醫(yī)-院-感-染-管-理-辦-法---衛(wèi)生監(jiān)督所首頁課件

1、解讀醫(yī) 院 感 染 管 理 辦 法衛(wèi)生部2006.9.1第48號醫(yī)院感染管理辦法已于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2006年9月1日起施行。 部長:高強 二六年七月六日 醫(yī) 院 感 染 管 理 辦 法第一章 總 則第二章 組織管理第三章 預(yù)防與控制第四章 人員培訓(xùn)第五章 監(jiān)督管理第六章 罰 則第七章 附 則第一章 總 則第一章 總 則第一條 為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。第一章 總 則第二條 醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及

2、醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預(yù)防、診斷和控制活動 第一章 總 則第三條 各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照職業(yè)病防治法及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一章 總 則第四條 衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。 第二章 組織管理第二章 組織管理第五條 各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌

3、、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。第二章 組織管理第六條 住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。 第二章 組織管理第七條 醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。健全的 醫(yī)院感染管理組織三級網(wǎng)絡(luò)及信息交融系統(tǒng)，職責(zé)與任務(wù)清楚，運用信息交融決策管理系統(tǒng)流程順

4、利開展醫(yī)院感染管理預(yù)防和控制工作醫(yī)院感染管理辦公室醫(yī)院感染管理委員會臨床科室的醫(yī)院感染管理小組第二章 組織管理醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)是：（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；（二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見；第二章 組織管理（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，對計劃的實施進行考核和評價；（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制

5、醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；第二章 組織管理（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題;第二章 組織管理（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 第二章 組織管理第八條 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：（一）負(fù)責(zé)對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)； 第二章 組織管理（二）負(fù)責(zé)對醫(yī)院感

6、染發(fā)生情況以及醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果、微生物耐藥性等醫(yī)院感染相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；（三）負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告；（四）負(fù)責(zé)對醫(yī)院的清潔、消毒與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； 各項監(jiān)測工作第二章 組織管理（五）負(fù)責(zé)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)；（七）負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理； 第二章 組織管理（八）負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（九）參與抗菌藥物

7、臨床應(yīng)用的管理工作；（十）負(fù)責(zé)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的審核工作；（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。 醫(yī)院感染管理辦公室的職責(zé)： 監(jiān)督、 監(jiān)測、 教育、 指導(dǎo)、 咨詢第二章 組織管理第九條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護理學(xué)等專業(yè)的專家組成。主要職責(zé)是：（一）研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；（二）對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；第二章 組織管理（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調(diào)查、分析

8、；（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。第二章 組織管理第十條 省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作。 第三章 預(yù)防與控制第三章 預(yù)防與控制第十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。第三章 預(yù)防與控制第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照消毒管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求：（一）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；第三章 預(yù)防與控制（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平

9、；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。 第三章 預(yù)防與控制第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，降低醫(yī)院感染的危險因素。第三章 預(yù)防與控制第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。 第三章 預(yù)防與控制第十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。職業(yè)安全防護的監(jiān)測Multi-samp

10、lingNeedle with release buttonSP for Prevention of Percutaneous InjuriesNo Recapping標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行）衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004第108號衛(wèi)生部2004.4.6醫(yī)護人員進行醫(yī)療、護理操作時，有可能接觸病人的血液、體液必須采取防護措施脫去手套后，立即洗手，必要時手消毒戴護目鏡戴口罩戴手套或圍裙穿隔離衣戴防護鏡戴口罩戴手套 小心銳器刺傷銳器放入銳器盒內(nèi)垃圾放入黃色袋手 接 觸戴手套可能飛濺面部可能污染身體侵襲性操作 醫(yī)護人員預(yù)防艾滋病防護流程 第三章 預(yù)防與控制第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)

11、嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理 第三章 預(yù)防與控制第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者 .第三章 預(yù)防與控制第十八條 醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政

12、府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：第三章 預(yù)防與控制（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。 第三章 預(yù)防與控制第十九條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求進行報告：（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 第三章 預(yù)防與控制第二十條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生法定傳染病的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)

13、案的規(guī)定進行報告和處理。第三章 預(yù)防與控制第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)及時進行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。 第三章 預(yù)防與控制第二十二條 衛(wèi)生行政部門接到報告，應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際需要協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查和控制工作，組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持。第四章 人員培訓(xùn)第四章 人員培訓(xùn)第二十三條 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。第四章 人員培訓(xùn)第二十四條 省級人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位

14、規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。 第四章 人員培訓(xùn)第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并實施對本機構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。第四章 人員培訓(xùn)第二十六條 醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。第四章 人員培訓(xùn)第二十七條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。 教育、指導(dǎo)、

15、咨詢教育培訓(xùn) 崗前培訓(xùn) 繼續(xù)教育 接受咨詢 現(xiàn)場指導(dǎo)自我教育提高第五章 監(jiān)督管理第五章 監(jiān)督管理第二十八條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依照有關(guān)法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。第二十九條 對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況； 第五章 監(jiān)督管理（二）針對醫(yī)院感染高危因素的各項工作和控制措施；（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況；（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況；（五）現(xiàn)場檢查。第五章 監(jiān)督管理第三十條 衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時，應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期整改或者暫時關(guān)閉相關(guān)

16、科室或者暫停相關(guān)診療科目。第三十一條 醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。 第六章 罰 則第六章 罰 則第三十二條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調(diào)查處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人予以降級或者撤職的行政處分。 第六章 罰 則第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴(yán)重的，對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分：（一）未建立或者未落

17、實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；（二）未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門、人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作；第六章 罰 則（三）違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范；（四）違反無菌技術(shù)操作規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范；（五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具進行審核；（六）未對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。 第六章 罰 則第三十四條 醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采取預(yù)防和控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)或者其他嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，依照傳染病防治法第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 第六章 罰

18、 則第三十五條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染的傳播，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，通報批評，給予警告；造成嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級、撤職、開除的行政處分，并可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第六章 罰 則第三十六條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評；造成嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降級、撤職、開除的處分。 第七章 附 則第七章 附 則第三十七條 本辦法中下列用語的含義：（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。第七章 附 則（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感