魏品康治療1例反復(fù)發(fā)熱4年案例總結(jié)

1、魏品康治療1例反復(fù)發(fā)熱4年案例總結(jié)【關(guān)鍵詞】 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；魏品康；反復(fù)發(fā)熱；腎積水；慢性腎衰魏品康教授為本院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、軍隊(duì)國家?guī)煶袑?dǎo)師,從事臨床工作40余年。臨證注重病因論治,認(rèn)為通過對病因的認(rèn)識可以準(zhǔn)確掌握疾病衍變規(guī)律,在治療疑難病時(shí)可以透過現(xiàn)象抓住本質(zhì)。筆者有幸隨診一反復(fù)發(fā)熱4年的患者,魏教授根據(jù)病因論治,收效甚捷?，F(xiàn)介紹如下。1 病歷摘要患者,女,56歲。因反復(fù)發(fā)熱4年余,加重伴尿少浮腫2 d于2007年11月9日就診。自2003年10月以來,患者無明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱,體溫波動在3839 ,無明顯咳嗽、咳痰,無尿頻、尿急等癥狀,曾反復(fù)在多家醫(yī)院給予退熱等對癥處理,癥狀未見明

2、顯好轉(zhuǎn)。2003年11月以“顯微鏡下血管炎？”入本院風(fēng)濕科給予強(qiáng)的松治療,好轉(zhuǎn)后出院,強(qiáng)的松逐漸減至維持劑量,期間體溫仍波動在38 左右。至2004年5月,體溫高達(dá)39 ,且伴有多飲、多尿癥狀,就診于某醫(yī)院時(shí),查血糖高達(dá)42 mmol/L,腦垂體MRI及尿比重檢查排除腎性及中樞性尿崩癥,診斷為“糖尿病”,激素停用后好轉(zhuǎn),血糖控制在78 mmol/L。2006年8月出現(xiàn)發(fā)熱,以午后低熱為主,不超過38 ,伴尿少、浮腫,未予以處理。半年后癥狀加重,診斷為“雙腎積水、輸尿管炎性狹窄”,于泌尿外科行雙J管植入術(shù),術(shù)后仍發(fā)熱,尿少癥狀緩解不明顯。2007年9月出現(xiàn)“高熱伴左側(cè)肌無力10 d”,診斷為“腦

3、梗塞”,對癥處理后肌無力明顯好轉(zhuǎn),期間因雙J管脫落更換雙J管,術(shù)后并發(fā)肺部、尿路感染,體溫波動在38 左右。尿培養(yǎng)提示屎腸球菌陽性,予“他格適”(替考拉寧)10 d后,尿培養(yǎng)呈陰性,體溫逐漸降至正常后出院。2個(gè)月后再次出現(xiàn)高熱,伴有尿頻、尿急,無尿痛,干咳、痰少色白,無咯血、胸痛,無腹痛,無皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等,小便色黃,大便稀溏。查血常規(guī)：白細(xì)胞26.6109/L,中性粒細(xì)胞83.40%,血紅蛋白64 g/L,血小板452109/L。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+),白細(xì)胞(+),隱血(+),為求進(jìn)一步診治而收入我科。2 診治經(jīng)過入院時(shí)體格檢查：T 38.6 ,脈搏85次/min,呼吸16次

4、/min,BP 130/80 mm Hg(1 mm Hg0.133 kPa)。神志清,面色白,面目浮腫,皮膚未見紅斑及結(jié)節(jié),淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,鞏膜無黃染,副鼻竇無壓痛,口唇無發(fā)紺,口腔黏膜光滑,咽部無充血,扁桃體無腫大。頸無抵抗,甲狀腺無腫大。兩肺叩診清音,呼吸音清晰,未聞及干濕啰音。心界無擴(kuò)大,心率85次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆,肝腎肋下未及,雙腎區(qū)叩擊痛陽性,移動性濁音陰性,雙下肢浮腫,下肢肌力級,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。輔助檢查：入院急查血常規(guī)：白細(xì)胞19.8109/L,中性粒細(xì)胞86.0%,血紅蛋白62 g/L,血小板580109/L。肝腎功能：白蛋白

5、24 g/L,球蛋白42 g/L,尿素氮16.6 mmol/L,尿酸708 mol/L,肌酐459 mol/L。電解質(zhì)基本正常。腹部立位片提示：輸尿管雙J管在位。胸片：未見明顯感染病灶。腹部超聲提示：肝大,雙腎飽滿,右腎明顯,雙腎腎后性腎衰可能。心電圖未見明顯異常。外院骨掃描檢查：全身多發(fā)骨質(zhì)破壞,尤以顱骨、下頜骨、脊柱病變多見。由于患者反復(fù)性尿路感染,此次血常規(guī)提示白細(xì)胞升高,肝腎功能異常,考慮發(fā)熱可能系泌尿系感染所致,給予來利信(左氧氟沙星)抗感染治療。因患者中度貧血,故輸注紅細(xì)胞懸液400 mL及口服速立菲、葉酸片糾正貧血；此外,給予包醛氧淀粉、碳酸氫鈉片口服降肌酐、降尿酸等對癥治療?；?/p>

6、者第2天體溫降至36.5 ,但第3天體溫再次升至38.6 。咽試紙、尿真菌涂片均查見菌絲,遂加用大扶康靜滴抗真菌,使用1周后,體溫仍在38 以上。尿培養(yǎng)提示：白色念珠菌、屎腸球菌陽性。給予替考拉寧抗感染治療,體溫仍無明顯下降,遂請血液科會診。根據(jù)患者已做骨掃描檢查結(jié)果,提示“郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥可能”,查尿滲透壓檢查排除尿崩癥可能。會診醫(yī)師建議進(jìn)一步行骨髓常規(guī)、顱骨平片檢查及肋骨活檢免疫組化,但患者拒絕。入院第10天,魏教授查房時(shí),證見患者痛苦面容,面色白,面目虛浮,全身凹陷性水腫,按之陷指,氣短乏力,惡寒,發(fā)熱,無汗,T 39.5 ,偶有咳嗽,咳少量白痰,無鼻塞、流涕,無關(guān)節(jié)疼痛,無皮疹

7、,尿多,便溏,舌淡胖,苔薄白,脈沉細(xì)弱。肝腎功能檢查提示低蛋白血癥；血常規(guī)示白細(xì)胞升高、血紅蛋白較低。魏師認(rèn)為,患者發(fā)熱屬虛勞發(fā)熱,系陽虛外感及陰虛內(nèi)熱錯(cuò)雜所致,應(yīng)以扶陽解表、滋陰清熱為主。治以麻黃附子細(xì)辛湯合秦艽鱉甲湯加減。處方：生麻黃10 g,熟附子10 g,細(xì)辛3 g,秦艽15 g,柴胡9 g,青蒿30 g,地骨皮15 g,知母15 g,當(dāng)歸10 g,人參3 g,黃芪30 g,土茯苓30 g,徐長卿30 g,黃連6 g,蚤休30 g,桔梗6 g,紫菀9 g,法半夏15 g,炙甘草6 g。每日1劑,水煎服。3劑后體溫下降至38 ,偶有低熱。繼服上方7劑后體溫正常,水腫減輕,白細(xì)胞降至正常,

8、貧血有所改善,腎功能較治療前明顯好轉(zhuǎn)。查：白細(xì)胞3.90109/L,中性粒細(xì)胞30.2%,血紅蛋白72 g/L,血小板570109/L,白蛋白26 g/L,球蛋白38 g/L,尿素氮9 mmol/L,尿酸305 mol/L,肌酐224 mol/L。3 討論 長期發(fā)熱常見于感染性疾病、血液病、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、中樞性發(fā)熱等。該患者發(fā)熱長達(dá)4年之久,病情復(fù)雜,曾先后診斷為“血管炎？”、“糖尿病”、“腦梗塞”、“泌尿系感染”、“腎積水”、“郎汗氏綜合征？”等,采用抗生素、激素等對癥治療后僅能暫時(shí)使體溫下降,繼之體溫仍會升高。病情逐漸惡化,肌酐升至459 mmol/L,逐漸衍變?yōu)槁阅I衰竭?；颊呱?/p>

9、活質(zhì)量嚴(yán)重下降,生活不能自理。從發(fā)熱特點(diǎn)來看,本案病程長,反復(fù)發(fā)作,低熱為主,間或出現(xiàn)高熱,有泌尿系感染的基礎(chǔ)疾病,可歸為中醫(yī)“虛勞發(fā)熱”范疇。由于長期使用抗生素、激素、抗真菌等藥物,此發(fā)熱不單是感染導(dǎo)致的炎性反應(yīng),還是機(jī)體功能紊亂的一種表現(xiàn),與氣血陰陽俱虛有關(guān),但治療上仍需有所側(cè)重。首先分析發(fā)熱病因?；颊唛L期發(fā)熱,熱邪傷陰,且久病入于陰分,陰虛則生內(nèi)熱,下午為陽中之陰,因此,低熱多于午后發(fā)作,體溫不超過38.5 ,一旦正氣來復(fù),正邪交爭劇烈則高熱,正不勝邪則又由高熱轉(zhuǎn)為低熱。由于陰陽互根,陰損及陽,則陽亦虛,加之激素等藥物可消耗陽氣而導(dǎo)致陽虛,出現(xiàn)面色白、便溏、舌淡胖等一派陽虛之象；津液失于

10、陽氣溫煦,則泛溢肌膚,表現(xiàn)為水腫,且以下肢明顯。陽不化氣,則呈現(xiàn)少氣懶言、倦怠乏力等氣虛之證。陰虛也導(dǎo)致生血乏源,久則血虛,最終氣血陰陽俱損,而以陰陽兩虛為最根本病因。治療上主要針對兩大主證：一方面患者惡寒明顯,“有一分惡寒則有一分表證”,脈不浮反沉,屬少陰傷寒證,故用麻黃附子細(xì)辛湯。方中附子溫少陰之經(jīng)；麻黃散太陽之寒而發(fā)汗；細(xì)辛助附子溫腎,又助麻黃解表。另一方面,該患者發(fā)熱多為午后低熱,又具備陰虛發(fā)熱的特點(diǎn),故以秦艽鱉甲散清虛熱。方中秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿清熱除蒸；知母、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血。由于患者舌質(zhì)淡胖,而非紅瘦無苔,故去鱉甲以防滋膩礙邪。此外,方中黃芪補(bǔ)中益氣,人參大補(bǔ)元?dú)?與黃芪相伍,補(bǔ)益肺脾之氣；黃芪與當(dāng)歸相伍補(bǔ)氣生血；土茯苓、徐長卿清化濕濁；蚤休、黃連清熱解毒、清利