左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭講座

1、左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（Heart Failure With Normal Left Ventricular Ejection Fraction，HFNEF）12021/8/12目前，ESC及ACC/AHA指南均放棄舒張性心力衰竭的提法，改為左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（Heart Failure With Normal Left Ventricular Ejection Fraction，HFNEF）或左心室射血分?jǐn)?shù)尚保留的心力衰竭（Heart Failure With Preserved Left Ventricular Ejection Fraction，HFPEF）。本共識采用H

2、FNEF和左心室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（Heart Failure With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction，HFREF）取代舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭。22021/8/12流行病學(xué) 2004年國內(nèi)研究顯示HFNEF占全部心力衰竭（HF）住院病例的34.1%。國外若干臨床研究中HFNEF在HF中所占比例范圍為40%71%（平均56%）。近期兩項大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，HFNEF死亡率略低于HFREF，分別為22%29%和26%32%，HF再住院率和院內(nèi)并發(fā)癥兩者間無差異。過去20年，HFREF的生存率明顯改善，HFNEF卻駐足不前。因此，HFN

3、EF人群發(fā)病率高于以往認(rèn)識，預(yù)后比預(yù)想差，應(yīng)引起高度重視。32021/8/12臨床表現(xiàn) 肺淤血、氣短往往是HFNEF最早出現(xiàn)的癥狀，但特異性和陽性預(yù)測值低（均20%）。急性肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難和奔馬律雖然特異性較高，但其在HFNEF中發(fā)生率低于HFREF。值得注意的是，在HFNEF中，很大比例的肥胖患者或老年人出現(xiàn)氣短，但很難斷定與HF有關(guān)，此時若能獲得運(yùn)動耐力下降的客觀證據(jù)有助于鑒別，如測量峰值運(yùn)動氧耗量或6分鐘步行試驗(yàn)等。42021/8/12正?；蜉p度異常的左心室收縮功能 HF患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）呈單峰分布，因此確立正常界值較困難。美國國立心肺血液研究所（NHLBI）Fram

4、ingham心臟研究采用LVEF50%作為左心室收縮功能正?；蜉p度異常的界值。2006年美國超聲心動圖協(xié)會和ESC心腔測量推薦意見中，左心室收縮功能輕度異常的LVEF定義為45%54%。2007年我國慢性HF診治指南界定為45%。本共識繼續(xù)沿用2007我國指南標(biāo)準(zhǔn)，將LVEF45%定義為左心室收縮功能正?；蜉p度異常的界值。在確定左心室功能正常或輕度異常時還需補(bǔ)充測量左心室容積，左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）和左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）分別不能超過97 ml/m2和49 ml/m2。52021/8/12評估舒張功能的指標(biāo)有創(chuàng)評估 左心室舒張末期壓力（LVEDP）16 mmHg

5、或平均肺毛細(xì)血管楔嵌壓（mPWP）12 mmHg提示HFNEF。左心室舒張期僵硬度指單位容積變化引起壓力的變化（dP/dV），數(shù)值越高說明僵硬度越大。舒張期左心室僵硬系數(shù)（b）0.27可以作為舒張功能不全的診斷證據(jù) 。62021/8/12組織多普勒 E/E眨?獍曄嬲旁縉諮?魎俁?組織多普勒舒張早期伸長速度）15提示左心室充盈壓升高，8提示充盈壓降低或正常。E/E趙詬15之間時不能肯定舒張功能不全，需要補(bǔ)充和結(jié)合其它無創(chuàng)檢查指標(biāo)來明確診斷。E/E盞牟飭恐滌?獍昊芳涓舨亢筒啾詰鈉驕?怠?血流多普勒72021/8/12二尖瓣血流多譜勒評估左心室舒張功能存在假正?；?，因此不再推薦其作為評估左心室舒張功

6、能的首選方法。只有當(dāng)組織多普勒懷疑左心室舒張功能不全但不能肯定時，或當(dāng)血漿鈉尿肽（BNP）水平升高時，才使用二尖瓣E/A（二尖瓣舒張早期血流/舒張晚期血流）降低和E峰減速時間延長這兩者同步出現(xiàn)或逆向肺靜脈心房收縮期血流持續(xù)時間（Ard）和二尖瓣A波血流時間（Ad）的差值（Ard-Ad）延長作為左心室舒張功能不全的診斷證據(jù)。82021/8/12測量左心房容積和內(nèi)徑 現(xiàn)認(rèn)為左心房容積指數(shù)（LAVI）是一個能反映HFNEF患者左心室充盈壓或舒張功能不全且相對不受負(fù)荷影響的指標(biāo)。LAVI的意義大于左心房面積和內(nèi)徑。當(dāng)E/E趙詬15之間時，或測量發(fā)現(xiàn)患者BNP水平已升高時，LAVI40 ml/m2可作為

7、左室舒張功能不全診斷的充分證據(jù)。而LAVI29 ml/m2是排除左室舒張功能不全診斷的先決條件。由于國內(nèi)一般醫(yī)院無法測量左房容積，故本共識建議采用左房內(nèi)徑4.7 cm作為LAVI40 ml/m2的替代指標(biāo)。92021/8/12左心室室壁重量指數(shù)(LVWMI) 當(dāng)組織多普勒不能確定左室舒張功能不全或測量發(fā)現(xiàn)患者BNP水平已升高時，LVWMI122 g/m2（女）或149 g/m2（男）可作為診斷左室舒張功能不全的充分證據(jù)。102021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。20:27:

8、1320:27:1320:277/23/2022 8:27:13 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2220:27:1320:27Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。20:27:1320:27:1320:27Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。7月-227月-2220:27:1320:27:13July 23, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20228:27:13 下午20:27:137月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 228:27 下午7月-2220:27July 23, 202

9、216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/23 20:27:1320:27:1323 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。8:27:13 下午8:27 下午20:27:137月-22BNP BNP主要用于HFNEF的排除診斷而非診斷。對臨床上有氣短而無HF體征且LVEF正常需排除HFNEF的患者，如NT-proBNP120 pg/ml或BNP100 pg/ml，可基本除外HFNEF；如在此基礎(chǔ)上超聲左室充盈指標(biāo)正常，則可完全排除HFNEF。當(dāng)BNP用于診斷HFNEF時不能單獨(dú)作為肯定診斷的依據(jù)，必須與其它無創(chuàng)檢查指標(biāo)相結(jié)合。診斷分界值為：NT-proBNP22

10、0 pg/ml，BNP200 pg/ml。122021/8/12心房顫動（AF） HFNEF患者AF發(fā)生率30%40% 。AF會增加超聲評價左心室舒張功能的難度。HFNEF患者的E/E沼?xùn)V欠窈喜F無關(guān)。合并AF患者的左心房面積更大。132021/8/12診斷流程 確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有HF體征或癥狀，排除心臟瓣膜病、縮窄性心包炎和其他非心臟疾??；（2）左心室收縮功能正常或輕度異常（LVEF45%和LVEDVI97 ml/m2）；（3）左心室舒張功能異常即左室充盈壓升高的證據(jù)。排除診斷。可能診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)無法測量組織多普勒和BNP時，聯(lián)合下列任一項指標(biāo)可以做出可能HFNEF的診斷：血流多譜勒E/A

11、50歲0.5和E減速時間50歲 （DT50歲）280 ms；ArdAd30 ms；左心房內(nèi)徑4.7 cm；LVWMI122 g/m2（女）或149 g/m2（男）；AF。治療142021/8/12治療 （一）積極控制血壓：HFNEF患者目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓130 mm Hg，舒張壓80 mm Hg（I類，A級）。 （二）控制AF的心率和心律：心動過速時舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。建議：慢性AF應(yīng)控制心室率（I類，C級 ）； AF轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，可能有益（IIb類，C級）。 （三）應(yīng)用利尿劑：可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓（I類，

12、C級）。 （四）血運(yùn)重建治療：由于心肌缺血可損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠狀動脈血運(yùn)重建（IIa類，C級）。 （五）使用ACEI、ARB或CCB控制血壓可能有效緩解HF癥狀（IIb類，C級）。 （六）不推薦使用洋地黃制劑緩解HF癥狀（IIb類，C級）。152021/8/12162021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。20:27:1320:27:1320:277/23/2022 8:27:13 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2220:2

13、7:1320:27Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。20:27:1320:27:1320:27Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。7月-227月-2220:27:1320:27:13July 23, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20228:27:13 下午20:27:137月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 228:27 下午7月-2220:27July 23, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/23 20:27:1320:27:1323 July 2022

14、17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。8:27:13 下午8:27 下午20:27:137月-22謝謝大家172021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。20:27:1320:27:1320:277/23/2022 8:27:13 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2220:27:1320:27Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。20:27:1320:27:1320:27Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。7月-227月-2220:27:1320:27:13July 23, 202214、抱最