原發(fā)性高血壓診療講稿

1、原發(fā)性高血壓診療講稿一、定義高血壓：體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的綜合征原發(fā)性高血壓：95，病因不明繼發(fā)性高血壓：5%，有明確而獨(dú)立的病因 血壓水平： 收縮壓140mmHg 舒張壓90mmHg原發(fā)性性高血壓： 在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱原發(fā)性性高血壓（primary hypertension， PH；或 essential hypertension，EH），占高血壓患者中的95以上。繼發(fā)性高血壓： 在不足5患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）。 二、流行病學(xué)歐美工業(yè)化國家美國白人發(fā)展中國家亞

2、非美國黑人北方南方東部西部城市農(nóng)村 NCCD 我國高血壓患病率持續(xù)增長 我國高血壓的三率更低我國多次、多地區(qū)、大樣本人群普查發(fā)現(xiàn)：高血壓病患病率：老年人青年人 腦力勞動(dòng)者體力勞動(dòng)者 城市農(nóng)村 北方南方 工業(yè)發(fā)達(dá)城市較不發(fā)達(dá)城市 藏族漢族 有高血壓家族史者無高血壓家族史者 肥胖者正常體重者 高鹽飲食低鹽飲食高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加 心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓的危害觸目驚心!腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg-腦卒中增加50%舒張壓每升高 5mmHg-腦卒中增加46%冠心病的危險(xiǎn)因素收縮壓在120

3、-139mmHg比 130mmhg和/或SBP200mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。 表現(xiàn)為高血壓腦病或高血壓危象等多種形式。也可發(fā)生在腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、急性左心衰、心絞痛、主動(dòng)脈夾層和急、慢性腎衰等疾病過程中。(一)高血壓危象臨床征象 指高血壓患者短期內(nèi)，血壓明顯升高，SBP可 260 mmHg），DBP120mmHg 并出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等交感神經(jīng)亢進(jìn)表現(xiàn)。(二)高血壓腦病 是指血壓突然或短期內(nèi)明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙征象。 臨床征象有嚴(yán)重頭痛、嘔吐和神志改變較輕者僅有

4、煩躁、意識(shí)模糊嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲病樣發(fā)作、昏迷 老年人高血壓SBP=140mmHg, DBP90mmHg 脈壓差增大靶器官損害常見體位性低血壓診斷: 用規(guī)范方法下水銀柱血壓計(jì)測(cè)量血壓達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除繼發(fā)性高血壓。六、高血壓的診斷與鑒別診斷 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)正常人血壓動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷夜間最低610am及48pm各有一峰6AM10PM；每1520min一次(135/85mmHg)10PM6AM；每30min一次（125/75mmHg) 內(nèi)分泌疾病 庫欣綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺懷變態(tài)綜合征 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 垂體前葉功能亢進(jìn) 女性長期口服避孕藥 經(jīng)

5、期綜合征 腎臟疾病 腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎 妊娠高血壓綜合征 先天性腎臟病變 繼發(fā)性腎臟病變繼發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)疾病七、高血壓分級(jí)和危險(xiǎn)度分層 1. 血壓水平的定義和分類 ( WHO/ISH, 1999 ) 分類收縮壓 ( mmHg )舒張壓 ( mmHg )理想血壓12080正常血壓13085正常高高血壓 ( 輕度 ) 1401599099亞組: 臨界高血高血壓 ( 中度 ) 1601791001093級(jí)高血壓 ( 重度 )180110單純收縮期高血壓14090亞組: 臨界收縮期高血壓14014990注：當(dāng)病人的收縮壓和舒張壓分屬不同分類時(shí)

6、，應(yīng)當(dāng)用較高的分類。 高血壓分級(jí)理想血壓120/80I級(jí) 140159/9099II級(jí) 160179/100109III級(jí) 180/110正常高值130139/8589單純收縮期高血壓用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素： 收縮壓和舒張壓水平（1-3級(jí)) 男性55歲 女性65歲 吸煙 TC5.72mmol/L(220mg/dl) 糖尿病 心血管病家族史2. 危險(xiǎn)度分層 靶器官損害：左心室肥厚(心電圖、超聲心動(dòng)圖或線) 蛋白尿和/或血肌酐水平輕度升高(1.2-2.0mg/dl) 超聲或線證實(shí)有動(dòng)脈硬化斑塊(頸、髂、股或主動(dòng)脈) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或局灶性狹窄 腦血管?。ㄈ毖阅X卒中、腦出血、TIA ）心臟病 （

7、心肌梗塞、心絞痛、冠脈重建術(shù)、充血性心衰） 腎臟病 （糖尿病腎病、腎衰(血肌酐2.0mg/dl) ）血管病 （夾層動(dòng)脈瘤、體動(dòng)脈瘤） 重度高血壓性視網(wǎng)膜?。ǔ鲅驖B出、視乳頭水腫） 合并的臨床狀況：HDL-C降低LDL-C升高糖尿病微蛋白尿糖耐量受損肥胖靜居生活方式 纖維的蛋原升高高危社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體高危種族群體高危地域使預(yù)后惡化的其它危險(xiǎn)因素 ：高血壓危險(xiǎn)度分層低危中危高危極高危10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率15%15%20%20%30%30% 高血壓級(jí)別 危險(xiǎn)度分層臨床情況 高血壓1級(jí)140150/ 9099 高血壓2級(jí)160179/ 100109 高血壓3級(jí)180/110 無其它危險(xiǎn)因素

8、 低危 中危 極高危 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 極高危 靶器官損害及并存的臨床疾?。ㄌ悄虿。?極高危 極高危 極高危 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層八、原發(fā)性高血壓的治療血壓下降非藥物治療 藥物治療根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物利尿劑， ACEI，ARB，受體 阻滯劑，CCB有強(qiáng)適應(yīng)證血壓沒有達(dá)標(biāo) (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須130/80 mmHg）初始藥物治療生活方式改變2期高血壓（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多數(shù)患者需兩種藥物合用,常用利尿劑+ACEI，或ARB，或受體阻滯劑，或CCB1期高血壓（SBP140-159或DB

9、P90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑,可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，受體阻滯劑，CCB，或聯(lián)合應(yīng)用沒有強(qiáng)適應(yīng)證血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或繼續(xù)加用降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)，考慮請(qǐng)高血壓專家會(huì)診JNC7高血壓治療流程圖 高血壓非藥物治療運(yùn)動(dòng) 合理膳食精神舒暢禁煙限酒（1）藥物治療原則現(xiàn)代藥物治療的原則是：“最低劑量，合理聯(lián)合，換藥，長效” 最低劑量：開始以最小的有效劑量。如果小劑量的反應(yīng)較好，又未能達(dá)到足夠的血壓控制且沒有副反應(yīng)時(shí)，可增加藥物的劑量。 合理聯(lián)合：使用適宜的藥物聯(lián)合，以達(dá)到最大的降壓效果，同時(shí)減少副反應(yīng)。 藥物治療 換藥：如果第一種使用的藥物降壓效果不明顯，且有副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)改用第二類藥

10、物，而不是增加藥物的劑量和加用第二類藥物。 長效：采用長作用藥物，一日一劑，提供24小時(shí)持續(xù)效果?？筛纳浦委熞缽男?，平穩(wěn)降低血壓，減少靶器官損害。 將血壓降至理想水平: 高血壓患者：140/90 mmHg, 糖尿病患者：130/85 mmHg 腎功能受損蛋白尿1 g/d 者： 1 g/d 者： 80次/分) 的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。 -受體阻滯劑特別適用于對(duì)高血壓病人卒中和冠心病(包括心性猝死)的一級(jí)預(yù)防；心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防；降低心律不齊的發(fā)生率；高動(dòng)力性高血壓；伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動(dòng)過速者。受體阻斷藥降壓特點(diǎn)：1.作用溫和、緩慢、持久，中等強(qiáng)度2.不易產(chǎn)生耐受3.降壓時(shí)

11、伴心率，CO臨床應(yīng)用：適用于各型高血壓；尤適于腎素活性高、CO高受體阻斷藥+利尿藥+擴(kuò)血管藥：可有效治療中度或頑固性高血壓常用藥物： 阿替洛爾：12.5-50mg 每日12次 美托洛爾：2550mg 每日12次 比索洛爾：10mg 每日1次 普萘洛爾：1030mg 每日12次注意事項(xiàng)： 常見副作用有疲乏和肢冷感，可出現(xiàn)激動(dòng)不安、胃腸功能不良等，還可能影響糖代謝、脂代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥。 伴心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用，胰島素依賴性糖尿病患者慎用。 -受體阻滯劑不宜與維拉帕米類及硫苯卓類鈣通道阻滯劑合用。 對(duì)于長期使用-受體阻滯劑的患者，應(yīng)避免驟然停藥，以免血壓反跳發(fā)

12、生“停藥綜合征”。受體阻斷藥哌唑嗪（Prazosin）、特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（doxazosin)機(jī)制：選擇性阻斷交感神經(jīng)突觸后膜1受體1.降壓作用：特點(diǎn)：起效快，中等偏強(qiáng)； 擴(kuò)張阻力血管和容量血管； 降壓時(shí)不減少腎血流量及腎小球?yàn)V過率； 降壓時(shí)反射性興奮交感，不影響心率及腎素分泌。2.長期應(yīng)用TC、TG、LDL，HDL-膽固醇3.用于各型高血壓，重度高血壓合用利尿藥、受體阻斷藥受體阻斷藥不良反應(yīng): 首劑現(xiàn)象：嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。哌唑嗪首劑，臨睡前服可避免。長期用藥可致水鈉潴留，加服利尿藥和受體阻斷藥拉貝洛爾（labetalol）：阻斷 和1受體 阻斷1和，外周阻

13、力BP；對(duì)無效 起效快，作用溫和，適于各型高血壓及高血壓 危象；較易引起體位性低血壓三、鈣通道阻滯藥硝苯地平（心痛定）nifedipine【降壓特點(diǎn)】1.口服吸收好，起效快、強(qiáng)；2.松弛A平滑肌，對(duì)V影響??；3.對(duì)高血壓者降壓顯著，對(duì)正常人無作用；4.久用反射性心率 ，CO（合用受體阻斷劑），血漿腎素活性。5.作用短暫，可致血壓劇烈波動(dòng) 鈣通道阻滯劑(CCB) 鈣通道阻滯劑主要是通過Ca2+內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)Ca2+移動(dòng)的阻滯而影響心肌和平滑肌細(xì)胞收縮，使心肌收縮性降低，外周血管擴(kuò)張，阻力降低，血壓下降。鈣通道阻滯劑對(duì)糖代謝和脂代謝無不良影響,可用于各種程度高血壓，尤其老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛

14、時(shí)。常用藥物： 硝苯地平：每日1560mg，分3次服用 維拉帕米：120360mg分3次服用 地爾硫卓：90180mg分3次服用 非洛地平：5mg，日服1次 氨氯地平：510mg，日服1次 硝苯地平控釋片：30mg，日服1次 維拉帕米緩釋片：120240mg，日服1次，或120mg，日服2次。 特別推薦注意事項(xiàng)： 由于鈣通道阻滯劑有負(fù)性肌力作用, 心功能不全尤其是收縮功能不全者應(yīng)慎用或不用。 硝苯地平類可反射性心率增快，不宜用于心動(dòng)過速者。 維拉帕米類及硫苯卓類使心率減慢故不宜用于心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者，也不宜與受體阻滯劑聯(lián)用，以免導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過緩和心肌收縮力降低。四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

15、（ACEI）作用機(jī)制：作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)：作用于激肽酶-激肽系統(tǒng)： 抗氧化和抗自由基損傷作用：失活肽BPAT1受體ACEAng原AngAng 腎素血管收縮ACEIAT1受體拮抗藥緩激肽血管擴(kuò)張PGI2 ACE RAS 激肽系統(tǒng)影響血管緊張素形成和作用藥降壓機(jī)制示意圖BP心室/主A肥厚醛固酮腎素抑制藥ACEI降壓機(jī)制抑制血漿與組織ACE，減少Ang生成，舒張A/V，外周阻力；緩激肽降解，促進(jìn)NO和PGI2生成擴(kuò)血管減弱Ang對(duì)交感神經(jīng)末梢突觸前膜AT受體作用，NA釋放； 中樞RAS，中樞交感活性外周交感活性。血管組織Ang，防止血管增生、重建，改善順應(yīng)性腎臟組織Ang，其抗利尿作用及醛固

16、酮分泌 水鈉潴留。ACEI適應(yīng)癥： 各型高血壓，尤其是伴CHF、缺血性心臟病和糖尿病腎病的高血壓； 降壓特點(diǎn)：（1）降壓時(shí)不伴有心率，不影響CO；（2）可防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重建；（3）長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝障礙（4）增加腎血流量，保護(hù)腎臟。 不良反應(yīng)低血壓（2%）：應(yīng)從小量開始；刺激性干咳（520%），因肺血管激肽、PGs所致；高血K+、血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損；影響胎兒發(fā)育；久用血Zn2+、味覺、嗅覺缺損、脫發(fā)，應(yīng)補(bǔ)Zn2+。ACEI常用藥物： 卡托普利（captopril）：25mg，日服2次或3次 依那普利（enalapirl）：10mg，日服2次 培哚普利（perin

17、dopril）：48mg，日服1次 苯那普利（benazepril）：10mg，日服1次 福辛普利（monopril）：10mg，日服1次 西拉普利（cilazapril）：，日服1次等。 選擇性阻斷AT1受體阻滯Ang介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放、促心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng)降壓特點(diǎn)：1）口服起效快，首過消除明顯，作用維持久：24h平穩(wěn)降壓，36周后達(dá)最大效應(yīng)2）不良反應(yīng)較ACEI少： . 較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫； . 仍可致低血壓及高血鉀。禁用于妊娠五、血管緊張素受體阻斷藥其他抗高血壓藥一、交感神經(jīng)抑制藥 （一 ）中樞性抗高血壓藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)元：2受體，興奮 外周交感神經(jīng)活性

18、興奮性神經(jīng)元：受體，興奮 外周交感神經(jīng)活性代表藥：可樂定、甲基多巴、利美尼定、莫索尼定等（一 ）中樞性抗高血壓藥 可樂定 clonidine 【藥理作用】中等偏強(qiáng) 抑制交感活性心收縮力，CO，腎血流量和腎小球?yàn)V過率不變； 胃酸分泌和胃腸蠕動(dòng)； 對(duì)CNS有鎮(zhèn)靜作用。 降壓機(jī)制：選擇性激動(dòng)延腦孤束核及側(cè)網(wǎng)狀核交感神經(jīng)突觸后膜2受體外周交感活性BP；激動(dòng)延腦側(cè)網(wǎng)狀核的咪唑啉I1受體外周交感活性BP；激動(dòng)外周交感N突觸前膜2受體及其相鄰的咪唑啉受體負(fù)反饋NA釋放BP大劑量激活外周血管平滑肌上的2受體，收縮血管可樂定 clonidine可樂定 clonidine臨床應(yīng)用適于中度高血壓，尤腎性高血壓或高血

19、壓兼潰瘍病者不良反應(yīng)嗜睡、口干（50%);久用引起水鈉潴留；（與利尿藥合用）惡心、眩暈、腮腺痛、陽痿；突然停藥交感功能亢進(jìn)癥狀。甲基多巴 methyldopa【作用與機(jī)制】降壓作用與可樂定似，中等偏強(qiáng)。降壓時(shí)伴心率，CO；外周血管阻力，尤以腎血管阻力明顯，不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過率，尤適用于腎性/腎功能不良高血壓患者。甲基多巴在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為-甲基去甲腎上腺素后激動(dòng)中樞突觸后膜2受體而降壓（二） 神經(jīng)節(jié)阻斷藥選擇性與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞N1膽堿受體結(jié)合，妨礙ACh與受體結(jié)合，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞。阻斷交感神經(jīng)節(jié)A、V舒張外周阻力BP阻斷副交感神經(jīng)節(jié)心率、視力模糊、口干、便秘、尿潴留等僅用于高血壓危

20、象、主A夾層動(dòng)脈瘤、外科手術(shù)控制血壓樟磺咪芬（trimetaphan,米噻芬)、美卡拉明（mecamylamine)、潘必定(pempidine)、潘托安（pentolonium)等（三）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平：抑制NE合成、再攝取；促其排出囊泡 降壓作用緩慢、溫和、持久不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用胍乙啶：抑制NE遞質(zhì)釋放，耗竭囊泡內(nèi)遞質(zhì) 作用迅速、強(qiáng)大、持久 易引起腎腦血流減少及水鈉潴留 主要用于重癥高血壓 （四）擴(kuò)張血管藥共同特點(diǎn)：機(jī)制：直接作用于小A松弛血管外周阻力BP缺點(diǎn)：激活交感心率、CO 心肌耗氧量誘發(fā)心絞痛 腎素活性血管緊張素、醛固酮水鈉潴留、BP合用利尿藥及受體阻斷藥糾正肼屈嗪（Hydralazine,肼苯噠嗪）特點(diǎn)：口服有效