朱春玲系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus，SLE)腎病風(fēng)濕科1一、概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性自身免疫性疾病。常侵犯全身多個(gè)系統(tǒng)，特別是皮膚和腎臟。本病的特征性標(biāo)志是血液中大量的自體抗體，特別是抗核抗體。臨床多見20-40歲的育齡女性。2二、病因（一）遺傳因素 1、流行病學(xué)及家系調(diào)查資料：SLE患者第1代親屬中患SLE者8倍于無SLE患者家庭。單卵雙胞胎患SLE者5-10倍于異卵雙胞胎的發(fā)病率。32、易感基因HLAIII類，C2或C4缺損。HLAII類，DR2、DR3頻率異常。HLA的SH的易感基因 1q23、1q41-42及染色體 2、3、4、6等部位4以上說

2、明：SLE是個(gè)多基因病多個(gè)基因在某種條件（環(huán)境）下相互作用而改變了正常免疫耐受性而致病基因與臨床亞型及自身抗體有一定相關(guān)性在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中看到有保護(hù)性基因。5（二）環(huán)境因素 1、陽光：陽光中的紫外線使皮膚上皮細(xì) 胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成 為自身抗原。 2、藥物、微生物病原體等。6（三）雌激素水平 女性患者明顯高于男性。育齡女性與同齡男性的比為91，而兒童及老人為31。7三、發(fā)病機(jī)制外來抗原（病原體、藥物）引起人體B細(xì)胞活化。易感者，B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原結(jié)合，并將抗原遞呈紅T細(xì)胞，使T細(xì)胞活化?；罨疶細(xì)胞刺激B細(xì)胞產(chǎn)生大量的自身抗體。造成大量組織損傷，出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)

3、。8（一）致病性自身抗體，其特征是：IgG型，與自身抗原有很高的親和力，如DNA抗體可與腎組織直接結(jié)合導(dǎo)致?lián)p傷；抗血小板抗體及抗紅細(xì)胞抗體可導(dǎo)致血小板和紅細(xì)胞破壞，臨床表現(xiàn)血小板減少和溶血性貧血；9抗SSA（Ro）抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻泄；抗磷脂抗體引起抗磷脂抗體綜合征（血栓形成，血小板減少，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)）抗核糖體抗體（抗RNP抗體）與神經(jīng)精神狼瘡相關(guān)。10（三）致病性免疫復(fù)合物SLE是一個(gè)免疫復(fù)合物病自身抗體和相應(yīng)的自身抗原相結(jié)合形成免疫復(fù)合物（IC）IC在組織沉積造成組織的損傷11造成IC增高的因素：1、清除IC的機(jī)制異常，如補(bǔ)體受體或Fcr受體的先天或獲得性異常，

4、或早期補(bǔ)體成分低下。2、IC形成過多（抗體量多）3、IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出12（三）T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)SLE患者的CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)對(duì)CD4+T細(xì)胞抑制作用在CD4+T細(xì)胞的刺激下，B細(xì)胞持續(xù)活化而產(chǎn)生自體抗體新抗原不繼出現(xiàn)，自身免疫反應(yīng)亦持續(xù)存在13四、病理 主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常?？衫^發(fā)血栓使管腔狹窄，導(dǎo)致局部組織缺血和功能障礙。14（一）受損器官的特征性改變：蘇木素小體。細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊；“洋蔥皮樣”病變：小A周圍有顯著向心性纖維增生。15（二）狼瘡性腎炎的病理改變 幾乎100%均有改變：（1）正?；蜉p微病變型：L：正?；蜉p微病變I

5、、E：系膜有異常（2）系膜病變型L：輕、中度彌漫性系膜細(xì)胞增生I：系膜有Ig及C沉積E：有電子致密物16（3）局灶增生型：L：彌漫系膜C增多+小球節(jié)段性C增生伴纖維素樣壞死I：系膜和毛細(xì)血管壁有Ig及CE：系膜、內(nèi)皮下有電子致密物（4）彌漫增生型：L：小球系膜及內(nèi)皮C彌漫增生，可同時(shí)有腺增生性病變，新月體形成，“鐵線圈：病損（內(nèi)皮下沉積物），和蘇木素小體。I：毛細(xì)血管壁及系膜有廣泛Ig及C沉積 17（5）膜性病變型：L：基底膜增厚I：基底膜周圍有Ig及C沉積（6）腎小球硬化型：晚期病變，腎小管間質(zhì)常有炎癥，壞死的纖維化病變。18（三）狼瘡性腎炎的急性和慢性指標(biāo)：狼瘡性腎炎腎組織活動(dòng)性指標(biāo)19五

6、、臨床表現(xiàn)（一）全身癥狀，活動(dòng)期大多數(shù)患者均有發(fā)熱，90%患者在病程中會(huì)出現(xiàn)，以中、低發(fā)熱多見。疲倦、乏力、體重下降。20（二）皮膚粘膜：廣泛、對(duì)稱、多形、多在暴露部位皮疹：80%患者出現(xiàn)皮疹，典型患者呈蝶形紅斑。丘疹、指素或甲周紅斑，指端缺血。光過敏：日曬后出現(xiàn)，約占40%。網(wǎng)狀青斑：淺表皮膚血管炎?？谇粷兠摪l(fā)雷諾氏現(xiàn)象：雙手指瘡白發(fā)紺潮紅三聯(lián)征21（三）漿膜炎：常為多發(fā)性將膜腔積液，側(cè)中小量胸腔積液，心包積液。（四）肌肉骨骼：常見關(guān)節(jié)疼痛，出現(xiàn)在指、腕、膝等關(guān)節(jié) 常見紅腫，無骨質(zhì)破壞，可是SLE首發(fā)癥狀肌痛 常為病情活動(dòng)的表現(xiàn)，可為肌炎的表 現(xiàn)22（五）腎：有臨床表現(xiàn)者75%但腎活檢幾乎

7、100%有改變可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎性高血壓、甚至腎衰竭23（六）心血管 30%的患者有心血管表現(xiàn)心包炎 心包積液，可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛心肌損害 10%的患者可出現(xiàn)，有氣促、心 前區(qū)不適、心律失常等表現(xiàn)， ECG有助于診斷周圍血管病變。血栓性血管炎等。24（七）肺雙側(cè)胸腔積液，多為中小量，漿膜炎所致狼瘡性肺炎 發(fā)熱、干咳、氣促，X-ray見 片狀浸潤影，雙見雙下肺，注 意與肺部感染的鑒別間質(zhì)性肺炎25（八）神經(jīng)系統(tǒng)25%患者可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以腦部為甚，故稱為神經(jīng)精神狼瘡（NP狼瘡）NP狼瘡的病理基礎(chǔ)：腦局部血管炎微血栓形成NP狼瘡表明病情活動(dòng)指數(shù)高26（九）消化系統(tǒng) 主要原因是腸壁和腸系膜血

8、管炎30%患者出現(xiàn)食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可為并發(fā)癥狀肝功能異常，約40%患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高急腹癥 如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，表明疾病活動(dòng)27（十）血液系統(tǒng)貧血 60%患者有貧血，10%為溶血性貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少，約占病人總數(shù)的40%血小板減少淋巴結(jié)腫大 多為淋巴組織的反應(yīng)性增生， 少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎28(十一) 抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid antibody syndrome, APS）血栓形成（A或V）習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)血小板減少29（十二）干燥綜合征 患者有唾液腺和淚腺功能障礙（十三）眼 為血管炎所致眼底 出血、乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出視力

9、減退，嚴(yán)重者可致盲30五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查 血、尿常規(guī)（二）自身抗體 SLE患者血清中有多種自身抗體，自身抗體是診斷SLE的重要指標(biāo)。311、抗核抗體譜（1）抗核抗體（ANA）是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn)，幾乎所有SLE患者均出現(xiàn)陽性，其敏感性高95%，但特異性低僅65%；（2）抗ds-DNA抗體 是SLE的標(biāo)記抗體之一，不但是診斷SLE重要的依據(jù)，也是判斷SLE活動(dòng)性的重要指標(biāo)。 特異性高95%，敏感性僅70%。32（3）抗ENA抗體（可提取核抗原）抗Sm抗體 為SLE的標(biāo)記抗體之一，特異性99%，敏感性25%，與疾病活動(dòng)性無關(guān)?？筊NP抗體 陽性率40%，對(duì)SLE的診斷無特異性。與S

10、LE的雷諾氏現(xiàn)象和肌炎有關(guān)。33抗SSA（Ro）抗體 30%SLE患者陽性，常合并有干燥綜合征抗SSB（La）抗體 10%的SLE患者陽性抗RNP抗體（抗核糖體P蛋白抗體） 陽性率15%特異性較高，與疾病活動(dòng)有關(guān)，同時(shí)提示有NP狼瘡或其它重要內(nèi)臟的損害。342、抗磷脂抗體 包括多種對(duì)自身不同磷脂萬分的自身抗體抗心磷脂抗體狼瘡抗凝物梅毒學(xué)清試驗(yàn)假陽性353、抗組織細(xì)胞抗體抗RBC膜抗體 臨床可出現(xiàn)Coobs試驗(yàn)（+）抗血小板抗體 血小板抗神經(jīng)元抗體 見于NP狼瘡36（三）補(bǔ)體 補(bǔ)體低下，尤其是C3下降是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一。（四）狼瘡帶試驗(yàn)（免疫熒光法）：陽性率50%，且表明疾病有活動(dòng)正常皮膚真

11、皮與表皮交界處有免疫球蛋白沉積37六、診斷美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)診斷SLE很有價(jià)值：（1）顴部紅斑：平的或高于皮膚的固定性紅斑；（2）盤狀紅斑：面部的隆起紅斑，上覆有鱗屑；（3）光過敏：日曬后皮膚過敏；（4）口腔潰瘍，經(jīng)醫(yī)生檢查證實(shí)；38（5）關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，2個(gè)外周關(guān)節(jié)；（6）漿膜炎：胸膜炎或心包炎；（7）腎病變：蛋白尿0.5g/d或細(xì)胞管型；（8）神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀；（9）血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少或血小板減少；39（10）免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽性或抗dsDNA或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗(yàn)假陽性；（11）抗核抗體

12、陽性。在上述11項(xiàng)中，如果有4項(xiàng)陽性（包括在病程中任何時(shí)候發(fā)生的），則可診斷為SLE，其特異性為98%，敏感性為97%。40七、鑒別診斷原發(fā)性腎小球疾病炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎各種皮炎特發(fā)性血小板減少性紫癜藥物性狼瘡41判斷活動(dòng)的嚴(yán)重度：指導(dǎo)治療及估計(jì)療效。積分10分以上說明明顯活動(dòng)。八、判斷疾病的活動(dòng)性肌炎關(guān)節(jié)炎狼瘡性頭痛血尿蛋白尿管型尿膿尿皮疹脫發(fā)發(fā)熱白細(xì)胞血小板抽搐精神異常腦血管意外腦定位損害顱N損害視力下降血管炎 8 4 2 1 42九、治療 要求早期診治、治療要個(gè)體化、活動(dòng)期強(qiáng)化治療、緩解期維持治療。一、輕型： 活動(dòng)輕，無重要臟器受損、用NsAIDs藥，無效用小劑量H43二、重型SLE：活動(dòng)程度高、有重要臟器損害：（一）強(qiáng)的松1mg/kg/