冠狀動脈造影基礎(chǔ)與圖像解析學(xué)習(xí)課件

1、 冠狀動脈造影概述張博冠狀動脈造影術(shù)概念通過影像學(xué)方法確定冠狀動脈有無病變及病變的狹窄程度和狹窄特征，為需要行經(jīng)皮冠狀動脈介入治（PCI）、冠狀動脈支架植入術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）或藥物治療提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù) 安全性的要求適應(yīng)癥選擇（患者和介入的條件評估）如何造影過程順利（人員和設(shè)備以及搶救經(jīng)驗(yàn)）怎樣減少患者的并發(fā)癥（各種可能或潛在的風(fēng)險）提高處理的任何意外的能力（臨床，介入，手術(shù)）制造出圖象清晰結(jié)果有效的結(jié)果（器械與影象的選擇）介入人員的具體標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有操作常規(guī)指南、良好的操作技術(shù)、認(rèn)真細(xì)致的操作過程、及時準(zhǔn)確處理各種危險的能力具有使用X線和其他各種診斷和搶救醫(yī)療儀器的技能具

2、有豐富的常規(guī)操作導(dǎo)管經(jīng)歷和良好的放射線防護(hù)安全意識具有其他檢證冠狀動脈病變，和處理意外事件發(fā)生的能力應(yīng)有掌握臨床、操作、放射和各種有關(guān)理論的多種風(fēng)范有出色的識別和處理并發(fā)癥的能力具備良好的身體素質(zhì)和吃苦耐勞精神，不怕困難，能戰(zhàn)、能勝和克服各種困難，連續(xù)作戰(zhàn)的工作作風(fēng)。 導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的儀器- 搶救設(shè)備除顫儀麻醉機(jī)心肺復(fù)蘇裝置呼吸機(jī)IABP心電圖機(jī)臨時起搏器心包穿刺包帶膜支架介入導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的藥物常規(guī)藥品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘酮搶救藥品升壓藥：多巴胺、腎上腺素等阿托品鎮(zhèn)痛藥：嗎啡抗過敏藥：地塞米松、非那根等擴(kuò)冠藥：硝酸甘油、心痛定、合貝爽、腺苷等IIb/IIIa 受體拮抗劑漁精蛋白冠脈檢

3、查的適應(yīng)征ACS，需緊急PCI或CABG者，或需溶栓療效評估穩(wěn)定AP，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者OMI，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者PCI或CABG術(shù)后復(fù)查45歲，需行瓣膜置換術(shù)先心病，疑有冠心病或冠狀動脈畸形者HCM，需心肌消融術(shù)或擬外科手術(shù)者精神高度緊張，需要穩(wěn)定心理情緒者冠脈造影禁忌證不能解釋的發(fā)熱未治療的感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂凝血功能障礙未控制的高血壓洋地黃中毒卒中活動期對造影劑（碘）過敏嚴(yán)重的肝腎功能障礙術(shù)前準(zhǔn)備碘過敏12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動圖電解質(zhì)和肝、腎功能，CIN風(fēng)險高者必要時術(shù)前水化血常規(guī)出凝血時間準(zhǔn)備行PCI者，術(shù)前服阿司匹林和氯吡格雷應(yīng)用華法令者，術(shù)前用肝素代替簽

4、署知情同意書預(yù)留靜脈管道常見并發(fā)癥的分類1.穿刺部位:嚴(yán)重出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后出血 2.外周血管: 血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞 3.與冠狀動脈相關(guān):冠狀動脈急性閉塞、冠狀動脈 穿孔、急性心肌梗塞4.其他:腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞 造影劑不良反應(yīng).增加死亡的危險因素1.冠狀動脈急性閉塞2.嚴(yán)重的左心功能不全3.其它：高齡 女性 糖尿病 腎功能受損 既往心肌梗死病史 多支病變 左主干病變或相當(dāng)左主干病變 提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)的血管狹窄 病變進(jìn)行介入治療 腎病與介入檢查定義：是由造影劑所致的急性腎損害。發(fā)生率：腎功能正常者14.5。慢性腎功能不全者32-42%。

5、介入對腎臟最大的風(fēng)險是造影劑引起腎損害造影劑腎?。–IN）CIN已成為醫(yī)源性腎損害的第三位。發(fā)病率約為3.3%14.5%。危險因素越多發(fā)生率越高，無危險因素者為1.21.6。 4項(xiàng)危險因素者為100有慢性腎病者，CIN發(fā)生率高，達(dá)31.6%42.0%CIN死亡率高達(dá)35%，2年生存率僅18%影響腎功能的相關(guān)因素年齡 70 歲糖尿病高血壓痛風(fēng)心力衰竭腎病或近期腎臟手術(shù)近期大手術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù) 長期服用腎毒性藥物 近期接受過X線造影劑（7天內(nèi)）CIN 的危險因素重要危險因素： 原有腎功能減退 糖尿病 充血性心力衰竭 大劑量使用造影劑其他危險因素： 有效血容量降低 多發(fā)性骨髓瘤 近期用ACEI，

6、非激素類抗炎藥等腎毒性藥物 嚴(yán)重感染 肝硬化及腹水我們常見的造影導(dǎo)管Judkins 左和右TIGAmplatz 左和右多功能MP冠脈旁路左和右 經(jīng)下肢導(dǎo)管進(jìn)入左冠導(dǎo)管Judkins LAmplatz L1經(jīng)下肢進(jìn)入右冠導(dǎo)管Judkins RAmplatz L1各種導(dǎo)管彎曲和進(jìn)入冠脈情況Kiesz LeftallRightQ-CurveCLSVoda LeftKimnyMuta RightMuta LeftRadial Mann IMIMC經(jīng)橈動脈股動脈橈動脈導(dǎo)管外徑尺寸大小的換算表3.00 mm.1179 FR2.66 mm.1048FR2.33 mm.0917 FR2.00 mm.0786

7、FR1.66 mm.0655 FR1.33 mm.0524 FR1.00 mm.0393 FR 0 .66 mm.0262 FR 0 .33 mm.0131 FRMILLIMITERSINCHESFRENCH便于我們評估血管內(nèi)徑的大小和病變的長短經(jīng)橈動脈導(dǎo)管進(jìn)入左冠到位技術(shù)經(jīng)橈動脈導(dǎo)引導(dǎo)管右冠到位技術(shù)segments of coronary arteries 冠狀動脈病變的定位可直接用各血管支的名稱外，仔細(xì)區(qū)分可選用15段分法來描述。 右冠狀動脈分四段：第1段為右冠狀動脈的水平段；第2段為垂直段；第3段為后水平段；第4段為分支以后，包括后降支、后側(cè)支和房室結(jié)支； 左冠狀動脈分11段：第5段為左

8、主干，第6段為前降支的近段，從前降支的開口到分出第一間隔支；第7段為前降支的中段，從第一間隔支到分出第二對角支；第8段為前降支的遠(yuǎn)段，第二對角支分出以后；第9段為第一對角支；第10段為第二對角支；第11段為回旋支近段；第12段為鈍緣支（OM）；第13段為回旋支的遠(yuǎn)段；第14段為回旋支發(fā)出的后降支；第15段為回旋支發(fā)出的后側(cè)支。冠脈造影途徑股動脈途徑橈動脈途徑橈動脈搏動好，Allen試驗(yàn)陽性腹主動脈以下血管病變，經(jīng)股動脈途徑困難或不可能出血出血高風(fēng)險時經(jīng)橈動脈途徑出血并發(fā)癥較少 橈動脈途徑禁忌證無橈動脈搏動Allen試驗(yàn)陰性橈動脈細(xì)小，尤其是小個老年婦女既往有大血管異常病史用6F或7F鞘管不能完

9、成的治療左主干（Left main coronary artery， LM）起源于左冠竇，一般高于右冠開 口，多數(shù)長度在0-10mm之間， 少數(shù)人左主干缺如，左前降支及 左回旋支分別起源于左冠竇。 左前降支（Left anterior descending，LAD）從左主干發(fā)出后沿前室間溝下 行，約78%可到達(dá)心尖部。沿途分支：對角支（一般為1- 3支）、間隔支。供血范圍占左心室的45- 55%。 左回旋支（Left circumflex artery，LCX）從左主干發(fā)出后沿左側(cè)房室溝 下行至后十字交叉。沿途分支：鈍緣支、竇房結(jié) 支。供血范圍占左心室的15- 25%。左優(yōu)勢型時可達(dá)40- 5

10、0%。 右冠狀動脈（Right coronary artery，RCA）起源于右冠竇，沿房室溝下行 至后十字交叉處，分為左室后 支及后降支，供血范圍占左心 室的25-35%。沿途分支：圓錐支、竇房結(jié) 支、右室支（銳緣支）、房室 結(jié)支。 投照體位AP，正位RAO，右前斜LAO，左前斜Cra，頭位Cau，足位臨床上通常需要將 RAO/LAO及Cra/Cau結(jié)合，如 RAO+Cra、LAO+Cau等。冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）較全面的顯示左冠LCX開口、全程及OMLM開口、體部LAD近段冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）頭位2030度LAD中遠(yuǎn)段、Diag及Septal左優(yōu)勢型LCX遠(yuǎn)段LM主干冠狀動脈

11、造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）右前斜30度頭位20度LM開口LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠(yuǎn)段可能短縮Diag左優(yōu)勢型LCX遠(yuǎn)段冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜30度，頭位20度LAD中遠(yuǎn)段明確區(qū)分Diag和SDiag開口左優(yōu)勢型LCX遠(yuǎn)段冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）足位30度較全面的顯示左冠LCX開口、全程前三叉LAD近段冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜45度,足位30度（蜘蛛位）LM開口、體部前三叉LAD和LCX近段分支的開口冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）RCA近、中、遠(yuǎn)段及AM左前斜30度冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）頭位25度后降支及左室后支冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）右前斜30度RCA

12、中段后降支冠脈供血分型（左/右優(yōu)勢）左/右冠狀動脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支和/或左室后側(cè)支動脈。冠脈供血右優(yōu)勢型并不意味著右冠的重要性超過左冠。冠脈供血右優(yōu)勢型冠脈供血左優(yōu)勢型冠脈供血均衡型冠狀動脈解剖變異（良性變異）前降支和回旋支分別起源于左冠竇回旋支起源于右冠竇右冠起源于左主干右冠起源于高位升主動脈 發(fā)生率約為0.5%-1%。不引起血流動力學(xué)改變冠狀動脈解剖變異 右冠起源于左冠竇罕見?？赡苁乖煊白兊梅浅＠щy，通常為良性。冠狀動脈解剖變異 左冠起源于右冠竇更加罕見。走行變異較大。冠狀動脈解剖變異 LAD與LCX分別起源于左冠竇冠狀動脈解剖變異 LCX起源于右冠竇冠狀動脈解剖變異 右冠起源于

13、升主動脈冠狀動脈解剖變異（病理畸形） 冠狀動脈瘺50起源于右冠，可引流至右心室、右 心房、肺動 脈、左心室及上腔靜脈，超 過半數(shù)無癥狀，部分可引起心衰、缺血 及心內(nèi)膜炎。 冠狀動脈開口于肺動脈冠狀動脈解剖變異（病理畸形）冠狀動脈起源于肺動脈 大多數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重缺血癥狀，僅25存活至成年冠狀動脈解剖變異 壁冠狀動脈（心肌橋）指一段心外膜血管走行在心肌內(nèi)。幾乎總發(fā)生在左前降支。發(fā)生率5%-12%。通常沒有血流動力學(xué)意義。冠狀動脈解剖變異 壁冠狀動脈（心肌橋）冠脈造影病變形態(tài)向心性狹窄偏心性狹窄局限性狹窄 狹窄長度小于10毫米管狀狹窄 狹窄長度介于1020毫米間彌漫性狹窄 狹窄長度大于20毫米管腔不

14、規(guī)則 狹窄程度小于50%的病變管腔閉塞鈣化病變 點(diǎn)片狀、條索狀、管狀扭曲、成角開口病變分叉病變冠脈血流分級TIMI 0 級：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流TIMI 級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動脈 充盈不完全TIMI 級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端， 但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢TIMI III級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和 清除前降支開口病變 左前斜足位、頭位比較前降支近段閉塞 多體位比較右冠病變 左前斜、頭位比較向心性狹窄偏心性狹窄局限性狹窄節(jié)段性狹窄彌漫性狹窄管腔不規(guī)則完全閉塞病變偏心、類似夾層病變分叉病變左主干病變潰瘍性斑塊冠狀動脈

15、擴(kuò)張（7mm）冠狀動脈瘤（7mm）血栓鈣化病變（一）扭曲、成角病變移植血管內(nèi)乳動脈橋血管：通常為左 側(cè)內(nèi)乳動脈（LIMA）。大隱靜脈橋血管：左冠的橋 血管通常起源于升主動脈 左側(cè)，右冠的橋血管通常 起源于升主動脈右側(cè)。橋血管病變CABG后的橋血管造影技巧首先了解手術(shù)搭橋記錄和搭橋情況:連接為動脈經(jīng)靜脈橋到病變血管或/和內(nèi)乳動脈橋到病變血管.大隱靜脈造影:尋找開口可以根據(jù)主動脈升或血管標(biāo)記銀夾或升主動脈造影顯示,吻合口通常在升主動脈壁的前方,所選擇JR4、AL1或Champ導(dǎo)管實(shí)施造影,方法與投射角度與常規(guī)冠狀動脈造影相同.內(nèi)乳動脈造影:開口起源于左鎖骨下動脈胸鎖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)折處外側(cè)附近,通常選擇JR4或5F-JR導(dǎo)管,也可以選擇Bypass專用導(dǎo)管.進(jìn)入左鎖骨下動脈是成功的關(guān)鍵之一,方法:1. 所用導(dǎo)管送到弓降部鎖骨下動脈開口附近,撤回引導(dǎo)鋼絲到導(dǎo)管中,順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,開口指向鎖骨下動脈開口,再送入引導(dǎo)鋼絲,將導(dǎo)管送至鎖骨下動脈中段撤除導(dǎo)絲,到達(dá)內(nèi)乳動脈開口附近“冒煙”觀察開口位置,可加旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)管開口,以便能進(jìn)入內(nèi)乳動脈.冠脈旁路血管開口移植血管吻合于主動脈前壁左心室造影 RAO30 豬尾導(dǎo)管于左心室腔中部，連續(xù)測壓至升主動脈, 左室壁節(jié)段運(yùn)動狀態(tài)LAO45 觀察肥厚梗阻型心肌病左室流出道梗阻 二尖瓣開放與返流LAO60 觀察室間隔穿孔、側(cè)壁運(yùn)動和主動