心臟術后監(jiān)護課件

1、心臟術后監(jiān)護上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心外科李海清 主治醫(yī)師血流動力學評估最重要的是評估組織氧供是否充足。傳統(tǒng)經(jīng)典評估方法：血壓、心率、尿量、肢體冷暖干濕、毛細血管充盈（超過3s異常）其他參數(shù)：Swan-Ganz導管、中心靜脈壓血流動力學評估監(jiān)測設備：Swan Ganz 導管持續(xù)心排量監(jiān)測儀（CCO)血流動力學評估休克是一種組織灌注不足狀態(tài)。休克類型：心源性、低血容量性、感染性、神經(jīng)源性Swan-Ganz導管有助鑒別這些休克類型。相關參數(shù)：CO(4-8L/min), CI（2.5-4.0L/min/m2, SVR（700-1600dyn.s/cm5）, PVR （40-130dyn.s/c

2、m5）, CVP(2-5mmHg),PAP(30/10mmHg), PCWP(LAP, LVEDP 8-10mmHg),SvO2(與SpaO2相差小于25%）血流動力學評估SvO2 降低1）心輸出量降低：心肌收縮力差，容量不足，心率慢。2）氧含量降低：貧血，給氧不足。3）周圍組織耗氧增加：震顫。感染性休克SvO2可不降低甚至升高血流動力學評估基本要求監(jiān)護醫(yī)生需要知道的信息術前診斷術后診斷手術方式、手術過程手術醫(yī)生麻醉情況管路、導管、引流管等靜脈應用藥物及具體劑量術中或術后及早期并發(fā)癥基本要求一進監(jiān)護室即刻記錄所有生命體征連接監(jiān)護儀器即刻完善檢查：生化、血常規(guī)、DIC、胸片、心電圖記錄引流連接呼

3、吸機：根據(jù)血氣調整呼吸機參數(shù)胸引管、導尿管有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測管路：打折、氣泡、無菌Swan-Ganz導管：測RA、PA、PCWP 、CO 、SvO2等基本要求左房或右房導管（特殊病例）起搏導線心電圖（術后3d）胸片（術后1h）低心排狀態(tài)總的原則：CI低于2L/min/m2臨床表現(xiàn)：1）皮膚濕冷 2）尿少 3）意識淡漠血流動力學參數(shù)：Swan-Ganz導管血氣分析：乳酸升高SvO2 降低處理：心率、前負荷、后負荷、心肌收縮力心率、心律異常心率快心率慢節(jié)律異常前負荷不足前負荷和LVEDP、PCWP相關一種情況是血容量減少：血液丟失、血漿丟失、血管擴張、補液不足另一種情況是心臟充盈障礙：心包填塞、張力性

4、氣胸、正壓通氣壓力過大，影響血液回流。處理：針對原因。后負荷異常后負荷升高：疼痛、兒茶酚胺水平增高處理：首選硝普鈉后負荷降低：擴血管藥物過量、感染處理：減少擴血管藥物、去甲腎上腺素心肌收縮力減弱原因1）術前存在心功能不全2）術中心肌保護不充分3）冠脈氣栓或微栓4）心臟畸形糾正不充分5）急性心肌梗死6）藥物造成心肌收縮抑制7）低氧8）酸堿失衡9）感染或低血容量性休克10）發(fā)熱或過速11）過敏反應12）低鈣血癥心肌收縮力減弱處理：出現(xiàn)低心排狀態(tài)時，處理首先是心率，然后是前負荷，第三是后負荷，最后才是心肌收縮力。有明確證據(jù)顯示心肌收縮力減弱引起低心排時方可應用正性肌力藥物。心臟管理-低血壓定義：收縮

5、壓低于90mmHg；老年人血壓要求偏高；結合低心排臨床表現(xiàn)。容量不足：CVP降低、PCWP降低，補液。圍手術期心梗：EKC改變，CK-MB,cTnT，LVEDP，低心排。心律失常。輸血過多：低鈣發(fā)生，靜脈補充氯化鈣。藥物：擴血管藥物。張力性氣胸：術中損傷肺或PEEP過高肺大泡破裂心臟管理-血壓過高定義：理想血壓 120-130mmHg以下，過高出血術后泵狀態(tài)：兒茶酚胺升高，心肌收縮力及外周阻力升高疼痛麻醉藥物快速代謝動脈瘤術后心臟管理-心律失常竇性心動過速：受體阻滯劑房性早搏：受體阻滯劑、地高辛房撲、房顫：地高辛、可達龍、電復律陣發(fā)性房性心動過速：竇性心動過緩：阿托品、異丙腎上腺素結性心律：異

6、丙腎上腺素、起搏器室早：血鉀、低氧、酸堿。利多卡因首劑1mg/kg，2-4mg/min維持室速室顫肺的管理到達監(jiān)護室呼吸機參數(shù)必須是：FiO2 100%; 潮氣量 10-15ml/kg；f 10-14次/分；PEEP 2-8mmHg呼吸機參數(shù)根據(jù)對病情評估及血氣分析結果調整呼吸機輔助期間注意吸痰肺的管理拔除氣管插管指征1）咳嗽反射良好，抬頭離開枕頭2）良好的心臟、腎臟、營養(yǎng)狀態(tài)3）肺活量10-15ml/kg4）最大吸氣壓力超過20cmH2O5）吸入氧濃度40%是PaO2大于70mmHg6）PaCO2 35-45mmHg7）pH值正常，BE正常8）沒有惡性心律失常9）引流量少10）氣道分泌物能夠

7、處理11）胸片滿意腎臟管理尿少：小于0.5ml/kg/h，需要處理。少尿或腎功能衰竭原因：腎前性（低血容量、低排、填塞）、腎性（腎小管壞死、栓塞）、肝腎綜合征、腎后性（尿管、前列腺）。腎衰并發(fā)癥：高鉀、代酸、呼吸功能不全、中樞神經(jīng)障礙、貧血、血小板減少、出血等。處理：糾正病因，對癥治療。腎臟管理透析指征1）頑固性酸中毒2）難以控制性高鉀3）嚴重體液負荷液體和電解質管理總的原則：體外循環(huán)創(chuàng)傷引起炎癥反應、血管通透性增高、組織水腫，術后早起減輕組織水腫。液體管理目標：1）維持有效血容量2）減輕過多的組織間液 3防止充血性心力衰竭和繼發(fā)性肺水腫。評估術后容量狀態(tài)：CVP、PCWP、PAPd、CO、出入量、Hct、尿量、體檢。維持電解質正常。術后出血原因1）術前應用抗凝、抗血小板藥物2）家族性凝血功能異常3）再次手術，粘連，創(chuàng)面大4）CPB時間長5）外科技術6）輸血反應7）高血壓術后出血處理：1）凝血機制紊亂：復溫、魚精蛋白、抗纖溶、纖維蛋白原、凝血酶