=該導(dǎo)管的拔除日期-置入日期依次累計(jì)本季度所有該導(dǎo)管的住院患者該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)

5、導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)胃腸管（經(jīng)口鼻）留置總?cè)諗?shù)中心導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)氣管導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)數(shù)據(jù)來源電子醫(yī)囑提取原則：關(guān)鍵字提取以E醫(yī)院為例醫(yī)囑自動(dòng)抓取醫(yī)囑多樣性：以胃腸管（經(jīng)口鼻）為例，提取醫(yī)囑關(guān)鍵字指醫(yī)師在醫(yī)療過程中對(duì)患者或治療過程的囑咐 囑托醫(yī)囑是一種自主文字根據(jù)留置胃管治療目的不同： 胃腸減壓、鼻飼、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)根據(jù)留置胃管的種類不同：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺醫(yī)囑 名稱遺漏多取囑托醫(yī)囑遺漏難點(diǎn)體會(huì)：困難重重醫(yī)囑抓取導(dǎo)管日規(guī)則：開醫(yī)囑停醫(yī)囑醫(yī)囑名稱多種多樣，關(guān)鍵詞抓取可能有遺漏/多取因手術(shù)、會(huì)診等各種原因，醫(yī)囑開停時(shí)間不及時(shí)依賴醫(yī)囑抓取，每季度提取一次數(shù)據(jù)，不能隨時(shí)把控過程跨部門耗時(shí)長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)部（規(guī)范臨床醫(yī)生

6、醫(yī)囑）、信息部（整合多系統(tǒng)）攻破難點(diǎn)結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄導(dǎo)管日信息化提取全面收集各種管路結(jié) 構(gòu) 化 護(hù) 理 記 錄 導(dǎo) 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱尿管、胃管、腦室引流管、硬膜外引流管、 硬膜下引流管、鼻腸管、氣管插管、氣切管、 心包縱膈引流管、胸管、T管、腹腔引流管、 腹腔沖洗管、腹膜外引流管、腰椎引流管、 腰大池引流管、腎造瘺管、膀胱造瘺管、恥 骨后引流管、傷口引流管、肛管、PICC、 PORT、頸靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管、胸骨旁引流管、腋窩引流管、其他等結(jié) 構(gòu) 化 護(hù) 理 記 錄 導(dǎo) 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄中排序最常用的管路放在前面從頭到

7、腳順序 方便護(hù)士日常工作結(jié) 構(gòu) 化 護(hù) 理 記 錄 導(dǎo) 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范1.首次記錄管路只能點(diǎn)選“置管”或“帶入”，不能點(diǎn)選“暢”。2.轉(zhuǎn)科病人帶入的管路記錄方式為點(diǎn)選“暢”，不能點(diǎn)選“帶入”。3.手術(shù)回室的病人帶回的管路一律點(diǎn)選“帶入”。但術(shù)前就有的管 路，術(shù)中未發(fā)生變化原樣帶回的點(diǎn)選“暢”（如術(shù)前即有的尿管、CVC等）；如在術(shù)中發(fā)生變化新增的管路點(diǎn)選“帶入”。4.所有管路名稱必須點(diǎn)選，不允許自行編輯。如選項(xiàng)中無待記錄的 管路名稱，可以點(diǎn)選“其他”進(jìn)行編輯，但全科對(duì)同一種管路的記錄要保持一致，方便系統(tǒng)抓取。5.如一個(gè)病人

8、帶有多根同一種管路應(yīng)分別記錄，管路名稱記錄為“定語+管路名稱”（例如“左腹腔引流管”、“上胸管”等）。6.拔管點(diǎn)選“拔管”。7.帶管出院的點(diǎn)選“帶管出院”。管路記錄規(guī)范結(jié) 構(gòu) 化 護(hù) 理 記 錄 導(dǎo) 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范培訓(xùn)護(hù)士記錄規(guī)范結(jié) 構(gòu) 化 護(hù) 理 記 錄 導(dǎo) 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范培訓(xùn)護(hù)士記錄規(guī)范護(hù)士日常規(guī)范書寫結(jié) 構(gòu) 化 護(hù) 理 記 錄 導(dǎo) 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范培訓(xùn)護(hù)士記錄規(guī)范護(hù)士日常

9、規(guī)范書寫護(hù)士長(zhǎng)科內(nèi)管路規(guī)范化記錄督查實(shí)時(shí)獲取病區(qū)管道明細(xì)結(jié) 構(gòu) 化 護(hù) 理 記 錄 導(dǎo) 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范培訓(xùn)護(hù)士記錄規(guī)范護(hù)士日常規(guī)范書寫護(hù)士長(zhǎng)科內(nèi)管路規(guī)范化記錄督查每日00:00系統(tǒng)自動(dòng)抓取未拔管導(dǎo)管日護(hù)士長(zhǎng)從記錄管路情況為“置管、帶入”開始至記錄管路情況為“拔管、帶管出院”截止系統(tǒng)每日00:00計(jì)算該管路的留置日數(shù)為1天結(jié) 構(gòu) 化 護(hù) 理 記 錄 導(dǎo) 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范培訓(xùn)護(hù)士記錄規(guī)范護(hù)士日常規(guī)范書寫護(hù)士長(zhǎng)科內(nèi)管路規(guī)范化記錄督查每日00:00系統(tǒng)自動(dòng)抓取未拔管導(dǎo)管日每月系統(tǒng)分別匯總各管路導(dǎo)管日科護(hù)士長(zhǎng)科護(hù)士長(zhǎng)可查看轄區(qū)內(nèi)各科室數(shù)據(jù)結(jié) 構(gòu) 化 護(hù) 理 記 錄 導(dǎo) 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范培訓(xùn)護(hù)士記