醫(yī)院評審準備事項課件

1、 評審準備事項 一、評審前提交的材料 （上交衛(wèi)生行政部門）1.評審申請函（醫(yī)院擬定，當?shù)乜h衛(wèi)計委簽字蓋章后上交給市衛(wèi)計委） 2.執(zhí)業(yè)許可證（掃描件） 3.評審申請書（1）醫(yī)院評審申請審核表（2）醫(yī)院評審準備情況匯報（3）醫(yī)院綜合情況4.醫(yī)院自評報告（紙質版和電子版） 一、醫(yī)院綜合管理情況報告（附案例） 二、醫(yī)院自評結果匯總 三、醫(yī)院評審所涉及的基本數(shù)據(jù)1）住院患者病種監(jiān)測指標2）單病種質量指標3）重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標4）合理用藥監(jiān)測指標5）醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標注意事項1.所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計起止時間為評審前一年（不含當月），也可以按季度統(tǒng)計。2.評審申請書中審核表要求本院院長簽名并由當?shù)?/p>

2、縣衛(wèi)計委審核蓋章。3.達標的百分比計算 A%=達標的A條款/總條款(583)-E條款 B%=達標的A+達標的B /總條款(583)-E條款 C%=達標的A+達標的B +達標的C /總條款(583)-E條款注意事項4.E條款的認定是要參照本院的執(zhí)業(yè)許可證。如執(zhí)業(yè)許可證上未批復設置的科室所涉及的條款是可評為E。5.自評報告中，首次自評結果和末次自評結果中，如首次評為C,末次評為B，意味著C未能達B是因為存在什么問題，創(chuàng)評中通過采取何種改進措施才達到的，以此類推如CA、B A等注意事項6.對評為A條款中有質量持續(xù)改進要求的，至少要提供持續(xù)改進有成效且達到穩(wěn)定效果6個月以上的信息（數(shù)據(jù)或實例，如果是數(shù)

3、據(jù)要提供一年）7.評審申請書和自評報告（第七章）中涉及的數(shù)據(jù)與所有部門有關聯(lián)，需要多系統(tǒng)提供（如病案管理系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、院感系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)等），建議由數(shù)據(jù)管理部門核實準確后再上報，前后要對應，不要出現(xiàn)邏輯性的錯誤。注意事項8.評審申請書中醫(yī)院評審準備情況應包括以下內(nèi)容 1）醫(yī)院準備評審開始時間；2）醫(yī)院評審準備實施情況：包括動員、部署、自評情況等；3）自評結果，包括自評總體情況、自評結果匯總表（附件）等；4）醫(yī)院評審準備過程中發(fā)現(xiàn)本醫(yī)院管理、質量與安全管理中存在的主要問題、解決措施、改進的效果評價等。注意事項9.自評報告中的醫(yī)院綜合管理情況報告要求和現(xiàn)場評審中院長匯報的（PPT）

4、內(nèi)容基本一致,所附案例應選取通過創(chuàng)評見成效的實例，建議選多部門參與的10.二甲辦對末次自評的結果應逐條梳理，要使相互關聯(lián)的條款對應。4.1.1.2科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務【】1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質量與安全管理制度并落實。4.有科室質量與安全管理的各項工作記錄。 【】符合“”，并1.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。 。【】符合“”，并1.能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進。2.科室對

5、落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。 4.5.6.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。【】1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進行質量與安全管理培訓與教育。 【】符合“”，并1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。 【】符合“”，并有完整的質量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。 4.6.8

6、.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄?！尽?.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4.定期開展手術質量評價。5.將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。6.進行質量與安全管理培訓與教育。 【】符合“”，并1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。 【】符合“”，并有完整的質量

7、管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。 4.8.5.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責醫(yī)療質量和安全管理。 【】1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 【】符合“”，并1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。 【】符合“”，并科室能運用質量管理工具進行質量與安全管理，有完整的質量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。 注意事項 11.衛(wèi)生行政部門在10個工作日內(nèi)審核評審材料，審核 通過后，在20個工