第五篇+泌尿系統(tǒng)疾病-腎小球腎炎

1、慢性腎小球腎炎 1一、概念 2二、病因及發(fā)病機(jī)理3（1）病因：不明（2）發(fā)病機(jī)理： 免疫介導(dǎo)炎癥：IC、C激活、炎癥反應(yīng) 非免疫機(jī)制： 腎小A硬化腎缺血 腎小球內(nèi)“三高”硬化 系膜細(xì)胞超負(fù)荷增生反應(yīng)4三、臨床表現(xiàn)51慢性腎炎綜合癥常見 水腫 蛋白尿 血尿 高血壓 腎功能減退 62多樣性特點(diǎn) 可有/或無癥狀體征 尿檢異常7四、實(shí)驗(yàn)室檢查81尿液檢查 尿蛋白 + + 紅細(xì)胞尿 + + 顆粒管型92血液檢查3B超104腎活檢病理 多種病理類型，多見 微小病變 系膜增生性 IgA腎病 系膜毛細(xì)血管性 膜性腎病 局灶節(jié)段性腎小球硬化11（一）微小病變性腎病1、病理改變： 光鏡：腎小球基本正?；騼H見輕微病

2、變 免疫病理：陰性 電鏡： 腎小球臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合12（二）系膜增生性腎小球腎炎 1、病理改變： 光鏡： 系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生 免疫病理：IgG、IgM、IgA及C3沉積于 腎小 球的系膜區(qū) 電鏡： 系膜區(qū)電子致密物沉積13（三）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 1、病理改變： 光鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，系膜插入呈假“雙軌” 免疫病理：IgG、C3呈顆粒狀沉積于腎小球的系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁 電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積14（四）膜性腎病 1、病理改變： 光鏡：上皮側(cè)嗜復(fù)紅沉積 “釘突”“鏈環(huán)狀” 基底膜彌漫增厚 免疫病理：IgG、C3呈顆粒狀 沉積于腎小球毛細(xì)血管壁 電鏡

3、：基底膜上皮側(cè)排列整齊 的電子致密物沉積，常 伴廣泛足突融合15（五）局灶性節(jié)段性腎小球硬化1、病理改變： 光鏡： 病變呈局灶、節(jié)段分布，主 要表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化（ 系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉 塞、球囊粘連等），相應(yīng)的 腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。 免疫病理：IgM、C3腎小球受累節(jié)段 呈團(tuán)塊狀。 電鏡：腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合16五、診斷與鑒別診斷 171診斷 尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿） 水腫 高血壓或腎功能受損 除外繼發(fā)性腎病、遺傳 性腎病182鑒別診斷 繼發(fā)性腎炎 遺傳性腎炎 高血壓腎損害（表） 19慢性腎炎和高血壓腎損害的鑒別要點(diǎn) 慢性腎炎 高血壓腎損害年齡 多45歲以下 多45

4、歲以上臨床表現(xiàn) 尿的改變?cè)谇?高血壓在前 先有腎小球功能受損 先有腎小管功能受損靶器官受損 相對(duì)較少、輕 較多、重尿蛋白量 可+以上 或+貧血程度 相對(duì)較重 相對(duì)輕病理特點(diǎn) 不同病理類型 腎小動(dòng)脈及小球硬化204其他腎小球腎炎 急性腎小球腎炎： 前驅(qū)感染 急性腎炎綜合征 血IgG與C3 病程有自限性 腎活檢（毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎）21六、治療 防止和/ 或 延緩腎功能的進(jìn)行性減退 221防治感染2控制高血壓：靶值、動(dòng)態(tài)血壓3血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑的應(yīng)用 保護(hù)腎功能 減少蛋白尿 抑制纖維化4抗血小板聚集藥的應(yīng)用5限制蛋白質(zhì)的攝入量：低優(yōu)質(zhì) 蛋白和低磷飲食6中藥 目前認(rèn)為冬蟲夏草、大黃、黃芪等具有保護(hù)腎

5、功能作用23IgA腎病 24一、概念 免疫病理診斷名詞 流行病學(xué) 南美占 10% 歐洲占 20% 亞太地區(qū)占 30-40% 我國(guó)占 30% 是CRF常見的病理類型25二、 免疫發(fā)病機(jī)理 1與呼吸道、腸道感染有關(guān)？2免疫清除功能受損？肝臟、系膜細(xì)胞功能3與某些食物抗原有關(guān)？4大分子聚合物 聚合型IgAIC可致IgA腎病動(dòng)物模型 IgA腎病患者血清 IgA FN聚合物80% 90%高于正常26三、病理 光鏡： 系膜增生性，也可呈現(xiàn)其他增生性腎炎特點(diǎn) 免疫熒光：系膜區(qū)以IgA、C3沉積為主，也可有少量的IgG、IgM沉積27四、臨床表現(xiàn)1. 好發(fā)于年青男性：13 15歲為發(fā)病高峰2. 起病或復(fù)發(fā)前多

6、有前驅(qū)感染3. 血尿十分常見 單純血尿（60 70%）和/或蛋白尿，也可單純蛋白尿 腎病綜合征（10 20%）、ARF（10%）28五、診斷與鑒別診斷1、免疫病理2、鑒別診斷 （1）鏈球菌感染后腎小球腎炎 （2）繼發(fā)性IgA沉積為主的腎小球腎炎 過敏性紫癜 狼瘡性腎炎29六、治療 301、單純血尿或輕度蛋白尿 防治感染，清除慢性感染灶 抗血小板聚集類藥 ACEI類 藥312、大量蛋白尿或腎綜 同腎綜的治療3、急進(jìn)性腎炎：同急進(jìn)性腎炎治療4、慢性腎小球：同慢性腎炎治療32七、預(yù)后及其相關(guān)因素 331、預(yù)后 4%左右自然緩解 20% 50%，20年進(jìn)入慢性腎衰 50%以上不進(jìn)入慢性腎衰342、相關(guān)因素（1）臨床： 男性 年齡大 蛋白尿越多，預(yù)后越差 高血壓 早期腎功能損害（2）ACE基因的多態(tài)性：ACE的DD型差35（3）腎臟病理 嚴(yán)重增生 腎小球硬化 新月體形成 間質(zhì)纖維化重 毛細(xì)血管壁損害 腎小球毛細(xì)血管壁有IgA沉積36隱匿型腎小球腎炎 37一、常見的病理類型 輕微病變性腎小球腎炎 輕度系膜增生性腎小球腎炎 局灶性節(jié)段性腎小球腎炎38三、治療 1、 對(duì)患者應(yīng)定期(至少每3一6個(gè)月1次)檢查，監(jiān)測(cè)尿沉渣、腎