減重手術(shù)治療糖尿病ppt課件

1、此ppt下載后可自行編輯減重手術(shù)治療糖尿病2型糖尿病發(fā)病機(jī)理 胰島素抵抗 細(xì)胞衰竭2型糖尿病占糖尿病總數(shù)的90%“糖脂病”病例患者張某，男，33 歲，糖尿病史2年P(guān)E:身高1.75米，體重110kg，BMI:35.9kg/m2 ；BP：160/100 mm Hg ， TG：26.5mmol/L目前治療：胰島素總量138 U、阿卡波糖300 mg/d、格列美脲4 mg/d 及二甲雙胍2 g/d 1月后復(fù)查：糖化血紅蛋白（HbA1c）為9.8%，TG：6.2 mmol/L，F(xiàn)BG:9.5-10.8mmol/L 接下來應(yīng)該采取何種治療方案？是繼續(xù)增加治療藥物的種類，還是增大各種藥物的治療劑量？2型糖

2、尿病治療方法飲食控制運(yùn)動療法藥物治療胰島細(xì)胞移植干細(xì)胞移植治療外科手術(shù)治療-胃旁路手術(shù) 減重手術(shù)治療糖尿病減肥手術(shù)的意外發(fā)現(xiàn)手術(shù)為治療2型糖尿病帶來新的希望Ackerman 等和Halverson等在接受吸收不良型手術(shù)的病態(tài)性肥胖患者中發(fā)現(xiàn)：T2DM術(shù)后血糖迅速恢復(fù)正常，停用降糖藥物發(fā)生在體重顯著下降之前，高胰島素血癥改善。Ackerman NB. Observations on the improvements in carbohydrate metabolism in diabetic and other morbidly obese patients after jejunoileal

3、bypass. Surg Gynecol Obstet. 1981;152(5):5816.Halverson JD, Kramer J, Cave A, et al. Altered glucose tolerance, insulin response, and insulin sensitivity after massive weight reduction subsequent to gastric bypass. Surgery. 1982;92(2):23540.減重手術(shù)治療糖尿病減肥手術(shù)的意外發(fā)現(xiàn)手術(shù)為治療2型糖尿病帶來新的希望Pories 等在肥胖癥的外科治療中“意外”發(fā)現(xiàn)，

4、經(jīng)Roux-en-Y胃旁路術(shù)(gastric bypass，GBP) 治療后，298例患者中83的2型糖尿病病人，98.7糖耐量異常病人得到治愈，353例高血壓患者中86%的血壓恢復(fù)到了正常水平。第一個提出手術(shù)可能成為非病態(tài)性肥胖T2DM的治療手段。Pories WJ, MacDonald Jr KG, Flickinger EG, et al. Is type II diabetesmellitus (NIDDM) a surgical disease? Ann Surg. 1992;215(6):63342. discussion 643.Pories WJ, Swanson MS, Ma

5、cDonald KG, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222:33952.減重手術(shù)治療糖尿病減肥手術(shù)的意外發(fā)現(xiàn)手術(shù)為治療2型糖尿病帶來新的希望1998年Hickey發(fā)現(xiàn)在體重，年齡，和脂肪量相匹配的情況下，和未手術(shù)的相比，接受胃旁路手術(shù)的2型糖尿病肥胖患者血糖水平，胰島素水平和瘦素水平均顯著降低。認(rèn)為糖代謝的改善與手術(shù)本身相關(guān)，并推測2型糖尿病可能是與前

6、腸緊密相關(guān)的疾病。Hickey MS, Pories WJ, MacDonald KG, et al. A new paradigm for type 2 diabetes mellitus: could it be a disease of the foregut? Ann Surg 1998; 227:637644.減重手術(shù)治療糖尿病減肥手術(shù)的意外發(fā)現(xiàn)手術(shù)為治療2型糖尿病帶來新的希望20世紀(jì)末，21世紀(jì)初大量的臨床觀察報道減重手術(shù)的研究重點(diǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)移 減重效果Weight reduction 合并癥緩解效果Comorbidity reduction減重手術(shù)治療糖尿病減重手術(shù)可改善2型糖尿病患

7、者的糖代謝和脂質(zhì)代謝2008年3月新西蘭惠靈頓-國際糖尿病會議 2008年10月意大利羅馬歐洲糖尿病會議 IDF“糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病”2009 年9 月歐洲第45 屆糖尿病年會確認(rèn)了糖尿病已成為手術(shù)可以治愈的胃腸道疾病這一行業(yè)共識機(jī)理胃旁路術(shù)對2型糖尿病的治療作用可能與腸道激素的變化有關(guān)胃旁路術(shù)后2型糖尿病的改善可能與手術(shù)后胰島細(xì)胞再生和新生有關(guān)手術(shù)適應(yīng)癥2010年IDF的立場聲明: 對于BMI35kgm2的T2DM 患者，減重手術(shù)是被公認(rèn)的治療方法；BMI在30 35kgm2之間，當(dāng)最佳藥物治療方案仍無法控制糖尿病時，就應(yīng)該考慮減重手術(shù)治療。2011年ADA指南推薦:BMI35

8、kgm2 的糖尿病患者，在藥物治療效果不好的情況下可以接受減重手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥（中國） BMI35kg/m2有或無合并癥的人群中，可考慮減重/腸胃代謝手術(shù)。 BMI在32-34.9kg/m2 且有2型糖尿病的人群中，生活方式和藥物難以控制血糖或合并癥時，減重/腸胃代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一。 BMI在30-31.9kg/m2 的2型糖尿病患者，有向心性肥胖（女性腰圍大于85cm，男性超過90cm）且至少額外符合兩項(xiàng)代謝綜合癥標(biāo)準(zhǔn)：高脂血癥，高血壓。對上述患者減重/腸胃代謝手術(shù)也可考慮為治療選擇之一。 BMI在28-29.9kg/m2 的2型糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)應(yīng)該在患者知情同意情況下，嚴(yán)格按照研究

9、方案進(jìn)行。但是這些手術(shù)純粹只作為倫理委員會事先批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣。 手術(shù)禁忌癥1.明確診斷為T1DM或自身抗體陽性者，包括GAD-Ab、IAA、IA-2Ab。2.病程5年，空腹、2小時C-P0.3ng/ml，胰島B細(xì)胞功能已基本喪失的T2DM患者。3.年齡60歲或身體一般狀況較差，基礎(chǔ)疾病較多、較重及不適合腹部外科手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險很高的T2DM患者。5.合并出凝血疾病、心肺功能無法耐受手術(shù)者。6.BMI28kg/且藥物治療及使用胰島素能夠滿意控制血糖的T2DM患者。減重手術(shù)的益處1.降低心血管危險因素和死亡風(fēng)險2.減輕體重指數(shù)3.改善代謝紊亂減重手術(shù)的弊端1.手術(shù)病死率及再手

10、術(shù)率2.手術(shù)后并發(fā)癥3.手術(shù)后相關(guān)的營養(yǎng)缺乏風(fēng)險與收益2 型糖尿病發(fā)病后10年內(nèi)，有30%40%的患者至少會發(fā)生一種并發(fā)癥；手術(shù)可治療或改善糖尿病及其伴發(fā)的并發(fā)癥。Morino 等報道13871例患者RYGB后60d內(nèi)的死亡率為0.25%，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為10%20%，但其中95%可治愈和不留后遺癥。Nguyen等比較16357例腹腔鏡RYGB手術(shù)和6065例開腹RYGB手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.4%和13%。Han等報道835例腹腔鏡胃空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)，進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理，無吻合口漏和死亡患者。目前國內(nèi)開展?fàn)顩r北京武警總醫(yī)院（2004） 北京大學(xué)人民醫(yī)院四醫(yī)大附屬西京醫(yī)院 北京天壇醫(yī)

11、院四川大學(xué)華西醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院湘雅三醫(yī)院 長沙市第一醫(yī)院正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù)1. 生活方式干預(yù)控制體重已被證明效果并不理想有臨床試驗(yàn)顯示，在前8周采用強(qiáng)化的運(yùn)動療法可見體重明顯下降，但8周以后幾乎所有的運(yùn)動療法帶來的體重下降都有反彈。DPP研究顯示，通過強(qiáng)化運(yùn)動等生活方式干預(yù)，可以看到體重明顯下降約7kg，4年間，早期獲得的體重明顯下降趨勢，在第4年只下降了4kg。正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù)1. 生活方式干預(yù)控制體重已被證明效果并不理想 SOS隊(duì)列研究（瑞典肥胖隊(duì)列研究）顯示，與生活方式干預(yù)相比，胃旁路手術(shù)使受試者的體重在術(shù)后24

12、個月下降近35，15年長期隨訪結(jié)果同樣令人滿意，特別是胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，可以使體重長期維持在減少30的水平，這個差異是非常明顯的。對于已經(jīng)患糖尿病的患者，可以看到糖尿病得到長期緩解。這些證據(jù)都表明，減肥手術(shù)對T2DM具有明確的預(yù)防和長期緩解作用。正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù)2. 改善糖脂代謝紊亂，降低死亡率。正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù)2.改善糖脂代謝紊亂1992年，288例有糖尿病或糖耐量異常肥胖患者，隨訪111年，術(shù)后258例糖尿病治愈（89.6%），20例明顯改善（6.9%），總有效率（96.5%)；空腹胰島素和糖化血紅蛋白處于正常水平正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù)2004年，232例接受

13、減重手術(shù)，50例有糖尿病，165例有血脂紊亂；術(shù)后糖尿病治愈率97%，88%血脂恢復(fù)正常。正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù) 2004年發(fā)表于美國醫(yī)學(xué)會雜志的一篇納入136項(xiàng)減重手術(shù)研究，涉及約2200例接受介入治療的患者的薈萃分析顯示：體重平均下降近40kg.術(shù)后糖尿病完全緩解率高達(dá)76.8HbA1C降幅達(dá)到2.4%，F(xiàn)PG下降3.9mmolL高脂血癥的改善率為83高血壓完全緩解率達(dá)到65睡眠呼吸暫停綜合征的完全緩解率87患者死亡率下降14。正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù)2007年，39例T2DM，BMI35kg/m2 ，隨訪7個月，86.9%治愈，13.1%明顯改善，有效率100%，所有患者均

14、不再需要胰島素治療，同時血脂和血壓得到了有效控制。 正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù)2009年， 69例T2DM ,BMI為2129kg/m2， 隨訪21.7個月，95.7%患者獲得了滿意的血糖控制，91.3%患者高血壓得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù) 2012年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的2篇較大規(guī)模隨機(jī)對照研究也表明：不管是與糖尿病常規(guī)治療方案還是強(qiáng)化治療方案相比，減肥手術(shù)對肥胖2型糖尿病的血糖控制效果都要顯著得多。其中的一項(xiàng)研究顯示， 減肥手術(shù)組在術(shù)后2 年的平均HbA1c 為4.5 6.35，糖尿病緩解率高達(dá)7595（不同手術(shù)方式有所差異），而常規(guī)治療組平均

15、HbA1c 為7.5，無人獲得糖尿病緩解。正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù)在胰島素強(qiáng)化治療前，胰島細(xì)胞第一時相的分泌幾乎沒有；胰島素強(qiáng)化治療之后，有些患者第一時相分泌有明顯改善，但這些改善相比基線是有明顯改善，但相比正常人的第一時相分泌，還有很大差距。術(shù)后12個月，胰島細(xì)胞功能恢復(fù)至正常水平，并保持長期穩(wěn)定。3. 恢復(fù)胰島細(xì)胞的功能正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù)近期公布的STAMPEDE延伸研究表明，對于中度肥胖(平均BMI為36 kg/m2) 的2型糖尿病患者，與僅接受降糖藥物強(qiáng)化治療(IMT)相比，24個月時，在接受IMT基礎(chǔ)上行減肥手術(shù)的降糖效果更持久。胃旁路術(shù)組的胰島素敏感性較入組時明顯

16、改善(2.7倍，P=0.004)； 細(xì)胞功能也明顯改善(是入組時的5.8倍)，改善幅度明顯大于IMT組(P=0.001) 正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù) 2010年發(fā)表的一項(xiàng)觀察顯示：術(shù)前，有80的患者接受一種或多種降糖藥物，術(shù)后36個月，全部的服藥率已經(jīng)降到了20。4. 藥物大幅度減少正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù)長海醫(yī)院2008年報道7例T2DM ，胃大部分切除畢式吻合，術(shù)后7例糖尿病全部治愈或全部改善。 -李磊,李際輝,鄭成竹,等.胃癌Billroth 式胃切除術(shù)對合并2型糖尿病患者的治療價值J.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(10): 951-953. 李楨，等. 2010年報道35例

17、T2DM, Roux-en-Y或畢式胃腸重建，術(shù)后血糖、糖化血紅蛋白全部明顯改善，并且脂質(zhì)代謝紊亂狀態(tài)亦明顯改善。 -李楨，張紅亞，李保東，等. Roux-en-Y胃腸重建改善非肥胖糖尿病胃癌患者糖脂代謝，中華普通外科雜志，2010,25(1):4-8 李楨，等.Roux-en-Y胃旁路術(shù)改善非肥胖糖尿病患者糖脂代謝，中華普通外科雜志，2011,26(6)國內(nèi)正方:糖尿病患者減重手術(shù)的證據(jù)5. 從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析 與常規(guī)治療相比，減重手術(shù)可以節(jié)省糖尿病患者長期治療的花費(fèi)，具有成本效益。 2008年，美國就有22萬患者接受了減重手術(shù)，約占美國肥胖患者的1。該手術(shù)的花費(fèi)是1700026000美元。術(shù)后患者死亡風(fēng)險約1，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險相當(dāng)于膽囊切除術(shù)