外科護理學第二十四章-腸疾病病人的護理課件(1)

1、闌 尾 炎 【學習目標】掌握：急性闌尾炎病人的護理措施；熟悉：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、治療方法。了解：闌尾的解剖生理特點；急性闌尾炎的病因理 生理。1概述急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，多數(shù)病人及時就醫(yī)，可獲良好的治療效果。但是，有時診斷相當困難，處理不當時可發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥?？砂l(fā)生在任何年齡，但以青少年為多見，尤其是2030歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男女231。到目前為止，急性闌尾炎仍有0.10.5的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。 2022/7/2422022/7/2432022/7/244解剖生理概要闌尾是由中腸尾支的

2、盲腸突發(fā)育而來。闌尾為一細長的盲管，闌尾遠端為一盲端，比較游離，闌尾可伸向腹腔的任何方位。闌尾的形態(tài)、長度及管徑差異較大，其長度以57厘米者較多，闌尾外徑多在0.51.0厘米之間，最大直徑或達1.5厘米，闌尾管腔的內徑窄小。一般情況下，成年女性之闌尾大于男性，而小兒則男性大于女性?！久つc內腔及闌尾炎】2022/7/245闌尾的血液循環(huán)闌尾動脈來自回結腸動脈，它為一終末血管，一般無交通支。當闌尾動脈因故受壓或痙攣時，容易引起闌尾壁的循環(huán)障礙，促進了闌尾炎癥的發(fā)生。闌尾靜脈經(jīng)右結腸靜脈回流入門靜脈系，當闌尾發(fā)生急性炎癥時，細菌或膿性栓子可隨靜脈血進入門靜脈內，導致門靜脈炎，甚至肝膿腫的發(fā)生，這些都

3、是闌尾炎的嚴重合并癥。2022/7/246闌尾的淋巴組織和神經(jīng)闌尾的神經(jīng)來自迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)，通過腹腔神經(jīng)叢和腸系膜上神經(jīng)叢到達闌尾。闌尾有豐富的淋巴組織，壁內有較多的淋巴濾泡和淋巴管網(wǎng)闌尾是一個淋巴器官，在童年和青年時期，參與B淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟，具有一定的免疫功能，但成年后，此免疫功能為全身淋巴結及脾臟所取代，故切除成人闌尾對人體無影響2022/7/247急性闌尾炎【概述】急腹癥的首位。青少年多見 。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手術治療。以他的名字命名的切口和壓痛點一直沿用至今。 死亡率已降至0.1左右。轉移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。2022/

4、7/248病因闌尾腔梗阻后并發(fā)感染是急性闌尾炎的基本病因引起梗阻原因：腔內糞塊、寄生蟲體、異物等阻塞；胃腸功能紊亂，反射性引起闌尾壁肌痙攣慢性炎癥使管壁纖維化，管腔變小管壁黏膜下淋巴組織腫大，使管腔狹窄2022/7/249細菌感染闌尾腔內存在大量細菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結腸內細菌一致，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。2022/7/2410【病理類型】 急性單純性闌尾炎: 屬輕型闌尾炎或早期病變。病變只限于黏膜和黏膜下層。闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。2022/7/2411急性化膿性闌尾炎:病變擴展

5、到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內積膿，壁內也有小膿腫形成。腹腔內有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。2022/7/2412急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:病變進一步加重，闌尾因梗阻、積膿，腔內壓力增高，以致闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后若感染被大網(wǎng)膜和腸袢包裹，形成局限性腹膜炎；若感染繼續(xù)擴散，則可引起彌漫性腹膜炎2022/7/2413闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫： 約占急性闌尾炎的4%10%。 炎癥的闌尾被大網(wǎng)膜和周圍組織粘連包裹，形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫2022/7/2414病理轉歸炎癥消

6、退炎癥局限化炎癥擴散2022/7/2415【臨床表現(xiàn)】 腹痛:開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(6-8h)后，腹痛轉移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。7080轉移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異，穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。 2022/7/2416胃腸道癥狀： 全身癥狀：惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱

7、，引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐。乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39之間。化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達39-40以上。門靜脈炎:黃疸。2022/7/2417體征： 強迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。右下腹壓痛:壓痛點常在麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個位置。病變早期腹痛尚未轉移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲

8、腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。2022/7/2418特殊檢查結腸充氣試驗(Rovsing試驗):用一手壓住左下腹降結腸區(qū)，另手按壓近端結腸，結腸內積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗:左側臥位后將右下肢向后過伸，右下腹痛說明闌尾在盲腸后位。閉孔內肌試驗:仰臥位，右髖、右膝屈曲90，向內旋轉右下腹痛闌尾靠近閉孔內肌。直腸指診:直腸右前方觸痛?？捎|及痛性腫塊。腹部包塊:闌尾周圍膿腫邊界不清、有觸痛。2022/7/2419【診斷】 轉移性右下腹痛:注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在

9、。輔助檢查:WBC青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，應排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。 2022/7/2420【鑒別診斷】與內科急腹癥的鑒別右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。急性腸系膜淋巴結炎:多見于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結。局限性回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見。急性期時，病變處的腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉移性腹痛的特點，

10、腹部體征廣泛，有時可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹瀉，大便檢查成分異常。2022/7/2421與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別右側輸卵管妊娠:右側宮外孕破裂腹腔內出血刺激右下腹而腹痛。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有內出血及休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內有血液，子宮稍大伴觸痛，右側附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。卵巢囊腫扭轉:有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，B超證實有囊性包塊。卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。急性附件炎:已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之

11、前。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛明顯，右側附件有觸痛性腫物。2022/7/2422與外科急腹癥的鑒別潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強直如木板，腹膜刺激征以劍突下最明顯。X線有游離氣體，腹穿可抽出上消化道液體。急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結石聲影。右側輸尿管結石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內側放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)現(xiàn)陽性結石，而尿常規(guī)有大量紅細胞。2022/7/242

12、3膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎l例 病歷報告:患者，男性，38歲，農(nóng)民。因勞累及高脂餐飲食后出現(xiàn)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐及腹瀉，轉移性右下腹痛8h來診，擬診急性闌尾炎收入院。人院前曾在當?shù)匦l(wèi)生院診斷為急性胃腸炎，給予慶大、山莨菪堿等治療，未見好轉，既往有膽結石病史5年。體檢:T38，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，神清，心肺未見異常，腹部平坦，莫非征陽性，右下腹麥氏點壓痛及反跳痛并有輕度肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音23/min?；?WBC12.4109/L，N86%，L14%，診斷為急性闌尾炎，經(jīng)右腹直肌外緣切口入腹可見黃色液體，闌尾正常，考慮膽汁外溢，后將切口向上延伸至膽囊

13、顯露，膽囊底見一0.2cm0.3cm破口，行膽囊切除術，腹腔內清洗及引流，術后20d痊愈出院。2022/7/2424討論膽囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有時放射至右肩部，如病情未得到及時控制可形成腹膜炎、發(fā)熱、甚至休克等一系列癥狀?；颊咴心懡Y石病史，加上勞累及高脂餐飲食這一誘因，起病后出現(xiàn)右下腹麥氏點壓痛及反跳痛，是由于膽囊破潰后膽汁外溢流人右下腹刺激腹膜所致，故誤診為急性闌尾炎。從本例誤診中，以下幾點應引以為戒:對急腹癥患者在未確診之前應慎用止痛劑，以免延誤診斷；應常規(guī)行X線腹部透視或立位腹部平片，若見膈下游離氣體即可考慮腹腔內臟器穿孔的可能；對急腹癥患者診斷未明確者應常規(guī)進行腹

14、腔診斷性穿刺；B型超聲檢查有助于急腹癥的診斷。2022/7/2425治療原則 絕大多數(shù)闌尾炎一旦確診，應早期行闌尾 切除術。急性單純性闌尾炎：闌尾切除術。急性化膿性闌尾炎：闌尾切除術并清除膿液壞疽及穿孔性闌尾炎：闌尾切除術并清除膿液，引流闌尾周圍膿腫：先行非手術治療或膿腫切開引流術，3月后手術2022/7/2426闌尾切除術的并發(fā)癥切口感染:最常見。未穿孔1%，穿孔達7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時高達30%。多因手術時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術后23日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應拆除縫線，充分引流。腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結扎不牢，縫線脫落所

15、致。表現(xiàn)為手術后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。腹腔內出血糞瘺粘連性腸梗阻2022/7/2427護理診斷疼痛：發(fā)熱：體液不足：潛在并發(fā)癥：急性彌漫性腹膜炎、門靜脈炎、腹腔膿腫、切口感染、糞瘺等2022/7/2428護理措施非手術治療手術治療2022/7/2429非手術治療1、一般護理：半臥位、禁食，補液2、密切觀察病情： 生命體征， 腹部情況 每612h查血常規(guī)一次3、應用有效抗生素防感染：2022/7/24304、非手術治療期間：禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情；禁服瀉藥及灌腸，以免加快腸蠕動，場內壓增高，導致闌尾穿孔或炎癥擴散5、做好術前準備：2022/7/2431術后護理生命體

16、征監(jiān)測 注意觀察患者術后的神志、生命體征變化。 按時檢查切口處敷料有無滲血滲液，如有異常，及時與醫(yī)師聯(lián)系。 術后體溫可有吸收熱，23天后恢復正常，如體溫持續(xù)上升或恢復正常后又上升，則考慮切口感染或其它并發(fā)癥，需檢查切口有無紅腫、壓痛和異常分泌物。2022/7/2432臥位 硬膜外麻醉者術后應常規(guī)去枕平臥68h，全麻術后為防止嘔吐物誤吸，應去枕平臥，頭偏向一側，清醒后給與半臥位，利于炎癥局限和引流。2022/7/2433早期活動 術后24h，在病情許可的情況下，患者可早期下床活動，促進血液循環(huán)，利于傷口愈合，同時減少術后腸粘連，使機體功能早日恢復正常飲食的護理 一般情況下術后24h可進流質飲食，

17、以后酌情改為半流質或軟食。但急性化膿性闌尾炎合并穿孔的患者為防止腸梗阻，在腸蠕動未恢復前應暫禁飲食。2022/7/2434疼痛的護理 闌尾切除術后患者常有切口疼痛，疼痛劇烈時除影響休息和睡眠外，患者不敢咳嗽、咳痰，不利于恢復。護理人員應觀察患者有無疼痛的表現(xiàn)，耐心傾聽患者主訴，給予安慰，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物，以保證病人的休息。2022/7/2435并發(fā)癥護理-切口出血多因闌尾系膜的結扎線脫落而引起臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹和失血性休克等輸血、補液，作好緊急手術止血的準備。2022/7/2436并發(fā)癥護理-切口感染病因：多因手術污染手術切口、腹腔引流不暢所致，尤其是化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎更易發(fā)生臨床表現(xiàn)：術后35日體溫升高，切口 脹痛或跳痛、紅腫、壓痛等。治療原則：穿刺抽膿、放置引流和定期換藥預防：術中有效保護切口、徹底止血、 消滅