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文檔簡介
1、電子病歷應用水平三級實證與現(xiàn)場考察具體內容(10角色39評價項目88功能小項)一、三級應用水平的局部要求及整體要求1.1、局部要求醫(yī)療業(yè)務部門間可通過網(wǎng)絡傳送數(shù)據(jù),并采用任何方式(如界面集成、調用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等)獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部 門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共審。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎字典內容進行核對檢查功能。1.2、整體要求(1)實現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。(2)有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。二、三級基本項目(14個評價項目30個功能小項)序號項目代碼工作角色考察項目主要評價內容數(shù)據(jù)質量評價內容101.01. 3病房醫(yī)囑處理(1)醫(yī)囑
2、通過網(wǎng)絡同時供護七、藥劑等業(yè)務使用(2)能夠獲得藥劑科的藥品可供情況(3)具有全院統(tǒng)一的醫(yī)崛項目字典(4)醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑雖,或檢查檢驗 項目中至少1類依據(jù)字典規(guī)則進行的核査與提示數(shù)據(jù)質雖評價內容:醫(yī)囑記錄中關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性201.02.3病房醫(yī)生病房檢驗申請(1)檢驗申請能以電子化方式傳送給檢驗科室(2)檢驗標木種類信息在申請中同時記錄數(shù)據(jù)質量評價內容:病房檢驗中請關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性301.03.3病房檢驗報告能通過界而集成等方式査佃檢驗科室的檢驗報告數(shù)據(jù)質址評價內容:檢驗報告關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性401.01.3病房檢査申請(1)檢査申請能以電子化方式傳送給醫(yī)技
3、科室(2)申請時能夠提示所需準備匸作等內容數(shù)據(jù)質雖評價內容:病房檢査申請關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性501.05.3柄房檢査報告能通過調用檢査科室系統(tǒng)或界面集成方式査閱醫(yī)技科 室的檢查報告和圖像數(shù)據(jù)質雖評價內容:病房檢査報告關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性602.01.3病房護七病人管理與 評估(1)從住院登記處接收病人基本信息,輸入入院評估 記錄2)床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享(3)轉科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理數(shù)據(jù)質雖評價內容:護埋評估記錄、病人流轉管理相關關鍵數(shù) 據(jù)項與字典的一致性702. 02. 3醫(yī)囑執(zhí)行(1)每次的用藥醫(yī)崛數(shù)據(jù)能與藥劑科共卑用于藥品準 備2)護士執(zhí)行醫(yī)呱有記錄數(shù)據(jù)質
4、址評價內容:醫(yī)囑執(zhí)行記錄中關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致 性803.01.3門診醫(yī)生處方書寫(1)能獲取掛號或分診的病人信息 2)下達的處方供藥劑科、收費使用數(shù)據(jù)質雖評價內容:處方書寫關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性。903. 02. 3門診檢驗申請(1)檢驗申請能傳送給醫(yī)技科室(2)下達申請時有多科室公用的項目字典支持數(shù)據(jù)質址評價內容:門診檢驗申請關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性1003. 03. 3門診檢驗報告能査閱醫(yī)技科室的檢驗報告,査閱匸具可以是集成檢 驗系統(tǒng)界面、直接利用檢驗系統(tǒng)數(shù)據(jù)質址評價內容:門診醫(yī)師看到的檢驗報告關鍵數(shù)據(jù)項與字 典的一致性1101.01.3檢査科室申請與預約(1)檢査項目淸單可供門診.
5、病房等臨床科室共孚2)可獲取門診、病房的申請數(shù)據(jù)質量評價內容:檢査科室接收的申請記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字 典的一致性序號項目代碼工作角色考察項目主要評價內容數(shù)據(jù)質量評價內容1205. 03. 3檢驗處理報告生成(1)檢驗報告供其他部門共享(2)檢驗報告中有的參考范困提示(3)檢驗報告能夠與臨床檢驗申請自動對應數(shù)據(jù)質址評價內容:檢驗報告記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性1307. 03. 3醫(yī)療保障門診藥品調劑(1)可共享門診醫(yī)師處方數(shù)據(jù)(2)有核査處方劑址.給藥方式與字典是否一致并提 示的功能數(shù)據(jù)質里:評價內容:門診藥品調劑記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一 致性1407. 01. 3病房藥品配置(1)可接收病房醫(yī)
6、囑、處方(2)可為臨床提供統(tǒng)一的藥品字典.藥劑科的可供藥3)具有用藥檢査功能數(shù)據(jù)質量評價內容:病房藥品配宜記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一 致性序號項目代號角色考察項目功能要求數(shù)據(jù)質評價內容101. 06. 3病房醫(yī)生病房病歷 記錄用訃算機書寫的病歷記錄能被其他科室共孚數(shù)據(jù)質雖評價內容:病房病歷記錄關惟數(shù)據(jù)項與字典的一致性202. 03. 3病房護士護理記錄(1)操作中能夠通過界面融合或調用其他系統(tǒng)方式査 看其檢查、檢驗.治療等數(shù)據(jù),木科室采集的體征記 錄可供其他部門共享(2)有危重病人護理觀察記錄、護理操作情況等記錄(3)護理記錄信息可供醫(yī)師査看數(shù)據(jù)質雖:評價內容:病人護理記錄中關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一
7、致性303. 04. 3門診醫(yī)生門診檢査申請(1)下達申請時能夠涮用木科室產生的病情摘要(2)檢査申請能傳送給醫(yī)技科室數(shù)據(jù)質雖:評價內容:門診檢査申請關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性403. 05. 3門診檢査報告能通過網(wǎng)絡.利用界血集成或調用檢査科室工具方式査閱醫(yī)技科室的檢査報告或圖像數(shù)據(jù)質量評價內容:門診檢査報告關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性503. 06. 3門診病歷記錄(1)書寫病歷記錄可供其他部門共享(2)書寫病歷時,可通過界面集成或調用其他系統(tǒng)模塊方式査閱檢査.檢驗信息數(shù)據(jù)質量評價內容:門診病歷關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性604. 02. 3檢査科室檢査記錄(1)記錄檢查結果過程中,能夠査看臨床申請
8、中的信 息,確保結果與申請.病人準確對應(2)具有連接檢査設備采集數(shù)據(jù)功能(3)能夠提供檢査數(shù)抿和圖像訪問與査詢匸具,或能夠為其他系統(tǒng)提供界ifn集成環(huán)境數(shù)據(jù)質雖評價內容:檢査記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性704. 03. 3檢査報告(1)檢査報告可供臨床科室或其他部門共享(2)檢查報告能夠與檢査圖像關聯(lián)數(shù)據(jù)質量評價內容:檢査報告記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性序號項目代號角色考察項目功能要求數(shù)據(jù)質量評價內容804. 01. 3檢査科室檢査圖象(1)檢査圖像能夠供門診或病房共享(2)檢查圖像可與門診或住院的申請、病人基木信息 對照(3)具有檢査工作淸單(4)能提供圖像瀏覽匸具供其他系統(tǒng)進行界面集成數(shù)
9、據(jù)質雖評價內容:重點考察檢査圖像相關關鍵數(shù)據(jù)項與字典的 一致性.如檢査工作單與檢査申請序號關聯(lián)的比例等905.01.3檢驗處理標木處理(1)檢驗標木采集時依據(jù)申請數(shù)據(jù)(2)使用機讀方式標識標木(3)標木在實驗室檢驗過程各環(huán)節(jié)有記錄數(shù)據(jù)質雖評價內容:標木記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性1005. 02. 3檢驗結果 記錄(1)檢驗結果能夠傳送給臨床科室(2)有自動判斷檢驗正常值、提示正常值范碉功能(3)檢驗系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗結果匸具供其他系統(tǒng)進行界而集成或直接調用數(shù)據(jù)質址評價內容:檢査結果記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性1106.01.3治療信息處理一般治療記錄(1)治療時間安排表可供其他部門查詢共享(2
10、)治療申請.預約.記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室 共享(3)可提供治療數(shù)據(jù)訪問界面或程序供其他部門調用數(shù)據(jù)質雖評價內容:一般治療記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性1206. 02. 3手術預約 與登記(1)在臨床科室申請于術(2)于術室安排后信息與其他部門共享(3)手術室與臨床科室能共孚手術名稱、編碼信息數(shù)據(jù)質雖評價內容:于術記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性1306. 03. 3麻醉信息(1)麻醉記錄數(shù)據(jù)可供于術科室共享(2)提供麻醉記錄單査看工具供其他系統(tǒng)進行界浙集 成(3)能夠記錄術中用藥情況并在麻醉記錄訊中體現(xiàn)數(shù)據(jù)質雖評價內容:麻醉記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性1406. 01. 3監(jiān)護數(shù)據(jù)(1)監(jiān)護系
11、統(tǒng)能夠提供數(shù)據(jù)顯示界而供其他系統(tǒng)集成(2)監(jiān)護過程的異常情況能夠記錄并報警數(shù)據(jù)質雖評價內容:監(jiān)護記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性序號項目代號角色考察項目功能要求數(shù)據(jù)質量評價內容1507.01.3醫(yī)療保障血液準備(1)具有血液字典(2)有血液査詢工具供臨床科室共享信息數(shù)據(jù)質量評價內容:血液記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性1607. 02. 3配血與用 血(1)臨床用血申請與血庫共享(2)配血情況、用血記錄可供臨床科室査詢數(shù)據(jù)質雖評價內容:配血記錄關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性1708.01.3病歷管理病歷質址控制(1)能夠通過信息系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質 控(2)有可定義的病歷質控項目并用于病歷質控記錄
12、數(shù)據(jù)質雖評價內容:病歷質控記錄相關關鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致 性1808. 02. 3電子病歷文檔應用(1)病案首頁.住院醫(yī)呱.病程記錄.門診處方有分 級訪問控制機制.可以按照使用部門內部的等級劃分 進行訪問控制(2)電子病歷內容可支持歸檔操作.在診療結束后, 可將病歷轉為歸檔狀態(tài),確認或歸檔后的修改有記錄1909.01.3電子病歷 基礎病歷數(shù)據(jù) 存儲(1)重點病歷數(shù)據(jù)(病案首貞、住院醫(yī)囑、檢査報告、 檢驗報告、門診處方)可集中統(tǒng)一長期存儲(2)既往就診記錄可被訪問2009. 02. 3電子認證 與簽名重點電子病歷相關系統(tǒng)(門診.病房、檢査與檢驗系 統(tǒng))對同一用戶可用相同用戶與密碼進行身份認證21
13、09. 03. 3基礎設施 與安全管 控(1)有放迓服務器的專用房間(2)醫(yī)院內部有局域網(wǎng),部門間網(wǎng)絡互相聯(lián)通(3)有相關的計算機、碩件管理制度2209. 01. 3電子病歷 基礎系統(tǒng)災難 恢復體系(1)全部系統(tǒng)應具有軟件及數(shù)據(jù)的備份.數(shù)據(jù)備份周 期不應超過1周:(2)重點系統(tǒng)每日至少進行一次完整數(shù)據(jù)備份:(3)重點系統(tǒng)具有備用服務器及核心網(wǎng)絡設備:序號項目代號角色考察項目功能要求數(shù)據(jù)質量評價內容2310.01.3信息利用臨床數(shù)據(jù) 整合可從系統(tǒng)生成犒案首貞全部醫(yī)療相關部分的數(shù)抵數(shù)據(jù)質雖評價內容:住院病案首頁.門診病案記錄中關鍵項目與 字典一致性2410. 02. 3醫(yī)療質址 控制(1)能夠從系統(tǒng)中產生工作抬標(匸作質雖、效率) 14項中的7項:(2013版三級醫(yī)院評審細則7-1-2)(2)可產生抗菌藥藥敬實驗比例指標(2013版三級醫(yī) 院評審細則7-
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