急診心力衰竭(60頁(yè))課件

1、急診心力衰竭歷史認(rèn)識(shí)古埃及和拜占庭王國(guó)時(shí)期：心力衰竭是“水腫”20世紀(jì)中期（風(fēng)心病時(shí)代），心力衰竭和肺水腫組成“充血性心力衰竭”1960 s和1970s，心力衰竭心肌的收縮力減退和/或舒張功能障礙直到1980s晚期，心力衰竭的發(fā)展過(guò)程中存在神經(jīng)激素活化心力衰竭定義（ACC/AHA指南）：“由心臟結(jié)構(gòu)性或功能性的疾病所導(dǎo)致的心臟充盈障礙或射血能力減低的一種復(fù)雜臨床綜合征”強(qiáng)調(diào)并不是所有心力衰竭都有容量超負(fù)荷，并不是所有心衰都存在“充血” 急性心力衰竭綜合征（AHFS）定義：是指由于心臟功能異常引起的急性心衰的癥狀和體征，需要緊急治療 強(qiáng)調(diào)急性心力衰竭是一組累及多系統(tǒng)的疾病總和，為臨床上從急性肺水

2、腫到慢性心力衰竭的病人癥狀惡化的一組疾病急性心力衰竭綜合征（AHFS）急性失代償性心力衰竭急性高血壓性心力衰竭急性肺水腫心源性休克右心衰竭急診心力衰竭的分類急性失代償性心力衰竭（ADHF）是指由于心臟、外周血管床及其神經(jīng)激素系統(tǒng)之間的相互作用失去平衡，導(dǎo)致體循環(huán)不能滿足身體組織需要的一種血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)ADHF的病理生理機(jī)制是左室充盈壓的升高，以及由于后負(fù)荷的匹配不當(dāng)（血管的過(guò)度收縮）所致的肺內(nèi)液體的再分布，而不是心臟收縮力的減低ADHF臨床表現(xiàn)凹陷性水腫的深度大于2mm肺部聽(tīng)診有濕羅音，PCWP升高（大于18mmHg）右房壓升高（大于10mmHg）以及體重增加（身高低于1.5m的人超過(guò)4.5K

3、g，身高超過(guò)1.5m的人超過(guò)6.8Kg） 目前推薦以B型鈉尿肽的濃度來(lái)診斷急性失代償性心力衰竭，BNP水平明顯升高則診斷為失代償不同類型心力衰竭的特點(diǎn) 心衰的常見(jiàn)病因冠心病高血壓瓣膜疾病糖尿病心肌病風(fēng)濕熱先天性心臟病長(zhǎng)期飲酒或藥物依賴心動(dòng)過(guò)速性心肌病長(zhǎng)期心率過(guò)快嚴(yán)重貧血肥胖睡眠呼吸暫停甲亢高血壓和急診心衰53%-73%的急診心衰患者有高血壓病史高血壓多見(jiàn)于射血分?jǐn)?shù)保存（正常）的患者就診時(shí)血壓偏低是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子，增加患者的死亡率血管擴(kuò)張劑要比利尿劑更為有效 心力衰竭和腎衰在急診的心衰病人中，30%合并慢性腎病21%的病人肌酐超過(guò)2.0mg/dL5 %的病人還接受透析治療心腎綜合征心腎綜合征

4、是指心力衰竭合并腎功能不全的一種晚期心腎功能失調(diào)的狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)兩者之間相互影響、相互加重，導(dǎo)致心腎功能的急劇惡化臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為AHFS的治療期間出現(xiàn)腎功能的惡化和利尿劑抵抗其 他31%的心力衰竭病人有房顫的病史45%的心力衰竭病人都有貧血房顫和貧血也與心力衰竭病人死亡率顯著增加有關(guān)，心力衰竭在合并糖尿病、肝病、慢性阻塞性肺病、腦血管病、癌癥和癡呆等疾病時(shí)預(yù)后更差肥 胖肥胖是發(fā)生許多心血管事件的一個(gè)危險(xiǎn)因子，其中包括心力衰竭，在已經(jīng)診斷心力衰竭的患者，體重指數(shù)（BMI）的增加似乎對(duì)心力衰竭有保護(hù)作用ADHF住院死亡危險(xiǎn)分層BUN 43mg/dLSBP 115 mmHg肌酐 243 ummol/L一

5、般癥狀踝部、腿部和手部水腫端坐呼吸、平臥位時(shí)氣短 勞力性呼吸困難充血所致的癥狀呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性和端坐呼吸）頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流、肝臟腫大納差和消化不良第三心音慢性咳嗽、肺部濕羅音水腫、不明原因的體重增加和尿量增加心輸出量減低的癥狀口唇、指甲由于缺氧導(dǎo)致紫紺疲乏、惡心，肢體發(fā)涼血壓減低、脈壓差較小心率增快或不規(guī)則煩躁不安、注意力分散和意識(shí)錯(cuò)亂等行為改變靜息時(shí)充血無(wú)有靜息時(shí)低灌注無(wú)暖而干（A）：PCWP正常CI正常病人代償充分暖而濕(B)：PCWP升高CI正常大多數(shù)病人有冷而干(D)：PCWP減低/正常CI減低冷而濕(C)：PCWP減低/正常CI減低ADHF的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 Fon

6、arow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7 S12.利尿治療利鈉肽 或血管擴(kuò)張劑：硝普鈉硝酸甘油正性肌力藥物：多巴酚丁胺和米力農(nóng)SVR正常SVR升高心力衰竭的診斷病史“既往有過(guò)心力衰竭”最為有用，其他指標(biāo)包括高血壓、糖尿病、瓣膜性心臟病、高齡、男性和肥胖癥狀最為敏感的是勞力性呼吸困難，但端坐呼吸和水腫也非常有用。最具特異性的癥狀就是夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和肺水腫體格檢查第三心音敏感性最高，但無(wú)陰性預(yù)測(cè)作用。但在聽(tīng)診含糊不清（如COPD和肥胖）、嘈雜的急診科聽(tīng)診第三心音實(shí)在是太困難了頸靜脈怒張與右房壓的升高有關(guān)，頸靜脈怒張對(duì)預(yù)測(cè)肺毛細(xì)血管

7、楔壓（PCWP）的升高具有很高的敏感性和特異性其他輔助檢查胸片：與臨床不完全相關(guān)、也不同步心電圖：房顫、QRS波群增寬、傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯以及左室肥大腦鈉肽（BNP）：有助于確立心衰的診斷血液化驗(yàn)：電解質(zhì)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血?dú)夥治?，只具有輔助價(jià)值急診超聲：值得期待心肌細(xì)胞preproBNP (134 aa）proBNP (108 aa)信號(hào)縮氨酸 (26 aa)分泌物NT-proBNP (1-76)BNP (32aa 生物活性部分)心肌細(xì)胞BNP的釋放 蛋白酶裂解血液COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N110707680

8、90100108CleavageH2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP BNPNT-proBNPBNP vs NT-pro BNP半衰期：BNP半衰期22分鐘而NT-pro BNP半衰期120分鐘BNP更適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP vs NT-pro BNPBNP的釋放調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)是左室擴(kuò)張和室壁張力BNP主要是由體內(nèi)鈉尿肽的受體來(lái)清除，一小部分是由腎臟清除，NT-BNP主要由而且腎臟主要清除在急診，BNP和NT-BNP主要用于心衰的診斷或排除BNP急診應(yīng)用呼吸困難的鑒別診斷BNP 400p

9、g/ml 極有可能發(fā)生心衰BNP（100-400 pg/ml）為灰色區(qū)域值，需要結(jié)合患者的全部臨床情況來(lái)判定Patient presenting with dyspneaPE，ECG，CXR，BNPBNP100pg/mLBNP100-500pg/mLBNP500pg/mLCHF very unlikelyFurther testCHF very likely BNP的影響因素中度腎功能下降（GFR = 30-59 ml/min/1.73m2）的病人BNP平均水平超過(guò)200 pg/ml在嚴(yán)重的腎功能不全的患者，在BNP500 pg/ml的患者中，90%都有心衰由肺栓塞引起的右室壓力升高也可導(dǎo)致B

10、NP升高達(dá)300-400 pg/ml心臟舒張功能不全的病人BNP水平也顯著升高，其中位數(shù)為413 pg/mlPREDE急性心力衰竭診斷評(píng)分 評(píng)分指標(biāo)分值評(píng)分指標(biāo)分值BNP升高4使用袢利尿劑治療1CXR示間質(zhì)水腫2年齡75歲1端坐呼吸2肺部濕羅音1無(wú)發(fā)熱2無(wú)咳嗽1評(píng)分：將所有得分相加計(jì)算總分值；超過(guò)7分對(duì)急性心力衰竭具有很高的診斷預(yù)測(cè)性鑒別診斷肺部感染AECOPD/哮喘急性發(fā)作氣道反應(yīng)性疾病急性冠脈綜合征肺栓塞氣胸，胸腔積液主動(dòng)脈夾層急診處理穩(wěn)定病人通過(guò)實(shí)驗(yàn)室、放射學(xué)檢查對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估尋找可糾正的病因（包括缺血和心律失常），制定治療方案急診處理：穩(wěn)定病人心衰危重，馬上搶救呼吸衰竭，輔助氧療、嘗試

11、無(wú)創(chuàng)機(jī)械治療病情嚴(yán)重不能耐受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或初始治療后病情仍惡化的病人，考慮氣管插管和機(jī)械通氣治療 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的初始處置暖而干暖而濕冷而濕冷而干右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)使用正性肌力藥物和升壓藥考慮減少阻滯劑的使用劑量靜脈給予袢利尿劑如果SVR升高，考慮右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)如果SVR升高，靜脈給予奈西立肽和血管擴(kuò)張劑如果SVR減低，使用正性肌力藥物和升壓藥繼續(xù)口服抗心衰藥物尋找引起癥狀的其他原因，如：PE，ACS，貧血和甲狀腺功能減退靜脈給予袢利尿劑靜脈給予奈西立肽或血管擴(kuò)張劑吸氧利尿劑利尿劑為一線藥物，70%-90%的ADHF患者都要使用利尿劑呋塞米的開(kāi)始劑量為40mg；已經(jīng)使用呋塞米的患者，靜脈開(kāi)始的用量

12、則為每日用量的總和利尿效果不好的病人，重復(fù)使用時(shí)應(yīng)將初始劑量加倍，應(yīng)避免劑量過(guò)大（超過(guò)160mg），注意糾正電解質(zhì)紊亂硝酸甘油靜脈硝酸甘油主要用于急性肺水腫或血壓急性升高的ADHF患者維持硝酸甘油靜點(diǎn)時(shí)劑量可從10-20ug/min開(kāi)始，根據(jù)需要每3-5分鐘或更快的調(diào)節(jié)一次，劑量可以達(dá)到200-300ug/min來(lái)取得需要的效果需要進(jìn)一步降低后負(fù)荷就必須考慮使用硝普鈉 硝普鈉 靜脈的輸注起始劑量0.1-0.2 ug/kg/min，可以每5分鐘增加一次。容易發(fā)生低血壓，需要持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量可發(fā)生冠狀動(dòng)脈盜血，血管擴(kuò)張作用引起的反射性心動(dòng)過(guò)速可能會(huì)增加心肌氧耗 腎衰病人長(zhǎng)期使用硝普鈉治療有硫

13、氰酸鹽中毒的危險(xiǎn)，可加用維生素B12奈西力肽（BNP）奈西力肽是人腦鈉肽的的靜脈制劑，具有神經(jīng)內(nèi)分泌和血流動(dòng)力學(xué)的兩方面的作用提高排水排鈉作用，降低內(nèi)皮素、去甲腎上腺素、醛固酮、腎素和血管緊張素水平降低了充盈壓和全身血管阻力、增加心輸出量而且不增加心率用 法 2 ug/kg 靜脈推注，繼以0.0 1ug/kg/min維持優(yōu)點(diǎn)：在失代償心衰治療中，比硝酸甘油有相似或稍好的血流動(dòng)力學(xué)改變，無(wú)需調(diào)整速度，不引起心動(dòng)過(guò)速，不會(huì)很快產(chǎn)生耐受現(xiàn)象，沒(méi)有致心律失常作用，減低心衰的神經(jīng)和激素紊亂VP受體拮抗劑主要用于治療癥狀性低鈉血癥托伐普坦（Tolvaptan）考尼伐坦(Conivaptan)利昔伐坦（Li

14、xivaptan）品名受體選擇性效果托伐普坦V2/V=29倍增加自由水排出，不增加腎素活性和血中NE水平，不降低腎臟血流量5考尼伐坦V2V增加自由水排出，降低肺毛細(xì)血管楔壓和右房壓，不影響心指數(shù)、血壓、心率、肺血管阻力，可以較快地升高血鈉水平，改善認(rèn)知功能，不引起血中腎素、NE、醛固酮的變化)6利昔伐坦V2/V=100倍自由水排出量、尿滲透壓降低具有劑量依賴性，不引起血中腎素、NE、醛固酮，ANP和內(nèi)皮素的變化7,8 左昔孟旦增加心肌收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性和開(kāi)放細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道增加心肌收縮力的同時(shí)擴(kuò)張周圍血管和冠狀動(dòng)脈，減輕心臟前后負(fù)荷，不增加惡心心律失常的發(fā)生率，減低心衰患者6

15、個(gè)月的死亡率以5 葡萄糖液稀釋，起始以12mg/kg 負(fù)荷劑量靜注10min ，而后以每分鐘0 . lmg/kg 的劑量滴注。用藥30 一60min 后，觀察藥物的療效，滴注速度可調(diào)整為每分鐘0 . 2 一0 . 5m g/kg 。建議進(jìn)行6 一24h 的輸注正性肌力藥/升壓藥包括多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)，用于心輸出量嚴(yán)重減低并且對(duì)降低后負(fù)荷治療效果不好的ADHF病人如果有心源性休克表現(xiàn)，應(yīng)該加用兒茶酚胺受體激動(dòng)劑如多巴胺正性肌力藥物的應(yīng)用導(dǎo)致心室異位搏動(dòng)的增加，而且沒(méi)有死亡率或住院時(shí)間的改善 ACEI ACEI能舒張動(dòng)脈阻力血管和靜脈血管，降低左室射血阻力，有利于血流動(dòng)力學(xué)改善，使其具有急診使