外科學(xué)課件：重癥病人監(jiān)測(cè)

1、1重 癥 監(jiān) 測(cè)23內(nèi)容概述危重病醫(yī)學(xué)危重病人的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)腦功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè) 4危重病醫(yī)學(xué)的地位、任務(wù)ICU的任務(wù)與特點(diǎn)ICU的設(shè)置和管理ICU的收治指征 危重病醫(yī)學(xué)5概 述 重癥監(jiān)護(hù)病房ICU(intensive care unit)，即：加強(qiáng)醫(yī)療單位或重癥監(jiān)護(hù)病房，是危重病醫(yī)學(xué)的主要的實(shí)踐基地。 ICU（intensive care unit,ICU）是集中多專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，對(duì)重癥病人進(jìn)行病理生理功能監(jiān)測(cè)和積極治療護(hù)理的專門單位。這種對(duì)重癥病人集中監(jiān)測(cè)治療的方式，有利于降低死亡率和(或)致殘率，提高醫(yī)療質(zhì)量，是現(xiàn)代醫(yī)療的重要體現(xiàn)。6危

2、重病學(xué)的任務(wù)危重病人多存在器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭、代謝障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂等危重病人病理生理變化復(fù)雜而迅速需要對(duì)病人的生理功能進(jìn)行系統(tǒng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及分析進(jìn)行及時(shí)或有預(yù)見性治療，阻止病情惡化，改善預(yù)后7ICU常用監(jiān)測(cè)、治療儀器圖8 中 心 監(jiān) 護(hù) 系 統(tǒng)9ICU的設(shè)置要求根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、收治病人、技術(shù)力量和設(shè)備條件綜合性ICU及優(yōu)缺點(diǎn)專科ICU及專業(yè)性趨勢(shì)總床位數(shù)36%人員配備及要求10ICU的收治指征:ICU主要收治經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療后有可能恢復(fù)的各類重危病人。嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)及器官移植術(shù)后循環(huán)功能失代償需用呼吸器治療者嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者麻醉意外、心搏驟停復(fù)蘇后治療者中毒患者等

3、。 概 述11內(nèi)容概述危重病醫(yī)學(xué)危重病人的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)腦功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè) 12概 念血流動(dòng)力學(xué) (Hemodynamics ) 研究血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的一系列物理學(xué)問(wèn)題，即流量、阻力、壓力之間的關(guān)系用于臨床的診斷和治療 鑒別各種導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂的疾病 指導(dǎo)治療措施的選擇和調(diào)整 13血流動(dòng)力學(xué)常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)左心房壓監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)14影響血壓的因素測(cè)量方法無(wú)創(chuàng)傷血壓監(jiān)測(cè) 人工袖套測(cè)壓法，常用肱動(dòng)脈電子自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)傷性測(cè)壓法（NIBP）：震蕩測(cè)壓法;指容積脈搏測(cè)壓法;動(dòng)脈張力測(cè)量法有創(chuàng)傷血壓監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈穿刺插管測(cè)壓法間

4、/直接監(jiān)測(cè)血壓方法的優(yōu)缺點(diǎn)動(dòng)脈血壓15血壓監(jiān)測(cè)血壓是估計(jì)心血管功能的最常用方法監(jiān)測(cè)方法人工袖套測(cè)壓法電子自動(dòng)測(cè)壓法有創(chuàng)測(cè)壓法人工袖套測(cè)壓法指針顯示法聽診法觸診法超聲多普勒法16有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)血壓是估計(jì)心血管功能的最常用方法監(jiān)測(cè)方法人工袖套測(cè)壓法電子自動(dòng)測(cè)壓法有創(chuàng)測(cè)壓法17血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義: SBp:克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器的供血。 若1 失血3050%（3）估計(jì)心肌耗氧量(MVO2) 心 率20中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)概念:是通過(guò)中心靜脈置管測(cè)得的胸腔內(nèi)大血管或右心房?jī)?nèi)的壓力.當(dāng)患者無(wú)三尖瓣病變時(shí)，中心靜脈壓是反映右心室舒張末壓力的可靠指標(biāo). 正常值及臨床意義 正常值：5-12cmH2

5、O(0.49-1.0kPa) 15-20cmH2O,右心功能不良。 持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP的動(dòng)態(tài)變化，比單次監(jiān)測(cè)更 具有指導(dǎo)意義。 21中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)部位22中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)方法23肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管24心輸出量監(jiān)測(cè)心排出量監(jiān)測(cè)是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容，是評(píng)價(jià)心臟收縮功能的重要指標(biāo)。 Fick氧耗量法、染料稀釋法及熱稀釋法來(lái)測(cè)量心排出量，其中熱稀釋法操作簡(jiǎn)便，臨床上最為常用。 25心功能監(jiān)測(cè)及臨床意義26測(cè)量CO的其他方法1. 食道多普勒超聲心動(dòng)圖2. FICK氧耗量法3. 生物阻抗法：是一種無(wú)創(chuàng)性的測(cè)量方法，可直接測(cè)出每搏輸出量。CO每搏輸出量心率。4.單指示劑法PiCCO5.部分重

6、復(fù)吸入CO2法2728各種血流動(dòng)力學(xué)臨測(cè)正常值 29心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)相,形態(tài),幅度改變構(gòu)成多種心律失常30應(yīng)用范圍： 對(duì)各種類型的心律失常和傳導(dǎo)障礙具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。被列為常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段。臨床意義： 1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常 2 心肌缺血和心肌梗塞 3 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變 4 觀察起搏器的功能心電圖監(jiān)測(cè)31呼吸功能及呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸功能呼吸力學(xué)32 呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察常見的異常呼吸類型 嘆息式呼吸：神經(jīng)質(zhì)、疲勞 蟬鳴性呼吸：吸氣時(shí)，會(huì)厭發(fā)生部分阻塞高音調(diào)啼鳴聲，“三凹征”。鼾音呼吸：上氣道中大量分泌物潴留，在呼吸時(shí)可聞及大水泡音。多見于昏迷或咳嗽反射無(wú)力。點(diǎn)頭式呼吸：多見于垂?；颊吆粑兊貌灰?guī)

7、則潮式呼吸：見于嚴(yán)重心臟病患者、心功能不全、腎病、哮喘、腦炎、顱內(nèi)壓增高者及中毒者。33呼吸功能測(cè)定34壓力-容量環(huán)(P-V環(huán)) A: Resistive Work B: Elastic WorkPressure (cm H2O)Volume (ml)BA A: 吸氣 B: 呼氣35壓力-時(shí)間波形 流速-時(shí)間波形36 呼吸功能測(cè)定肺容量的監(jiān)測(cè) 潮氣量(VT): 肺活量： 肺容量的監(jiān)測(cè) 功能殘氣量(FRC): 肺活量降低是術(shù)后發(fā)生肺功能障礙的最常見原因, 主要由于FRC降低，F(xiàn)RC嚴(yán)重降低,可導(dǎo)致小氣道狹窄、關(guān)閉，V/Q失衡，分流增加，肺萎陷和肺不張，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥。37 肺通氣功能測(cè)定（1）

8、每分鐘通氣量：（2）每分鐘肺泡通氣量(VA)（3）最大通氣量（MMV）肺通氣功能測(cè)定（4）時(shí)間肺活量（TVC）: 用力呼氣量（FEV）、用力肺活量（FVC）。為深吸氣后再用最快的速度、最大的氣力呼氣，所能呼出的全部氣量。 FEV1.0%為88%（5）生理無(wú)效腔（VD）： 解剖無(wú)效腔 + 肺泡無(wú)效腔。呼吸功能測(cè)定38 脈搏氧飽和度（ SpO2 ）監(jiān)測(cè)： 1 原理及正常值: 正常值：96 100% 2 臨床意義 通過(guò)SpO2監(jiān)測(cè)，間接了解PaO2 氧合功能測(cè)定39 脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)： 3 影響S曲線因素（1）溫度、血液PH及PaCO2 S曲線右移，釋氧。（2）受RBC內(nèi)2，3-DPG影響：使S曲線

9、右移，釋氧。（3）受溫度與血壓的影響 （4）肺泡彌散功能，心輸出量，通氣與血流比率等均可 影響SpO2數(shù)值。 (5) 局部情況影響（6）其它因素：病人躁動(dòng)、傳感器松動(dòng)、手術(shù)中電灼等 氧合功能測(cè)定40呼氣末二氧化碳(PETCO2)監(jiān)測(cè) 1 臨床應(yīng)用:（1）估計(jì)PaCO2高低，調(diào)節(jié)肺泡通氣量（2）結(jié)合PaCO2，分析和處理異常 2 影響PETCO2因素: （1）大多情況下可代替PaCO2 (2）引起PETCO2異常升高的原因 （3）導(dǎo)致PETCO2異常降低的原因PETCO2異常升高或降低時(shí)，應(yīng)立即做血?dú)夥治?，以尋找原因并作相?yīng)處理。呼吸功能(換氣功能)測(cè)定41氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 研究機(jī)體整體水平、組織器

10、官水平和細(xì)胞水平氧的供給、消耗和利用的方法缺氧 組織得不到充分的氧，或不能充分利用氧時(shí)，組織的代謝、功能，甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常變化的病理過(guò)程 氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)42 氧輸送 指單位時(shí)間內(nèi)由左心室向全身組織輸送氧的總量，或者說(shuō)是單位時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)向全身輸送氧的總量。 氧耗 指單位時(shí)間內(nèi)組織細(xì)胞實(shí)際消耗氧的量，代表全身氧利用的情況，但并不能代表組織對(duì)氧的實(shí)際需要量。 氧攝取率 指單位時(shí)間內(nèi)組織對(duì)氧的利用率，是組織利用氧能力的定量指標(biāo)。氧攝取率受微循環(huán)狀況、血液粘滯度、氧彌散距離和細(xì)胞線粒體呼吸功能等多種因素的影響43氧含量(CaO2) CaO2=1.34 Hb SO2+ 0.0031 PO2氧輸送

11、(DO2) DO2CI CaO210氧耗(VO2) VO2CI(CaO2CvO2)10氧攝取率(O2ER) O2ERVO2 DO2計(jì)算方法44呼吸力學(xué)測(cè)定呼吸壓力氣道阻力最大吸氣壓和最大呼氣壓跨膈壓內(nèi)源性PEEP-45機(jī)體氧代謝的監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)水平監(jiān)測(cè)指標(biāo)整體水平心排出量血壓動(dòng)脈和混合靜脈血氧含量氧輸送和氧耗氧攝取率動(dòng)脈血乳酸動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差和pH差器官組織水平器官功能粘膜pH動(dòng)脈和粘膜pH的差值經(jīng)皮PCO2與動(dòng)脈血PCO2差值細(xì)胞水平NADH/NAD的比值細(xì)胞色素aa3的還原狀態(tài)ATP，ADP細(xì)胞內(nèi)pH和PCO246體溫監(jiān)測(cè)正常體溫監(jiān)測(cè)體溫的部位體溫異常的意義47 正常體溫及測(cè)溫部位 正常

12、體溫：口腔舌下為36.3-37.2，腋窩為36-37直腸為36-37.5。晝夜間波動(dòng)不超過(guò)1。 晨低午高測(cè)溫部位 直腸溫度：為中心溫度，臨床上應(yīng)用較多 食管溫度：為中心溫度 鼻咽溫度：間接了解腦部溫度。 耳膜溫度：可反映流經(jīng)腦部血流的溫度 48 發(fā)熱程度分類（口腔溫度） （1）低熱 37.4-38。 （2）中等發(fā)熱 38-39。 （3）高熱 39-40（39-41）。 （4）超高熱 40以上（41）以上。 體溫異常的意義人體(或細(xì)胞)的極限溫度?49腦功能監(jiān)測(cè)意識(shí)判斷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦電圖監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)50腦功能監(jiān)測(cè)(腦電圖及腦內(nèi)壓)51*最好15分，最差3分，8分以下為昏迷. GCS分型能客觀反映

13、顱腦損傷的嚴(yán)重程度，便于判斷病情分析預(yù)后，用于腦功能的判斷。 意識(shí)判斷意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、昏睡、昏迷（淺、中、深） 52 顱內(nèi)壓的改變可在顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀之前出現(xiàn)。測(cè)壓方法：（1）腦室內(nèi)測(cè)壓 (2）硬腦膜外測(cè)壓（3）腰部蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓 (4)纖維光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)53影響顱內(nèi)壓因素: （1）血壓,尤MAP （2）靜脈壓 （3）腦容積 （4）PaCO2：腦血管反映不受CO2直接影響，而是由于腦血管周圍細(xì)胞外液pH的變化而產(chǎn)生作用。 （5）PaO2： （6）其它方面影響： 氣管內(nèi)插管、咳嗽、噴嚏、頸靜脈受壓使顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)壓與體溫高低有關(guān),體溫每降低1，顱內(nèi)壓下降5.5-6.7%。 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

14、54腦電圖:將腦部產(chǎn)生的自發(fā)性生物電流放大100萬(wàn)倍后，記錄獲得的圖形，分析頻率、振幅、波形變化，了解大腦功能狀態(tài)反映腦部本身疾病，估計(jì)病變范圍和性質(zhì)對(duì)某些顱外疾病也有一定的診斷價(jià)值對(duì)“腦死亡” 有重要的診斷價(jià)值。腦電圖監(jiān)測(cè)55腦血流圖監(jiān)測(cè)腦電阻（REG） 反映腦血管的血流充盈度，動(dòng)脈壁彈性和血流動(dòng)力學(xué)變化，從而判斷腦血管和腦功能狀態(tài)Doppler血流測(cè)定 非創(chuàng)傷性，以聲音反映或用熒光屏顯示出局部血流情況。腦誘發(fā)電位及CT、磁共振等56腎功能監(jiān)測(cè)尿量及性質(zhì)監(jiān)測(cè)腎濃縮-稀釋功能血尿素氮血肌酐尿/血滲透壓內(nèi)生肌酐清除率酚紅排泄率57 尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)尿量30ml/h,多為腎血流灌

15、注不足，間接提示全身血容不足尿量400ml/24hour為少尿，表示有一定程度腎功能損害尿量100ml/24hour為無(wú)尿，腎功能衰竭尿量監(jiān)測(cè)58腎濃縮-稀釋功能監(jiān)測(cè)腎小管的重吸收功能正常值：晝尿：夜尿=34：1, 夜間12小時(shí)尿1.020, 最高、最低尿比重之差0.009臨床意義：夜間12小時(shí)尿750ml常為腎功能不全的早期表現(xiàn)；最高尿比重正常急性腎衰時(shí)，尿滲透壓接近血滲透壓，兩者比值1.1。 62內(nèi)生肌酐清除率計(jì)算方法：4小法: 正常值：80100ml/min 肌酐清除率=尿內(nèi)肌酐（mg/dl）每分鐘尿量（ml）/血漿肌酐（mg/dl）24小時(shí)法：正常值：100148L/24h 24小時(shí)內(nèi)

16、生肌酐清除率=尿肌酐（mg/dl）24小時(shí)尿量（L）/血肌酐（mg/dl）臨床意義： 內(nèi)生肌酐清除率小于正常值的80%，表示腎小球?yàn)V過(guò)功能減退， 5170 mg/min為輕度損傷， 3150 mg/min為中度損傷， 20 mg/min為重度損傷。63酚紅排泄率正常值：15分鐘的排泄率應(yīng)在25%以上，2小時(shí)總排泄量應(yīng)在55%以上臨床意義：此功能主要反映腎小管的排泄功能，異常提示腎功能損害。64血?dú)獗O(jiān)測(cè)的意義反映肺通氣和換氣功能(PaCO2和 PaO2)判斷酸堿失(pH,PaCO2,HCO3-)65氧合指標(biāo)氧分壓(PO2)： 血漿中物理溶解氧產(chǎn)生壓力 正常值： PaO2 80100mmHg(平靜

17、，吸空氣) PvO2 3545mmHg血氧飽和度(SO2)： 血液中氧合的血紅蛋白占總血紅蛋白百分?jǐn)?shù) 正常值：97%-100% 血氧含量(CO2)： 100ml血液中所含氧的毫升數(shù) 計(jì)算：Hb*1.34*SO2+0.0031* PO2P50：SO250%的氧分壓，代表Hb與O2親和力66氧合指標(biāo)與換氣指標(biāo)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)： 正常值大于400mmHg (平靜吸空氣)A-aDO2：評(píng)價(jià)換氣功能的指標(biāo)二氧化碳分壓(PCO2)： 物理溶解CO2壓力 反映肺通氣功能67氧合功能監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用(一)低氧血癥的判斷低氧血癥：動(dòng)脈血氧分壓80mmHg輕度低氧血癥：6080mmHg中度低氧血癥：4060mmHg重度低氧血癥：小于40mmHg 缺氧低氧血癥68氧合功能監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用(二)呼吸衰竭的診斷I型呼衰：PO2 60mmHg 不伴PCO2升高II型呼衰： PO2 60mmHg PCO250mmHg 69氧合功能監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用(三)根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算：DO2（氧供給）VO2（氧消耗）O2ext(氧攝取率)Qs/Qt(分流率)70氧合功能監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用(四)指導(dǎo)氧療及機(jī)械通氣判斷肺內(nèi)分流71酸堿平衡酸堿平衡：機(jī)體維持體液相對(duì)穩(wěn)定過(guò)程正常PH值：