冠脈搭橋手術(shù)的麻醉向太共35頁(yè)課件

1、缺血性心臟病的基本認(rèn)缺血性心臟病與冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病冠心病)是同義詞。流行病學(xué)研究對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析:(1)年齡:冠心病死亡率與年齡增長(zhǎng)成正比;(2)性別:男性多于女性,2.3倍;(3)血清膽固醇濃度與冠心病呈正相關(guān),而高密度脂蛋白膽固醇與冠心病呈負(fù)相關(guān);(4)高血壓;(5)吸煙:吸煙是急性心肌梗死與冠心病死亡的主要危險(xiǎn)因素;(6)膳食;(7)飲酒。冠脈搭橋手術(shù)的麻醉向太缺血性心臟病的基本認(rèn)缺血性心臟病與冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病冠心病)是同義詞。流行病學(xué)研究對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析:(1)年齡:冠心病死亡率與年齡增長(zhǎng)成正比;(2)性別:男性多于女性,2.3倍;(3)血清膽固醇濃度與冠心

2、病呈正相關(guān),而高密度脂蛋白膽固醇與冠心病呈負(fù)相關(guān);(4)高血壓;(5)吸煙:吸煙是急性心肌梗死與冠心病死亡的主要危險(xiǎn)因素;(6)膳食;(7)飲酒。冠心病的病理變化冠狀動(dòng)脈內(nèi)腔按狹小程度分為四級(jí):管腔縮小25%以內(nèi)為一級(jí),26%-50%為級(jí),51%-75%為三級(jí),76%-100%為四級(jí)四級(jí)狹窄使心肌供血明顯下降,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可發(fā)生于任何分支,其中以左前支最為多見.冠狀動(dòng)脈病變以局限性狹窄為多,但也可為彌漫性慢性梗阻可能在缺血區(qū)周圍形成側(cè)支供血,但急性梗阻可能造成急性心肌梗死甚至心室壁穿孔冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)最常用的方法是在升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈梗阻遠(yuǎn)端用體大隱靜脈“搭橋”,或者用體內(nèi)乳動(dòng)脈遠(yuǎn)端與冠狀

3、動(dòng)脈梗阻的遠(yuǎn)端相吻合,使病變冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的心肌重新獲得血運(yùn),冠狀動(dòng)脈的主要分支包括(1)左前降支及其主要對(duì)角支;(2回旋支及其主要左室支:(3)右冠狀動(dòng)脈及后降支冠心病的病理變化冠狀動(dòng)脈內(nèi)腔按狹小程度分為四級(jí):管腔縮小25%以內(nèi)為一級(jí),26%-50%為級(jí),51%-75%為三級(jí),76%-100%為四級(jí)四級(jí)狹窄使心肌供血明顯下降,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可發(fā)生于任何分支,其中以左前支最為多見.冠狀動(dòng)脈病變以局限性狹窄為多,但也可為彌漫性慢性梗阻可能在缺血區(qū)周圍形成側(cè)支供血,但急性梗阻可能造成急性心肌梗死甚至心室壁穿孔冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)最常用的方法是在升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈梗阻遠(yuǎn)端用體大隱靜脈“搭橋”,或者用體

4、內(nèi)乳動(dòng)脈遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈梗阻的遠(yuǎn)端相吻合,使病變冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的心肌重新獲得血運(yùn),冠狀動(dòng)脈的主要分支包括(1)左前降支及其主要對(duì)角支;(2回旋支及其主要左室支:(3)右冠狀動(dòng)脈及后降支冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的麻醉心病是指左、右冠狀動(dòng)脈及其分支發(fā)生粥樣硬化,導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞,引起冠狀動(dòng)脈血流減少,其核心問題是心肌供血不足,主要病變發(fā)生在動(dòng)脈內(nèi)膜下層,也稱缺血性心臟病。麻醉手術(shù)中許多因素都可破壞心肌氧的供需平衡,加重心肌缺血,引起心率失常及心功能衰竭等意外。因此冠心病病人手術(shù)的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)大于一般病人。麻醉前準(zhǔn)備)術(shù)前評(píng)估:病史、體檢及輔助檢查1、左室功能不全:左室功能差者手術(shù)死亡率高,般認(rèn)為,E25-30

5、%,LVED666333kPa(20-25mmHg)臨床上有充血性心力衰竭的表現(xiàn)者手術(shù)危險(xiǎn)性大2不穩(wěn)定心絞痛或變異心絞痛:其心絞痛的特點(diǎn)為無明顯誘因地在表現(xiàn).變異性小時(shí)不發(fā)作,而在休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)作,疼痛痙攣引起,有以上情況容易發(fā)生國(guó)手術(shù)期急性心肌梗死3近期心肌梗死:手術(shù)距心肌梗死時(shí)間對(duì)術(shù)后梗死率有決定性影響.據(jù)報(bào)道梗死后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)梗死率為30%3-6個(gè)月內(nèi)為15%,6個(gè)月以后為4%-5%,一般認(rèn)為擇期手術(shù)應(yīng)在3個(gè)月后甚至6個(gè)月為宜,外科病情不允許者例外4其他:冠狀動(dòng)脈梗死病變廣泛,遠(yuǎn)端血管細(xì)小或伴有瓣膜病者,手術(shù)危險(xiǎn)性大)手術(shù)前藥物治療:手術(shù)前常需藥物治療以調(diào)整心肌供養(yǎng)與需氧的平衡,改善

6、心臟功能和全身情況1、硝酸脂類:除能擴(kuò)張外周血管、減輕心臟前、后負(fù)荷外,還可同時(shí)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加心肌供氧。2、鈣拮抗劑:可緩解冠狀動(dòng)脈痙攣,增加心肌供氧外,還能擴(kuò)張外周血管,改善心肌順應(yīng)性,降低心肌需氧量3、-受體阻滯劑:減輕心肌收縮力、減漫心率降低耗氧。過去認(rèn)為長(zhǎng)期服用-受體阻滯劑,可導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重心功能紊亂,因而主張?jiān)?周前停用,近年來認(rèn)識(shí)到突然停用這類藥物,可使原來因用藥而降低了的心肌耗氧量聚增,從而誘發(fā)或加重心絞痛心律失常的發(fā)作,甚至心肌梗死,故主張繼續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)天,術(shù)中對(duì)心率及血壓進(jìn)行適當(dāng)調(diào)配4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACE抑制藥):能擴(kuò)張外周血管,降低前、后負(fù)荷是抗高血壓的有效藥物,開搏通常與利尿藥和地高辛聯(lián)合應(yīng)用,以減緩充血性心力衰竭的進(jìn)展,已證明在充血性心力衰竭和高血壓時(shí)用ACE抑制藥是有益的。ACE抑制藥和全身麻醉藥合用后存在的主要問題是低血壓和心動(dòng)過緩,并可延遲至術(shù)后發(fā)5、洋地黃類和利尿劑:心力衰竭的病人常用,用洋地黃化的病人,由于該類藥與麻醉藥如琥珀酸舊堿的相互作用和術(shù)中過度通氣等因素,造成的低