循環(huán)系統(tǒng)影像診斷學(xué)課件

1、循環(huán)系統(tǒng)影像診斷2022/7/2412022/7/242檢查技術(shù)X線 x-ray胸透 fluroscopy攝影 radiography心血管造影 angiocardiographyCT computed tomographyMR magnetic resonance imaging USG ultrasonography核醫(yī)學(xué) nuclear medicine2022/7/243攝影 radiography攝影要求：球管焦點(diǎn)至膠片距離2m (心臟遠(yuǎn)達(dá)片)體位后前位（posteroanterior projection, PA）左前斜位（left anterior oblique project

2、ion, LAO）：向右旋轉(zhuǎn)600 （淘汰）右前斜位（right anterior oblique projection, RAO）：向左旋轉(zhuǎn) 45 0 600 +吞鋇（淘汰）左側(cè)位（left lateral projection, LL）：向右旋轉(zhuǎn)900+吞鋇嬰幼兒：平臥前后位 檢查方法常規(guī)X線2022/7/244檢查方法常規(guī)X線PALAOLLRAO2022/7/245攝影檢查的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)可觀察心臟的大體輪廓了解肺血及肺血管發(fā)育情況有無合并肺部病變?nèi)秉c(diǎn)組織結(jié)構(gòu)影像重疊不能顯示心臟大血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)不能動態(tài)觀察心臟、大血管的搏動2022/7/246檢查方法定義借助導(dǎo)管技術(shù)將對比劑快速注入心腔或大血

3、管內(nèi)，顯示腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)及功能動態(tài)變化，是一種有創(chuàng)的檢查。心血管造影 Cardioangiography, CAG設(shè)備要求心血管造影機(jī)高壓注射器穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管檢查方法心血管造影心血管造影適應(yīng)證疑難心血管疾病、復(fù)雜先心畸形、冠脈病變、介入治療禁忌證全身情況極度衰竭、對比劑過敏或過敏體質(zhì)、心內(nèi)膜炎、心肌炎、嚴(yán)重冠脈疾病、心衰C T computed tomography檢查方法2022/7/2410多層面CT multi-slice CT單周掃描達(dá)亞秒級層數(shù)多，三維重建效果好檢查方法CT2022/7/2411電子束（ electron bean CT）EBCT：掃描速度快，單層掃描50ms，可

4、消除心血管搏動和呼吸運(yùn)動的偽影超速CT的臨床應(yīng)用形態(tài)學(xué)方面： CT angiography, CTA心血管疾病：心臟畸形、動脈瘤、動靜脈畸形、動脈栓塞、狹窄可顯示主動脈及其一、二級血管既有斷面像，又可行三維重建，顯示空間解剖優(yōu)于血管造影，有替代血管造影的趨勢檢查方法CT2022/7/24122022/7/2413檢查方法CT2022/7/2414MRI檢查方法2022/7/2415多方位成像基本成像平面橫斷位冠狀位矢狀位檢查方法MRI2022/7/2416多方位成像特殊成像平面左室長軸位（垂直和平行室間隔）左室短軸位主動脈長軸位肺動脈長軸位心臟四腔位左室長軸位（平行室間隔）左室長軸位（垂直室間

5、隔）AoLvLaLvLaRvLv左室短軸位主動脈長軸位肺動脈長軸位檢查方法MRI2022/7/2417心臟大血管形態(tài)學(xué)MR技術(shù)磁共振血管造影 MRA檢查方法MRI2022/7/2418MRI缺點(diǎn)掃描時(shí)間長費(fèi)用昂貴不能顯示鈣化，對冠脈疾病診斷有局限性檢查方法MRI優(yōu)點(diǎn)顯示心臟及大血管的解剖優(yōu)于造影，與超聲相仿可以對心室收縮、瓣膜活動及心肌功能進(jìn)行測定無創(chuàng)傷MRA可以不用造影劑2022/7/2419影像學(xué)檢查的綜合應(yīng)用平片：常規(guī)檢查，透視為其補(bǔ)充B超：可顯示心臟的解剖、心肌瓣膜功能，實(shí)時(shí)，為心臟疾病的首選方法，特殊患者受限心血管造影：有創(chuàng)，但是冠脈疾病及其它血管性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對心臟畸形診斷有

6、重要價(jià)值CT及MR：時(shí)間分辨率不及US和CAGCTA和MRA在三維顯示方面優(yōu)于CAG顯示心臟的解剖、心肌瓣膜功能方面MR優(yōu)于CT冠脈鈣化檢測 CT優(yōu)于MR灌注顯像可評價(jià)缺血壞死的心肌2022/7/2420心臟與大血管影像觀察與分析X線正常異常CT正常異常MR正常異常2022/7/2421正常心臟與大血管X線解剖roentgenologic appearance of normal heart and great vessels正常心臟大血管X線表現(xiàn)心臟大血管的形態(tài)心臟大血管的大小2022/7/2422心臟與大血管正常投影2022/7/2423心臟與大血管正常投影后前位 PA2022/7/242

7、4 遠(yuǎn)達(dá)片后前立位實(shí)例升主動脈及上腔靜脈右心房下腔靜脈主動脈結(jié)肺動脈段左心室左側(cè)位 LL心臟與大血管正常投影2022/7/2426 左側(cè)位右心室左心房左心室生長發(fā)育體型和胸廓類型性別呼吸與橫膈高度妊娠體位心臟與大血管正常變異2022/7/2428小兒心臟變化年齡3周2月12歲26歲714歲心胸比率0.550.580.20.490.10.450.070.4 0.53m3y6y2022/7/2429 心臟大血管的形態(tài)2022/7/24302022/7/2431基本病變X線表現(xiàn)心臟外形異常大小異常位置異常鈣化邊緣異常肺循環(huán)異常心臟大血管造影的異常所見2022/7/2432心胸比率測量cardio-t

8、horacic ratio心胸比率=心臟橫徑 T1+T2胸廓橫徑 T0.5正常上限0.510.55輕度增大0.560.60中度增大0.60重度增大 心臟大血管的大小2022/7/2433左心房增大后前位左側(cè)位 “雙心房影” “雙弧征” 左心緣第三弓左心耳增大 右心房增大 right atrial enlargement正位：右心房/心高比值0.5基本病變大小異常2022/7/2435右心室增大 right ventricular enlargement正位：心尖圓隆，上翹，肺動脈段突出左側(cè)位：心前緣前凸，心前間隙變小，與胸骨接觸面增大基本病變大小異常2022/7/2436正位：心尖左下移位，心

9、腰凹陷基本病變大小異常左心室增大 left ventricular enlargement2022/7/2437心臟外形異常abnormal cardiac contour二尖瓣型主動脈型普大型其他：靴形心、8字心、怪異形心臟房室、大血管選擇性擴(kuò)張或心臟旋轉(zhuǎn)所致基本病變2022/7/2438基本病變心臟外形異常2022/7/2439心臟移位cardiac displacement繼發(fā)于胸廓畸形、胸膜和肺部病變基本病變2022/7/2440根據(jù)心臟在胸腔內(nèi)位置及其與內(nèi)臟的位置關(guān)系心臟位置依心底與心尖的軸線指向而定左位心 levocardia 右位心 dextrocardia中位心 mesocar

10、dia內(nèi)臟位置：腹部內(nèi)臟位置內(nèi)臟正常位 viscero-situs solitus內(nèi)臟轉(zhuǎn)（反）位 viscero-situs inversus內(nèi)臟異位 visceral hetesotaxia不定位 situs indeterminate心臟異位cardiac malposition基本病變2022/7/2441基本病變心臟位置內(nèi)臟位置正常normal levocardia左位心正位左旋心 levoversion左位心反位右旋心 dextroversion右位心正位鏡面右位心 mirror-image dextrocardia右位心反位2022/7/2442鏡面右位心，左旋心右旋心2022/7

11、/2443心臟大血管鈣化calcification主動脈鈣化心包鈣化瓣膜鈣化冠狀動脈鈣化 基本病變2022/7/2444二尖瓣區(qū)鈣化心包鈣化主動脈結(jié)鈣化2022/7/2445肺循環(huán)異常abnormal pulmonary circulation肺門改變肺血管改變肺血增多 increased pulmonary blood flow肺血減少 decreased pulmonary blood flow肺動脈高壓 pulmonary arterial hypertension肺靜脈高壓 pulmonary venous hypertension肺動-靜脈高壓 pulmonary arterial-

12、venous hypertension基本病變2022/7/2446正常肺循環(huán) normal pulmonary circulation基本病變肺循環(huán)異常肺野中外帶肺紋理主要為肺動脈分支影，內(nèi)帶同時(shí)可見肺靜脈和支氣管分支同大小的動靜脈支，動脈支密度較高肺動脈分支由內(nèi)向外呈比例變細(xì)肺野內(nèi)帶動脈分支縱行，靜脈分支橫行立位肺紋理上少下多2022/7/2447 肺血增多 increased pulmonary blood flow肺動脈血流量增多，亦稱肺充血常見疾病左向右分流先天性心臟病心排量增加的疾?。杭卓骸Ⅲw循環(huán)動靜脈瘺、貧血等基本病變肺循環(huán)異常2022/7/2448X線表現(xiàn)肺紋理（動脈）增粗、增

13、多，肺靜脈相應(yīng)增多擴(kuò)張的血管邊緣銳利，清晰肺動脈段突出兩肺門動脈擴(kuò)張，肺門舞蹈肺野透明度正?；静∽兎纬溲?022/7/2449 肺血減少 decreased pulmonary blood flow肺動脈血流量減少常見疾病右心排血受阻或兼有右向左分流畸形肺動脈阻力-壓力升高肺動脈分支狹窄、阻塞、發(fā)育不良基本病變肺循環(huán)異常2022/7/2450X線表現(xiàn)肺紋理（動脈）變細(xì)、稀疏 肺靜脈相應(yīng)縮小 肺門動脈正?；蚩s小嚴(yán)重肺血減少可有側(cè)支循環(huán) 肺動脈段可凹陷、平直或突出 肺野透明度增加基本病變肺血減少2022/7/2451肺動脈高壓 pulmonary arterial hypertension收縮壓

14、30mmHg，平均壓20mmHg常見疾病左向右或雙向分流畸形心排血量增加疾病肺小動脈阻力升高肺胸疾?。郝?、肺氣腫、肺纖維化基本病變肺循環(huán)異常2022/7/2452X線表現(xiàn)肺動脈段突出肺門截?cái)嗾髦行姆蝿用}搏動強(qiáng)右室大基本病變肺動脈高壓2022/7/24531）肺動脈段及肺門動脈擴(kuò)張,透視下可見“肺門舞蹈”2）肺動脈外圍分支變細(xì),“肺門截?cái)?殘根癥”3）右心室增大肺動脈高壓肺靜脈高壓 pulmonary venous hypertension肺靜脈壓 10mmHg常見疾病左房阻力增加：二狹，左房腫瘤左室阻力增加：主狹，高血壓，左心衰肺靜脈狹窄或阻塞基本病變肺循環(huán)異常2022/7/2456肺瘀血p

15、ulmonary congestion上肺靜脈擴(kuò)張、下肺靜脈正?；蜃冋?，肺血重新分布肺紋理增多，輕度增多，邊緣模糊肺門大，模糊肺野透亮度下降基本病變肺靜脈高壓2022/7/2457混合性肺動、靜脈高壓 可由早期靜脈高壓導(dǎo)致動脈高壓，最終二者并存，多見于晚期風(fēng)濕性二尖瓣病變基本病變肺循環(huán)異常2022/7/24582022/7/2459正常心臟大血管的CT表現(xiàn)2022/7/2460主動脈弓層面肺動脈層面2022/7/2461主動脈根部層面心室層面2022/7/2462正常心臟大血管的MR表現(xiàn)心臟大血管在各方位上的正常解剖心臟大血管主要結(jié)構(gòu)的正常表現(xiàn)2022/7/2463肺動脈層面雙心室層面四腔心層

16、面主動脈根部層面軸位2022/7/2464心臟大血管主要解剖結(jié)構(gòu)的正常表現(xiàn)心 臟心?。褐械刃盘枏?qiáng)度，與橫紋肌相仿心內(nèi)膜：較心肌信號高的細(xì)線狀影瓣膜：中等信號強(qiáng)度，比心肌略高大血管：主肺動脈位置，與心室的連接關(guān)系心 包：其厚度主要由纖維組織形成，T1WI，T2WI均呈低信號，舒張期為0.51.2mm，收縮期為0.51.7mm，超過4mm認(rèn)為增厚2022/7/2465疾病診斷先心病 congenital heart disease房間隔缺損 atrial septal defect法洛四聯(lián)癥 tetralogy of fallot獲得性心臟病 acquired heart disease風(fēng)心病 r

17、heumatic heart disease冠心病 coronary atherosclerotic heart disease肺心病 pulmonary heart disease心包炎 pericarditis胸主動脈瘤及主動脈夾層2022/7/2466線表現(xiàn)肺充血 二尖瓣型心，右房、右室增大肺動脈段突出，“肺門舞蹈” hilar dance主動脈結(jié)縮小或正常合并肺動脈高壓時(shí)，肺動脈呈“殘根征”疾病診斷房間隔缺損2022/7/2467繼發(fā)孔房缺，男，5Y，缺損2.52.0cm，右房輕大，右室中度大，中度肺充血。2022/7/2468ASD 診斷小結(jié)典型X線表現(xiàn)為肺充血、右房、右室大、肺動脈

18、段突出、主動脈結(jié)小影像診斷方法的價(jià)值及選擇：平片：粗略估計(jì)分流量和肺動脈高壓的程度超聲：可確定缺損及合并的畸形的類型、部位、和大小，確定分流方向造影：有創(chuàng)MRI：價(jià)格偏貴，時(shí)間長2022/7/2469常見左向右分流先心病的鑒別左室大右房大主動脈結(jié)ASD+縮小VSD+縮小PDA+正?；蛟龃?022/7/2470法洛四聯(lián)癥 tetralogy of fallot, TOF包括四種畸形:右室流出道梗阻 RV outflow tract obstruction 室間隔缺損 high ventricular septal defect主動脈騎跨 overriding aorta右心室肥厚 right v

19、entricle hypertrophy疾病診斷2022/7/2471X線表現(xiàn)典型：肺血減少，肺門動脈細(xì)小主動脈弓不同程度增寬靴形心（boot-shaped），肺動脈-心腰部凹陷，心尖圓隆上翹右位主動脈弓輕型：類似單純PS和VSD重型：心影增大，極度肺血減少， 出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)疾病診斷法洛四聯(lián)癥2022/7/2472TOF診斷小結(jié)診斷要點(diǎn)紫紺，主動脈增寬、靴形心、心腰部凹陷、心尖圓隆上翹、心胸比不大或輕大、肺血減少病變嚴(yán)重程度估計(jì)肺血、側(cè)枝循環(huán)，主動脈及心影增大程度2022/7/24742022/7/2475風(fēng)心病 rheumatic heart disease風(fēng)濕性心臟炎風(fēng)濕性心瓣膜疾病二尖瓣狹

20、窄 mitral stenosis, MS二尖瓣關(guān)閉不全 mitral insufficiency, MI主動脈瓣狹窄 aortic stenosis, AS主動脈瓣關(guān)閉不全 aortic insufficiency, AI三尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 tricuspid stenosis & insufficiency, TS & TI聯(lián)合多瓣膜病疾病診斷2022/7/2476二尖瓣病變二尖瓣狹窄 mitral stenosis，MS左房血液瘀滯，左房、肺靜脈壓力升高，繼之肺循環(huán)高壓，右室肥厚增大二尖瓣關(guān)閉不全 mitral insufficiency，MI常合并MS，二尖瓣血液逆流，左室大；早期左

21、房壓升高僅見于收縮期，晚期左房壓持續(xù)升高，左房、肺靜脈壓力升高，繼之肺循環(huán)高壓，右室肥厚增大2022/7/2477梨型或二尖瓣型心臟左心房增大左心室萎縮右心室增大肺淤血及間質(zhì)性肺水腫肺含鐵血黃素沉著主動脈結(jié)縮小二尖瓣鈣化MS X線表現(xiàn)2022/7/2478二尖瓣關(guān)閉不全 mitral insufficiency輕度關(guān)閉不全左房 左室增大較輕重度關(guān)閉不全左房 左室增大顯著透視可見左室收縮時(shí)左房明顯擴(kuò)張性搏動多數(shù)無或有輕度肺靜脈高壓，晚期或重癥者出現(xiàn)明顯肺循環(huán)高壓X線表現(xiàn)2022/7/2479主動脈瓣狹窄 aortic stenosis，AS肺野清晰或輕度肺瘀血主動脈搏動緩慢有力主動脈型心臟，不大

22、或輕中度大升主動脈可窄后擴(kuò)張左心室肥厚，左房增大的程度較左室輕肺動脈段凹陷主動脈瓣鈣化X線表現(xiàn)2022/7/2480風(fēng)心瓣膜病診斷小結(jié)二尖瓣損害最多見，肺瘀血、肺循環(huán)高壓、右室特別是左房增大，是二尖瓣損害及其合并其它瓣膜損害的基本X線征象。合并關(guān)閉不全時(shí)除上述征象外還可有左室大、左房擴(kuò)張性搏動。單純MI少見。聯(lián)合瓣膜病X線表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)結(jié)合臨床考慮2022/7/2481冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 coronary atherosclerotic heart disease冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。其與冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病（coro

23、nary heart disease）,簡稱冠心病。2022/7/2482冠脈解剖2022/7/2483CT對血管疾病的評價(jià)管腔 解剖結(jié)構(gòu)，狹窄，閉塞，擴(kuò)張管壁 剝離，動脈硬化，潰瘍管外 周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系, 臟器血管管壁、管外顯示管壁： 增厚、血腫、斑塊、潰瘍管外： 血栓、腫瘤 重 建短 軸平行室間隔長軸垂直室間隔長軸軟斑塊 鈣化斑塊心腔心腔內(nèi)有無異常（血栓、腫瘤）室壁瘤冠心病的MRI表現(xiàn)急性心肌梗死和室壁瘤十分適合MRI檢查心肌梗塞：SE序列顯示病理解剖改變，常用橫軸、心臟短軸電影MRI：評價(jià)心功能、室壁運(yùn)動狀態(tài)、室壁瘤、室間隔穿孔心絞痛者可行心肌灌注顯像顯示心肌缺血2022/7/2493急性心

24、肌梗死MRI表現(xiàn)梗死區(qū)心肌信號強(qiáng)度增高，特別是T2WI（水腫、靜脈回流不暢）增強(qiáng)后掃描，梗死心肌T1WI明顯高信號，持續(xù)1520分鐘（造影劑排空延遲）梗死處室壁變薄，運(yùn)動減弱，鄰近心室腔內(nèi)出現(xiàn)緩慢血流高信號或附壁血栓附壁血栓：T1WI較高信號，T2WI信號不變或略減低2022/7/2494亞急性前壁梗死左室短軸層面Gd-DTPA增強(qiáng)SE T1WI示梗死心室壁呈中等程度強(qiáng)度改變2022/7/2495陳舊性心肌梗死MRI表現(xiàn)梗死處室壁的形態(tài)和與運(yùn)動改變大體同急性期。梗死處心肌信號強(qiáng)度減低，尤其在T2WI上室壁瘤急性期瘤壁呈高信號陳舊性瘤壁呈低信號2022/7/2496慢性心肌梗死冠狀面SE T1W

25、I示左室下壁厚度變薄，心包腔內(nèi)少量積液2022/7/2497前壁慢性心肌梗死伴室壁瘤形成橫斷面SE T1WI（A）和左室短軸cine MRI（B）清楚顯示左室前壁菲薄、向外凸出征象2022/7/2498心肌缺血MRI表現(xiàn)常規(guī)SE掃描無異常發(fā)現(xiàn)心肌灌注顯像示正常心肌信號增高，缺血心肌信號增高較少或無變化2022/7/2499冠心病影像診斷方法評價(jià)平片：不能確診，基本不用CT及MR：無創(chuàng)，CTA冠脈造影有篩選價(jià)值，MR可評價(jià)心肌缺血及梗死情況造影：金標(biāo)準(zhǔn)，明確左室形態(tài)及功能，冠脈病變類型、部位及程度2022/7/241002022/7/24101肺心病 pulmonary heart diseas

26、eX線表現(xiàn)肺部病變肺氣腫慢性支氣管炎 肺纖維化塵肺肺不張胸廓畸形廣泛性胸膜病變肺動脈高壓表現(xiàn)右下肺動脈擴(kuò)張外圍肺血管變細(xì)二尖瓣型心，右心室增大，肺動脈段突出右房亦可增大2022/7/24102疾病診斷肺心病2022/7/24103(五）心包疾病 心包炎：心包積液、縮窄性心包炎心包炎pericarditis發(fā)生于心包臟、壁層的炎性病變原因感染性：結(jié)核、病毒、化膿性細(xì)菌、真菌、梅毒螺旋體以及寄生蟲等，以結(jié)核最常見非感染性：外傷、腫瘤、尿毒癥及粘液性水腫以及自身免疫性疾病2022/7/24105心包中等量積液燒瓶狀 男11歲ABCD大量心包積液T1WIT2WIT2WIT2WI2022/7/24108

27、由于心包增厚粘連，兩側(cè)或一側(cè)心緣僵直，典型心影呈三角形或近似三角形，或心緣局限膨凸、成角等各種形態(tài)。縮窄性心包炎盔 甲 心 肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的綜合征,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonary infarction)。 肺動脈栓塞肺動脈栓塞的CT表現(xiàn)為診斷的主要依據(jù)肺動CTA內(nèi)充盈缺損，截?cái)嗾鳌④壍勒?，相?yīng)管腔狹窄肺梗塞、胸腔積液、局限性肺紋理稀疏肺栓塞主動脈夾層的CT表現(xiàn)平掃:鈣化內(nèi)膜內(nèi)移 假腔內(nèi)血栓 血液外滲、縱隔血腫 心包、胸腔積液主動脈夾層的CT表現(xiàn)增強(qiáng):可見雙腔和內(nèi)膜片 通常真腔較窄、對比劑充盈快 假腔較大、對比劑充盈慢 可顯示內(nèi)膜口和再破口 觀察主要分支血管受累情況2022/7/24118主動脈夾層主動脈夾層的MRI表現(xiàn) MRI表現(xiàn)主動脈雙腔及內(nèi)膜片是診斷AD的最主要征象。 AD真假兩腔的不同的血液流速決定了不同的MRI信號特征。 主動脈管腔內(nèi)的內(nèi)膜片呈線樣螺旋狀稍高信號, 雙腔主動脈顯示真假兩腔,真腔較假腔小,呈三角形或半圓形,假腔寬大,信號較真腔高, 附壁血栓中陳舊性和機(jī)化性血栓呈中等信號，新鮮血栓呈高信號, 顯示內(nèi)膜破口.。 主動脈夾層DeBakey III型Cine MRI斜矢位（左前斜位）示心臟運(yùn)動周期內(nèi)內(nèi)膜