高血壓全套病歷精選.

1、 / 4word.姓名孟繁程出 生 地北京性別男性職業(yè)及工種居民年齡50歲民 族 漢族婚姻狀況已婚工作單位：宣武區(qū)紅義物業(yè)管理公司家庭地址：宣武區(qū)三義西里七號(hào)樓三門 201病史記錄日期 2004年03月19日9: 30入院日期 2004年03月19日9: 00病情陳述者及可靠程度：患者本人，可靠【主訴】間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周。【現(xiàn)病史】患者自述近10年來常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈 厥，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá) 160/100mmHg ，間斷服 用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在 120/80mmHg左右。 1周前患者再

2、次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無 嘔吐物，無胸痛、放射痛，無咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今 日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓病田級(jí)”收入我科。患者發(fā)病以來，精神、睡眠可，大 小便正常。【既往史】既往體??；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，無外傷手術(shù)史，無藥 物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。【個(gè)人史】生于北京，久居北京，無疫區(qū)、疫水、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，否認(rèn) 傳染病及禽類接觸史，嗜少量煙酒史。適齡結(jié)婚，愛人體健?！炯易迨贰孔优w健，家族中無遺傳性、傳染性病史?！倔w格檢查】體溫37.1 C脈搏78次/分 呼吸20次/分血壓150/95mmHg

3、 。發(fā) 育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染，未見出 血點(diǎn)、瘀斑及皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮月中，球結(jié)膜無充 血、水月中，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無異常分泌物， 雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，粗測聽力正常。鼻外觀無畸形，鼻前庭無異常分泌物，鼻中隔居中， 通氣暢，各組副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫荊，口腔粘膜光滑無潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁 桃體無月中大。頸對(duì)稱無畸形，無頸靜脈怒張，無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸無抵抗，氣管居中， 甲狀腺不大，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均勻一致，節(jié)律規(guī)整，觸覺語顫均等，無增強(qiáng)及減弱。雙肺叩清

4、音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第V肋間,雙肺呼吸音消，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，未觸及震顫，叩心界無擴(kuò)大，心率 78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及 病理性雜音。腹平坦，未見胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未 觸及，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。肛門及外生殖器均未見異常。 脊柱生理彎曲生常存在，各棘突無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅月中、壓痛， 活動(dòng)自如。雙下肢無浮月中，四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射及膝、跟 腱反射正常存在，雙側(cè)巴氏征，克氏征，布氏征均陰性。右側(cè)cm肋間左側(cè)cm2.0R2.03.0m3.0

5、4.0IV5.0V8.5【輔助檢查】 血常規(guī)：左鎖骨中線距前正中Hb141g/L、WBC7.81 X109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23 X1012/L,尿、線約9.0cm便常規(guī)均無異常。胸透：心肺膈未見明顯異常。心電圖示：竇性心律 大致正常心電圖?！咀詈笤\斷】【初步診斷】.高血壓病田級(jí)(極高危)高血壓病田級(jí)(極高危)(2004-03-19).高脂血癥 (2004-03-19).上呼吸道感染(2004-03-19)簽名：簽名：姓名：孟繁程 性別：男性 年齡：50歲 婚否：已婚 科別：心內(nèi)一科入院時(shí)間：2004-03-19 , 9: 00出院時(shí)間：2004-04-13 , 8

6、: 00【入院情況】患者主因間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周于2004-03-1909: 00入院。查體：脈搏78次/分 血壓120/75mmHg 。 口唇無紫” 咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不 大。頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心界無明顯擴(kuò)大， 心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水月中。余查體未見異 常。入科心電圖：竇性心律 大致正常心電圖。 0 0【入院診斷】1.高血壓田級(jí) 極高危【診療經(jīng)過】患者入院后各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：血血常規(guī)：Hb141g/L、WBC7.81 X109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23 X1012/L,尿、便常規(guī)均無異常。肝功、腎功、 血糖、電解質(zhì)均在正常范圍；血脂：總膽固醇6.21 mmoL/L ;低密度脂蛋白 3.62mmoL/L ,甘油三酯2.25 mmoL/L 。胸透：心肺膈未見異常。胸透：心肺膈未見 明顯異常。心電圖示：竇性心律 大致正常心電圖。院后給予控制血壓、調(diào)脂等綜合治 療。【出院診斷】1.高血壓田級(jí) 極高危2.高脂血癥3.上呼吸道感染【出院情況】患者病情好轉(zhuǎn)，一般狀況好，無何特殊不適主訴。查體：血壓 130/70mmHg ,心率72次/分 雙肺呼吸音泣 未聞及干、濕性羅音。心率 72次/分， 律齊，各瓣膜聽