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1、PAGE PAGE 11沈丘縣中醫(yī)院關(guān)于(guny)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)(dngj)評(píng)審(pn shn)工作實(shí)施細(xì)則各科室:為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè),發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì),提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平,更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求,根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及河南省中醫(yī)管理局關(guān)于做好新一輪中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的指導(dǎo)意見要求,我院將正式啟動(dòng)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作,為確保評(píng)審工作有序、有效推進(jìn),結(jié)合我院實(shí)際情況,特制定本方案。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo),深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,認(rèn)真按照河南省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求,注重發(fā)揮中醫(yī)特
2、色優(yōu)勢(shì),切實(shí)做好各項(xiàng)工作,促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升,持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè),構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級(jí)評(píng)審,進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向,不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制,提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、組織保障1、成立(chngl)以院長(zhǎng)戴曉明同志(tngzh)為組長(zhǎng)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審(pn shn)領(lǐng)導(dǎo)小組,各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓,職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作,組長(zhǎng)做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)行工作。2、成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公
3、室,負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作,制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求,督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作,收集整理、匯總分析各類資料信息,做好上下反饋,完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。3、全院分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤(信息)保障、財(cái)務(wù)審計(jì)(設(shè)備)、檔案管理、專家自查組等十個(gè)工作組開展工作,每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé),按照河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和近幾年開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見,做好組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。4、各督導(dǎo)工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求,及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí),加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度,做好資料
4、收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下,成立各科室的等級(jí)評(píng)審工作小組,在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下,責(zé)任到人,有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。6、各科室須指定一名文字(wnz)能力強(qiáng)、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。三、目標(biāo)(mbio)任務(wù)1、順利(shnl)通過省中醫(yī)藥管理局對(duì)我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收。2、通過評(píng)審達(dá)標(biāo),進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向,發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì),完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制,規(guī)范醫(yī)院管理,建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì),促進(jìn)中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、
5、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求、宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段1、召開全院動(dòng)員大會(huì),制定實(shí)施方案,明確各階段工作安排和工作要求,成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組,明確責(zé)任人,將河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。2、各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案、河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議,逐條比對(duì)、找出差距、查缺補(bǔ)漏、制定落實(shí)方法,迎接等級(jí)評(píng)審。3、各臨床(ln chun)科室重點(diǎn)落實(shí)核心(hxn)醫(yī)療制度,落實(shí)(lush)病歷及處方書寫規(guī)范,加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)。4、各醫(yī)技科室,要認(rèn)真按照河南省中醫(yī)
6、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定,逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。5、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室要認(rèn)真按照河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求,及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。6、根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容,利用宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳,及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況,營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。7、等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)評(píng)審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況,及時(shí)召開各種會(huì)議,研究分析、制定工作落實(shí)方法,總結(jié)分析工作開展情況。科室有條件能完成的項(xiàng)目,要指派專人負(fù)責(zé),限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目,要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議報(bào)
7、分管院領(lǐng)導(dǎo),各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。、自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段1、各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及近幾年中醫(yī)管理年活動(dòng)反饋意見,結(jié)合醫(yī)院具體情況,加大管理力度,按照職能抓好各項(xiàng)工作,每周有工作重點(diǎn),每周有檢查考核。、全面(qunmin)建設(shè)醫(yī)院文化,推行“以人為本”服務(wù)理念,建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價(jià)值觀念體系,建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強(qiáng)(jiqing)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)(xn fn)建設(shè),弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠(chéng)”的傳統(tǒng)醫(yī)德,相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī),認(rèn)真落實(shí)
8、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度,認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整,杜絕非衛(wèi)技人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。、認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制,院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人,科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人,護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人,充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性,加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào),充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。、院科兩級(jí)質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé),按照河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真開展相應(yīng)工作。、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全,不斷提高溝通技巧,要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段,以查找缺陷為手段,以整改缺陷為目標(biāo),強(qiáng)化零缺陷意識(shí)。對(duì)全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行規(guī)范管理,
9、確保知情告知落到實(shí)處。、加強(qiáng)(jiqing)重點(diǎn)專科(zhun k)、學(xué)科建設(shè),提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣,切實(shí)做好科研工作,各專業(yè)獨(dú)立(dl)開展的診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理,改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求,進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造,不斷優(yōu)化門診急診工作流程,著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。、強(qiáng)化培訓(xùn),提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、??漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作,進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí),切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作,要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī),依法行醫(yī)。
10、、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量。以愛崗敬業(yè)精神和樂于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為,改進(jìn)服務(wù)作風(fēng),做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作,持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量,保證醫(yī)療安全,為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。2、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),逐項(xiàng)分析,查找存在問題,認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施,保證達(dá)標(biāo)。、各科室的評(píng)審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評(píng)審達(dá)標(biāo)工作方案,對(duì)照河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析,逐條落實(shí),責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目,要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。、各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作(gngzu)制度,重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、
11、中醫(yī)(zhngy)藥特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點(diǎn)??平ㄔO(shè)、崗位職責(zé)、核心制度(zhd)及操作規(guī)程的執(zhí)行,切實(shí)按照14個(gè)核心制度,把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善,各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時(shí)規(guī)范,基本反映了科室管理的真實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性。、各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé),認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng),質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過程,尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn),衛(wèi)生技術(shù)人員“三基考核”及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo),每年的考核要
12、有試卷,科室有計(jì)劃,考核結(jié)果有反饋和處理意見。、各督導(dǎo)工作組組長(zhǎng)、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評(píng)審達(dá)標(biāo)工作外,還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作,加強(qiáng)指導(dǎo)和支持,幫助解決實(shí)際困難。3、各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況,要有計(jì)劃的多次組織自查,不斷地查漏補(bǔ)缺,必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。4、各職能部門、各科室(ksh)按河南(h nn)省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)(dngj)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求,進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料,應(yīng)有詳實(shí)的原始材料做支撐,完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí),及時(shí)上報(bào)。5、各督導(dǎo)組按照河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),由
13、組長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織進(jìn)行三次督導(dǎo),全面自查,排列名次,重點(diǎn)部門重點(diǎn)整改。6、醫(yī)院統(tǒng)一組織,邀請(qǐng)省內(nèi)有關(guān)專家,模擬中管局評(píng)審方式,進(jìn)行一次全院性評(píng)審達(dá)標(biāo)內(nèi)審,對(duì)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。7、評(píng)審工作辦公室收集各小組亮點(diǎn)材料、整理全套評(píng)審達(dá)標(biāo)自查資料,報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。、持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況,持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)河南省中醫(yī)評(píng)審委員會(huì)。2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨,營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料,迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。4.宣傳組和
14、聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作,聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。五、工作重點(diǎn)(zhngdin)及考核落實(shí)、評(píng)審工作(gngzu)資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以河南(h nn)省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。各科室要將下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),需要書面分析材料的必須完善,需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備,需要各部門配合完成的,由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。、對(duì)設(shè)置賬外賬、“小金庫(kù)”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào)、違規(guī)開展新藥臨床試驗(yàn)、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作
15、組、各部門、科室要嚴(yán)加管理,加強(qiáng)督導(dǎo),認(rèn)真排查,嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。、將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入年終的綜合目標(biāo)考核管理,加大考核獎(jiǎng)懲力度,各督導(dǎo)組、職能部門為院級(jí)考核單位,科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實(shí)施方案和河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)加大管理考核力度,及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo),不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查,督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)n}會(huì)議形式分析報(bào)告,報(bào)告要反映出復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。各質(zhì)量委員會(huì)的主任委員為評(píng)審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人,相應(yīng)的工作報(bào)告由其負(fù)責(zé)上報(bào)。、醫(yī)院等級(jí)(dngj)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作,事關(guān)醫(yī)院發(fā)展,凡是對(duì)評(píng)審工作
16、不重視、工作無進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各種記錄不規(guī)范,醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后,醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn),具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰(biozhng)獎(jiǎng)勵(lì);也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。、評(píng)審達(dá)標(biāo)工作(gngzu)堅(jiān)持“誰(shuí)主管,誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制,領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé),各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作,同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作,涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目,交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理,特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé),各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人,各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé),真抓實(shí)干,不走過場(chǎng),保證評(píng)審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室與職能部門簽訂責(zé)任目標(biāo)書。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大,涉及到醫(yī)院的方方面面,需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作,嚴(yán)格按照河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案,結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng),立足本職,加強(qiáng)自律,從我做起,從細(xì)節(jié)做起,認(rèn)真
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