后路椎體截骨內(nèi)固定治療僵硬性脊柱側(cè)凸9例報告

1、后路椎體截骨內(nèi)固定治療僵硬性脊柱側(cè)凸9例報告 作者：母心靈，陳金華，雷哲，劉春枝【關(guān)鍵詞】 脊柱側(cè)凸 摘 要：目的評價后路椎體截骨矯形固定治療僵硬性脊柱側(cè)凸的臨床療效和適應(yīng)證的選擇。方法本院2003年4月2005年2月采用后路頂椎楔形截骨矯形固定治療9例僵硬性脊柱側(cè)凸，男5例，女4例；年齡1123歲，平均142歲。先天性側(cè)凸5例，特發(fā)性側(cè)凸4例。術(shù)前測Cobbs角平均為815，懸吊后平均為672，脊柱柔韌度平均115。伴有神經(jīng)癥狀2例，椎管內(nèi)間隔2例。頂椎截骨平面在T811，截骨后采用Scofix器械固定，后路植骨融合。結(jié)果9例隨訪628個月，平均166個月。側(cè)凸Cobbs角平均312，矯正率

2、平均613，矯正丟失率平均21。本組病例全部骨性融合，無斷釘、斷棒、松動。結(jié)論后路椎體截骨矯形固定治療僵硬性脊柱側(cè)凸，適用于中、重度青春期后特發(fā)性和重度先天性混合性脊柱側(cè)凸畸形，此方法能一次性完成矯形側(cè)凸，降低神經(jīng)、血管損傷的發(fā)生率，并通過椎弓根系統(tǒng)固定和植骨融合重建脊柱的穩(wěn)定性，臨床療效肯定。 關(guān)鍵詞：脊柱側(cè)凸； 骨切開術(shù)； 內(nèi)固定 隨著手術(shù)技術(shù)水平的提高，對輕、中度及柔韌性較好的重度脊柱側(cè)凸采用一期或分期手術(shù)，已獲得良好的療效1，而僵硬性脊柱側(cè)凸2由于其病理改變復(fù)雜，仍然是治療的難題之一。本院從2003年4月2005年2月采用后路頂椎楔形截骨矯形內(nèi)固定治療僵硬性脊柱側(cè)凸9例，療效滿意。 1

3、 資料與方法 11 一般資料 本組9例，男5例，女4例；年齡1123歲，平均142歲。先天性側(cè)凸5例，特發(fā)性側(cè)凸4例。術(shù)前測Cobbs角65103，平均815，懸吊后為4278，平均672，脊柱柔韌度42%238，平均115。伴有凸側(cè)下肢輕度麻木無力1例，伴輕度尿失禁1例，椎管內(nèi)骨性間隔1例，纖維性間隔1例。頂椎截骨部位在T811，截骨后采用Scofix器械固定，加后路自體骨和異體骨混合植骨。 12 手術(shù)方法 采用全麻，取俯臥位。術(shù)中SEP監(jiān)護。 121 根據(jù)術(shù)前設(shè)計的上下端椎范圍，顯露椎板、關(guān)節(jié)突和橫突。 122 在頂椎上下各36個節(jié)段的椎體凹側(cè)連續(xù)性、凸側(cè)間斷性椎弓根螺釘置入（根據(jù)畸形情況

4、選擇固定節(jié)段）。 123 頂椎部位椎板切除、椎管減壓。切除椎板的范圍應(yīng)擴大到超過截骨節(jié)段上下至少半個椎板，以防止截骨矯正后脊髓皺縮引起的神經(jīng)壓迫。對于椎管內(nèi)有間隔者，在截骨矯正前先給予切除。 124 頂椎凸側(cè)椎弓根平面做椎體骨膜下剝離，顯露頂椎的側(cè)前方，按術(shù)前設(shè)計的截骨度數(shù)和范圍，行基底朝向凸側(cè)的椎體內(nèi)楔形截骨，同時切除椎體的后壁和對應(yīng)的椎體后緣，防止椎體內(nèi)截骨后矯正過程中截骨上下殘余椎體后緣對脊髓產(chǎn)生局部壓迫。此過程可完成頂椎體的23切除。完成截骨后先在凸側(cè)上臨時固定棒，防止凹側(cè)截骨后異?；顒?。 125 同樣的截骨方法完成頂椎凹側(cè)截骨后，放置凹側(cè)預(yù)彎連接棒，同時撤除凸側(cè)臨時固定棒，然后旋轉(zhuǎn)凹

5、側(cè)連接棒（朝正常的生理曲度旋轉(zhuǎn)）。在轉(zhuǎn)棒的過程中，凸側(cè)截骨間隙逐漸閉合，同時完成三維矯正，對合并后凸畸形的也可以得到矯正。應(yīng)該注意：在旋轉(zhuǎn)棒的過程中，由于截骨間隙的閉合，脊髓在椎管內(nèi)會出現(xiàn)一定的皺縮，要密切觀察SEP變化，矯正結(jié)束，喚醒病人，觀察下肢運動情況，如出現(xiàn)SEP異?；騿拘言囼灍o反應(yīng)，立即松棒，相反方向旋轉(zhuǎn)恢復(fù)原形，進一步椎管減壓。SEP恢復(fù)正常后再進行轉(zhuǎn)棒矯形。 126 在凸側(cè)上預(yù)彎的連接棒。根據(jù)術(shù)中情況可適當(dāng)做凸側(cè)截骨端壓縮矯正，如矯正結(jié)束截骨間隙未完全閉合，可植入松質(zhì)骨。 127 植骨融合。僵硬性脊柱側(cè)凸往往合并剃刀背畸形，為更有利于矯形效果和外觀的改善，截骨矯形前可以切除刀背畸

6、形的部分肋骨，也可提供植骨來源。在截骨矯形完成后，將肋骨骨材和異體骨骨材或人工骨放在椎板、關(guān)節(jié)突和橫突間。 128 手術(shù)反應(yīng)消失后，佩戴胸腰固定支具，逐漸下床活動。固定時間36個月。 2 結(jié) 果 術(shù)后X線片示：側(cè)凸Cobbs角2148，平均312，矯正率475%74，平均613。術(shù)前1例凸側(cè)下肢輕度麻木無力，術(shù)后3周恢復(fù)正常；1例輕度尿失禁，術(shù)后1周恢復(fù)正常。術(shù)后腰背痛4例，58 d后消失；術(shù)后雙下肢巴氏征陽性3例，712 d消失。未出現(xiàn)其它術(shù)中并發(fā)癥。隨訪6個月2 a 4個月，平均166個月。矯正丟失率平均21，全部骨性融合，無斷釘、斷棒、松動（圖19）。 3 討 論 31 本手術(shù)方法的優(yōu)點

7、和適應(yīng)證的選擇 青春期后中重度特發(fā)性脊柱側(cè)凸，由于畸形存在時間長，組織結(jié)構(gòu)處于相對固定狀態(tài)；而重度先天性混合性脊柱側(cè)凸，由于先天性椎體分節(jié)和形成障礙，兩者均存在復(fù)雜的病理改變，脊柱柔韌性明顯下降，對畸形的矯正帶來一定的困難。依靠單一的前路或后路手術(shù)，因無法有效解除“環(huán)形僵硬”3而不能達到理想的矯形效果4。脊柱側(cè)凸的僵硬區(qū)往往在弧頂區(qū)，如選擇頂椎截骨就有利于畸形矯正，椎體截骨、結(jié)合凹側(cè)連接棒的旋轉(zhuǎn)三維矯形，可以最大限度矯正畸形，恢復(fù)脊柱的平衡，增加軀干的相對高度，重建脊柱的穩(wěn)定性，而且楔形截骨可使凸側(cè)椎管高度降低，可以減輕矯形后凹側(cè)組織的牽拉，降低神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥。雖然說截骨可造成矯形后脊

8、髓在椎管內(nèi)的皺縮，但椎板擴大切除減壓可以避免脊髓受壓。椎體內(nèi)截骨松質(zhì)骨斷面矯形固定后可嚴(yán)密對合，即便是留有間隙，也可做松質(zhì)骨植骨充填間隙，是重建脊柱穩(wěn)定性的良好基礎(chǔ)，加上后路豐富的植骨，融合后將獲得永久的穩(wěn)定性，可降低矯正丟失率。本組病例矯正率高，全部骨性融合。作者認為：對青春期后的中重度特發(fā)性脊柱側(cè)凸、重度先天性混合性脊柱側(cè)凸等僵硬性脊柱側(cè)凸，均可采用后路頂椎楔形截骨矯形固定植骨融合的方法。一期治療既可以縮短治療期，也可減輕病人精神和經(jīng)濟上的負擔(dān)，既可一次矯正側(cè)后凸，又可重建脊柱穩(wěn)定性。 32 注意事項 （1）一期完成手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、出血多，要求術(shù)前病人條件要做充分準(zhǔn)備，尤其是心肺功能鍛

9、煉。（2）根據(jù)畸形的類型、范圍和程度，以及脊柱的柔韌性、僵硬節(jié)段椎體的形態(tài)，術(shù)前確定截骨的部位、范圍和角度。（3）椎體截骨技術(shù)難度大，操作不慎同樣會出現(xiàn)神經(jīng)、血管甚至心臟損傷的可能，故術(shù)中要細心、準(zhǔn)確，嚴(yán)密觀察SEP變化。（4）先切椎管內(nèi)縱隔，再做矯形固定。在凹側(cè)截骨之后脊髓懸空，如沒有保護措施，可能出現(xiàn)局部異?；顒?，而造成脊髓的剪切損傷，所以在完成凸側(cè)椎體截骨后一定要在凸側(cè)上臨時固定棒。另外，椎體截骨時一定切除椎體骨端的后緣，否則椎管減壓不徹底，在矯形固定過程中會出現(xiàn)截骨端的椎體后緣和椎板邊緣對脊髓的夾擊損傷。（5）在椎體截骨前骨膜下剝離時，如椎弓根下緣之神經(jīng)根牽拉可能造成脊髓牽張，可做神經(jīng)

10、根切斷（功能不受影響的情況下）。（6）截骨矯正后如有間隙可采用椎體間、椎前植骨5促進骨性融合，保證脊柱穩(wěn)定性。 33 并發(fā)癥 脊髓、神經(jīng)根損傷是脊柱側(cè)凸矯形治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，以往報告資料顯示，對于輕中度脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療其發(fā)生率較低，作者認為對于重度脊柱側(cè)凸或僵硬性脊柱側(cè)凸的矯正，這種損傷的發(fā)生率可能會增加。本組3例雙下肢病理癥陽性，而無肌力感覺障礙，且在短時間內(nèi)消失，考慮矯形后脊髓的牽拉和刺激有關(guān)。4例出現(xiàn)較強的腰背痛，觀察對癥治療后58 d消失，認為由于脊柱的僵硬，在最大范圍內(nèi)矯形固定后脊柱及其周圍組織處于一種牽張狀態(tài)，而出現(xiàn)一種廣泛性的疼痛，經(jīng)過適應(yīng)后癥狀可以緩解。此類病人建議癥狀消失后

11、下床活動。本組病例未出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)損傷、血管損傷、內(nèi)臟損傷，可能與術(shù)前充分準(zhǔn)備、高度重視、術(shù)中操作細心有關(guān)，還有可能是重度僵硬性側(cè)凸病例少。對于重度僵硬性脊柱側(cè)凸的矯形技術(shù)有待進一步提高，對矯正率、神經(jīng)并發(fā)癥、遠期假關(guān)節(jié)、術(shù)后失平衡、矯正度丟失問題要做進一步觀察和總結(jié)。本組病例采用Scofix（脊柱側(cè)凸固定器）固定，是通過旋轉(zhuǎn)凹側(cè)的連接棒來完成矯形，也可通過對壓縮凸側(cè)連接棒各螺釘間距，對畸形做進一步矯正，不僅作用強，而且固定牢靠1。但對未發(fā)育成熟的患者，做節(jié)段性固定和融合，可能對脊柱發(fā)育產(chǎn)生影響，今后需做長期的觀察。 參考文獻： 1 史亞民，侯樹勛，李利，等.Scofix 器械（脊柱側(cè)凸固定器）的設(shè)計與臨床應(yīng)用J.中華骨科雜志，2001,21：389393. 2 李明，劉洋，朱曉東，等.一期前路松解后路三維矯形治療重度僵硬性脊柱側(cè)凸J.中華骨科雜志,2004,24：271275. 3 史亞民，侯樹勛，王華東，等.后路椎體截骨矯正脊柱側(cè)后凸J.中華骨科雜志,2004,24：266270. 4 馬華松，鄒德威，海涌，等.重度脊柱雙側(cè)凸的前后路手術(shù)治療J.中國矯形外科雜志，2005，13：