外科護(hù)理學(xué)第十一章-外科感染病人的護(hù)理課件

1、第十一章破傷風(fēng)病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握：外科感染的特點(diǎn)、分類(lèi)、治療要點(diǎn)和護(hù)理措施；破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施。 熟悉：常見(jiàn)淺部軟組織化膿性感染、手部急性化膿性感染、全身性感染的臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。 了解：常見(jiàn)淺部軟組織化膿性感染、手部急性化膿性感染、全身性感染、破傷風(fēng)的病因。案例患者，女，48歲。7日前務(wù)農(nóng)勞作，不慎被帶泥鐵釘刺入右足足底，當(dāng)時(shí)未做特殊處理。1日前出現(xiàn)周身乏力、頭暈、頭痛、煩躁不安、咀嚼無(wú)力等，今日因出現(xiàn)咀嚼肌緊張、表情痙攣呈“苦笑面容”、牙關(guān)緊閉、頸項(xiàng)強(qiáng)直、“角弓反張”等前來(lái)醫(yī)院就診，擬診破傷風(fēng)入院第一節(jié) 概述定義感染 是指病原微生物侵入機(jī)體所引起的局部組

2、織和(或)全身性炎癥反應(yīng)。病原微生物包括細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等。外科感染 是指需要外科治療的感染性疾病或經(jīng)損傷、手術(shù)、器械檢查及治療后并發(fā)的感染，臨床多見(jiàn)。外科感染的特點(diǎn)多為幾種細(xì)菌共存引發(fā)的混合感染常有明顯而突出的局部癥狀，多引發(fā)組織化膿及壞死，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身表現(xiàn)大多數(shù)不能自愈，常需借助手術(shù)或換藥處理有的愈后留有瘢痕，以致影響局部功能外科感染的分類(lèi)按致病菌種類(lèi)和病變性質(zhì)分類(lèi)非特異性感染：金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等特異性感染：破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、結(jié)核桿菌、炭疽桿菌等金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌按病原微生物的來(lái)源及入侵時(shí)間分類(lèi)外源性感染 內(nèi)源性感染 原

3、發(fā)性感染 繼發(fā)性感染 按病程分類(lèi)急性感染 病程在3周以?xún)?nèi)慢性感染 病程超過(guò)2個(gè)月亞急性感染 病程在3周至2個(gè)月之間 病 因病原微生物的致病性黏附因子 致病毒素致病菌數(shù)量機(jī)體易感性局部原因 全身抗感染能力降低 病 理感染后的炎癥反應(yīng)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等的特征性表現(xiàn)嚴(yán)重者可引發(fā)全身反應(yīng)感染的轉(zhuǎn)歸炎癥消退炎癥局限炎癥擴(kuò)散轉(zhuǎn)為慢性感染臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)： 典型征象（紅、腫、熱、痛和功能障礙）2、全身癥狀：重者：發(fā)熱、心跳、呼吸 、頭痛乏力、全身不適、食欲嚴(yán)重者：代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、甚至感染性休克3、器官與系統(tǒng)功能障礙感染直接侵襲某一器官，該器官或系統(tǒng)可發(fā)生功能異常4、特異性表現(xiàn)特異性感染各

4、自有特殊的癥狀和體征。破傷風(fēng)病人有肌肉強(qiáng)直性痙攣等輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查 白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞的比例增加 病菌涂片及細(xì)菌培養(yǎng)檢查 可明確致病菌種類(lèi)及指導(dǎo)用藥影像學(xué)檢査 超聲波檢查 X線(xiàn)檢査 CT和MRI檢査 治療原則局部處理非手術(shù)治療 一般治療 局部用藥 物理療法 手術(shù)治療 全身治療全身支持療法 抗生素治療 對(duì)癥治療 中醫(yī)藥治療 護(hù)理措施局部療法的護(hù)理局部制動(dòng) 局部理療 藥物外敷 膿腫切開(kāi) 全身療法的護(hù)理支持療法 正確合理使用抗生素 對(duì)癥護(hù)理 第二節(jié)淺部軟組織的化膿性感染定義淺部軟組織的化膿性感染是指由致病菌引起的發(fā)生于皮膚、皮下組織、淋巴管、淋巴結(jié)、肌間隙及周?chē)杷山Y(jié)締組織的各種

5、感染。一、癤單個(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染病因病理致病菌：大多數(shù)為金黃色葡萄球菌好發(fā)部位：毛囊和皮脂腺豐富的部位本病的發(fā)生常與皮膚不潔、擦傷、環(huán)境溫度過(guò)高或人體抵抗力低下有關(guān)臨床表現(xiàn) 小硬結(jié)：紅、腫、熱、痛錐性隆起黃白色小膿栓 膿栓脫落 愈合 常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會(huì)陰部和小腿.掌握哦危險(xiǎn)三角區(qū)感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染（化膿性海綿狀靜脈竇炎），故不能擠壓。輔助檢查 血常規(guī)檢查 發(fā)熱病人血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞比例增高。 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 將癤的膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可明確致病菌的種類(lèi)。治療原

6、則早期可選用熱敷、外涂魚(yú)石脂軟膏或局部理療的方法，促進(jìn)炎癥吸收和消散局部化膿時(shí)及早排膿當(dāng)出現(xiàn)明顯波動(dòng)感時(shí)，禁忌擠壓，應(yīng)及早切開(kāi)引流。護(hù)理措施 保持癤周?chē)つw清潔、干燥。 合理應(yīng)用抗生素。 充分休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人攝入含豐富蛋白質(zhì)、能量及維生素的飲食， 提高機(jī)體免疫力。 避免擠壓未成熟的癤，尤其是“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤，以免感染擴(kuò)散引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎。二、癰多個(gè)相鄰毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染。病因致病菌 金黃色葡萄球菌好發(fā)于頸部、皮膚厚韌部免疫力低下的老年人和糖尿病患者多見(jiàn)臨床表現(xiàn)1、局部癥狀紫紅色浸潤(rùn)區(qū)中央呈蜂窩狀改變火山口狀潰瘍2、全身癥狀：發(fā)熱、食欲不振唇癰可引起顱內(nèi)化膿性

7、海綿狀靜脈竇炎 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：WBCN治療原則局部處理：早期熱敷，魚(yú)石脂軟膏外敷及時(shí)切開(kāi)排膿，用“+、+”等切口，切口長(zhǎng)度要超出炎癥范圍少許，切除壞死組織，深大筋膜，傷口內(nèi)用紗布填塞止血。全身治療：使用足量抗生素，休息、加 強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療保持癤癰周?chē)つw清潔避免擠壓未成熟癤癰及感染灶伴全身反應(yīng)者注意休息和營(yíng)養(yǎng)膿腫切開(kāi)引流者及時(shí)換藥，嚴(yán)格無(wú)菌操作護(hù)理措施三、急性蜂窩織炎定義：是皮下、筋膜下、肌間隙或深 部疏松結(jié)締組織的急性感染。特點(diǎn)：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與 正常組織無(wú)明顯界限。致病菌：多為乙型溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn) 淺部：紅、腫、熱痛明顯，四周擴(kuò)散，邊界不清，壓之

8、褪色。深部：局部水腫和深部壓痛口底、頜下和頸部：可發(fā)生喉頭水腫而壓迫氣管，引起呼吸困難甚至窒息。全身表現(xiàn) 高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無(wú)力等治療原則1.局部處理：局部制動(dòng)抬高，理療，外敷藥物。膿腫引流：形成膿腫應(yīng)切開(kāi)引流和清除壞死組織；口底、頜下、頸部等處的蜂窩織炎應(yīng)早期切開(kāi)減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管。2.全身治療：應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療護(hù)理措施 疼痛護(hù)理：局部熱敷、理療 加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理：遵循無(wú)菌操作原則 按醫(yī)囑及時(shí)、合理予以抗生素治療。 注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 口底、頜下和頸部的急性蜂窩織炎注意觀察病人有無(wú)呼吸困難定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化四、丹毒丹毒是指皮下網(wǎng)狀淋巴管的急性感染，亦稱(chēng)網(wǎng)狀淋巴管炎。好發(fā)于面部

9、和下肢。本病接觸傳染。致病菌：乙型溶血性鏈球菌臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)為片狀紅斑， 顏色鮮紅，中間稍淡，邊界清楚略隆起范圍擴(kuò)大皮膚由紅轉(zhuǎn)棕黃色 水皰鄰近淋巴結(jié)常壓痛腫大，疼痛。下肢丹毒反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致淋巴水腫“象皮腫”全身頭痛、畏寒、發(fā)熱、WBC增高丹毒反復(fù)發(fā)作可發(fā)展為象皮腫治療原則臥床休息，抬高患肢局部外敷藥膏或理療加強(qiáng)抗感染治療，合理使用有效抗生素對(duì)癥處理護(hù)理措施做好隔離等防護(hù)措施充分休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，患肢抬高、制動(dòng)注意觀察病情合理予以抗生素治療五、急性淋巴管炎與急性淋巴結(jié)炎定義：致病菌通過(guò)皮膚或黏膜的破損處侵入淋巴管及淋巴結(jié)所引起的急性炎癥。致病菌：金黃色葡萄球菌和乙型溶血性鏈球菌臨床表現(xiàn)1.急性淋

10、巴管炎：網(wǎng)狀淋巴管炎：丹毒管狀淋巴管炎：多見(jiàn)于四肢，下肢更常見(jiàn)，因足癬而致。淺層病灶表面出現(xiàn)一條或多條“紅線(xiàn)”，沿紅線(xiàn)可有紅斑、壓痛、硬結(jié)；深層無(wú)表面紅線(xiàn)，但患肢腫脹，有壓痛。2.急性淋巴結(jié)炎：輕者局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛，與周?chē)浗M織界限清楚，表面皮膚正常；重者局部有紅腫熱痛，多個(gè)淋巴結(jié)融合形成腫塊，可形成膿腫。 淺層淋巴管炎:患處有紅線(xiàn)深層淋巴管炎：腫脹、壓痛急性淋巴結(jié)炎輕：區(qū)域淋巴結(jié)腫大 急性淋巴結(jié)炎重：疼痛、觸痛劇烈、明顯的全身癥狀處理：積極處理原發(fā)病灶，全身應(yīng)用抗生素，局部照射紫外線(xiàn)或超短波，急性淋巴結(jié)炎如已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。護(hù)理措施：囑患者注意休息，保證充足睡眠，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

11、，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力胺腫切開(kāi)引流者,注意無(wú)菌操作原則，及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面干燥、清潔。遵醫(yī)囑及時(shí)、合理使用抗生素治療。治療原則 積極治療原發(fā)病灶，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，局部制動(dòng)并抬高患肢，給予熱敷或理療。全身應(yīng)用抗生素。（五）護(hù)理措施 1.囑患者注意休息，保證充足睡眠，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力?；疾恐苿?dòng)并抬高患肢。局部紅腫者，按醫(yī)囑給予中西藥局部外敷或熱濕敷。胺腫切開(kāi)引流者,注意無(wú)菌操作原則，及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面干燥、清潔。 2.對(duì)輕度感染者，觀察局部病灶；對(duì)嚴(yán)重感染者，嚴(yán)密觀察病情，同時(shí)警惕膿毒癥或血栓性靜脈炎的發(fā)生。 3.遵醫(yī)囑及時(shí)、合理使用抗生素治療。六、膿腫定義：急性感染后，病變組織壞死

12、、液化，形成局限性膿液積聚，四周有一完整膿腔壁即稱(chēng)為膿腫。主要致病菌為金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)：淺部膿腫紅腫熱痛，有波動(dòng)感；深部膿腫紅腫不明顯，無(wú)波動(dòng)感，局部有疼痛和壓痛，在壓痛、水腫明顯處穿刺可抽膿。處理原則：形成膿腫后，切開(kāi)引流，術(shù)后加強(qiáng)換藥，全身支持療法，增加抗感染能力。六、膿腫 護(hù)理措施注意休息，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。局部制動(dòng)，膿腫一旦形成，及時(shí)切開(kāi)引流，術(shù)后及時(shí)更換敷料。嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征, 高熱病人予以降溫處理，同時(shí)警惕膿毒癥的發(fā)生。按醫(yī)囑及時(shí)、合理使用抗生素。注意個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，做好勞動(dòng)保護(hù)，加強(qiáng)鍛煉。第三節(jié) 手部急性化膿性感染甲溝炎膿性指頭炎 急

13、性化膿性腱鞘炎急性化膿性滑囊炎掌深間隙感染致病菌：金黃色葡萄球菌主要內(nèi)容甲溝炎定義：甲溝及其周?chē)M織的感染。原因：倒刺、剪指甲過(guò)深臨床表現(xiàn)：常開(kāi)始于一側(cè)，可能蔓延至甲根。早期劇烈疼痛，腫脹由輕加重。甲下可見(jiàn)黃白色膿液，指甲與甲床分離。治療原則早期：外用魚(yú)石脂軟膏或黃金散及理療成膿后：早期手術(shù)-切開(kāi)引流（側(cè)面切開(kāi)），部分或全部拔甲 甲溝炎切口原則膿性指頭炎 定義：是手指末節(jié)掌面皮下組織的急性化膿性感染病因:手指末節(jié)刺傷或皮膚受損后引起，也可由甲溝炎擴(kuò)展、遷延所致。臨床表現(xiàn):腫脹、發(fā)紅、有劇烈的跳痛全身出現(xiàn)畏寒發(fā)熱等。若不及時(shí)處理，可發(fā)生末節(jié)指骨壞死和骨髓炎治療原則： 早期抬高患肢、制動(dòng)、熱敷或理

14、療 合理使用抗生素 及時(shí)在患指末節(jié)的側(cè)面作縱形切開(kāi)引流，嚴(yán)重者可作對(duì)口引流膿性指頭炎切口原則對(duì)口引流急性化膿性腱鞘炎急性化膿性滑囊炎掌深部間隙感染病因：多因手指掌面刺傷或鄰近組織的感染蔓延所致。解剖示意圖臨床表現(xiàn)急性化膿性腱鞘炎：患指腫脹、疼痛急性化膿性滑囊炎橈側(cè)化膿性滑囊炎：拇指腫脹、壓痛，不能外展和伸直尺側(cè)滑囊炎：小魚(yú)際和小指腱鞘區(qū)腫脹和壓痛 掌中間隙感染：掌心凹陷消失，呈腫脹、隆起狀掌中間隙感染治療原則：早期局部外敷魚(yú)石脂及金黃散等糊劑、理療感染嚴(yán)重者，盡早切開(kāi)引流應(yīng)用有效抗生素護(hù)理措施緩解疼痛 抬高患肢并局部制動(dòng)，有利于改善局部血液循環(huán)注意休息，保證充足睡眠，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)控制感染 早期采取

15、局部熱敷、使用外用藥物、理療及應(yīng)用抗生素等，促進(jìn)炎癥消退。膿腫切開(kāi)者，注意無(wú)菌操作原則，保持引流通暢，觀察引流物顏色、性狀及量的變化，注意及時(shí)更換敷料，保持敷料干燥、清潔。隨時(shí)關(guān)注體溫變化，積極防治并發(fā)癥。第四節(jié) 全身性感染定義致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身感染癥狀或中毒癥狀，包括膿毒癥和菌血癥。膿毒癥是指因致病菌引起的全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、呼吸、循環(huán)、神志等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱(chēng)。菌血癥是膿毒癥的一種，在此基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)檢出致病菌。病因病因：致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和(或)機(jī)體抗感染能力低下有關(guān)。常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，導(dǎo)管檢查、靜脈留

16、置導(dǎo)管，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗癌藥等病人，糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤患者較易導(dǎo)致全身性感染。致病菌多為革蘭染色陽(yáng)性球菌、革蘭染色陰性桿菌、無(wú)芽胞厭氧菌和真菌。臨床表現(xiàn)兩者均有起病急，發(fā)展快，病情重，全身癥狀明顯的特點(diǎn)。寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫可高達(dá)4041或體溫不升。頭暈、頭痛、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉，面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促，神志淡漠或煩躁、譫妄、昏迷?？沙霈F(xiàn)肝脾腫大、感染性休克及多器官功能障礙甚至衰竭。輔助檢查 血常規(guī)檢查 尿常規(guī)檢查 生化檢查 細(xì)菌培養(yǎng)檢査 病人寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，致病菌檢出率較高。治療原則 處理原發(fā)感染灶 控制感染 對(duì)癥處理 全身支持療法

17、護(hù)理措施鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。病情觀察 協(xié)助醫(yī)生査找和處理原發(fā)性感染灶 心理護(hù)理 第五節(jié) 破傷風(fēng)破傷風(fēng)定義 是破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口并生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的一種特異性感染。常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后，不潔分娩的產(chǎn)婦與新生兒。破傷風(fēng)桿菌的特性破傷風(fēng)桿菌革蘭染色陽(yáng)性厭氧性芽孢菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中不能侵入正常的皮膚和粘膜發(fā)病因素（發(fā)病的三個(gè)條件）破傷風(fēng)桿菌直接侵入人體傷口內(nèi)機(jī)體抵抗力降低傷口有厭氧環(huán)境破傷風(fēng)外毒素痙攣毒素全身橫紋肌強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐溶血毒素局部組織壞死和心肌損害病理臨床表現(xiàn)潛伏期 通常78日，但也可短至24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年發(fā)病者。一般潛伏期越短

18、，癥狀越嚴(yán)重，預(yù)后越差。前驅(qū)期 頭暈、頭痛、煩躁不安、全身乏力、局部肌肉發(fā)緊、咀嚼無(wú)力等,常持續(xù)1224小時(shí)。咬肌面肌頸項(xiàng)肌背腹肌四肢肌膈肌咀嚼不便、張口困難、牙關(guān)緊閉“苦笑”面容頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭向后仰、不能作點(diǎn)頭動(dòng)作角弓反張、腹肌緊張屈膝、彎肘、半握拳呼吸困難、窒息肌肉強(qiáng)制性痙攣發(fā)作期陣發(fā)性痙攣光線(xiàn)飲水聲響接觸發(fā)作時(shí)病人神志清楚苦笑面容角弓反張四肢痙攣:握拳、曲肘、曲膝輔助檢查血常規(guī)檢查 白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏栽龈?，中性粒細(xì)胞比例增高。細(xì)菌培養(yǎng)或涂片檢查 傷口分泌物檢查可發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)梭菌。治療原則 清除毒素來(lái)源 徹底清創(chuàng)，用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，敞開(kāi)傷口，充分引流。 中和游離毒素 1-6萬(wàn)U 破傷風(fēng)抗毒素（TAT） 破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）控制和解除痙攣 是治療破傷風(fēng)的中心環(huán)節(jié)。輕者：地西泮l0mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，每日1次 重者：冬眠 1號(hào)合劑(氯丙嗪、異丙嗪各50mg，哌替啶100mg加入5 %葡萄糖溶液250ml）緩慢靜脈滴注防治并發(fā)癥 主要并發(fā)癥為肺部感染、水、電解質(zhì)紊亂和窒息。選擇合適的抗生素，首選青霉素，防治感染。護(hù)理措施一般護(hù)理 環(huán)境要求 保持病房溫度1520，濕度為60%，安靜，減少外界刺激，醫(yī)護(hù)人員要做到走路輕、說(shuō)話(huà)輕、操作穩(wěn)，避免光、聲、寒冷及精神刺激，減少探視，盡量不要搬動(dòng)病人。治療、護(hù)理操