病情的觀(guān)察及護(hù)理-PPT課件 (2)

1、1病情觀(guān)察2主要內(nèi)容Main contents一、病情觀(guān)察的含義及要求 二、病情觀(guān)察的基本方法三、病情觀(guān)察的內(nèi)容3 學(xué)習(xí)目標(biāo)learning objectives了解：病情觀(guān)察的含義 病情觀(guān)察對(duì)護(hù)士的要求熟悉：病情觀(guān)察的基本內(nèi)容掌握：病情觀(guān)察的基本方法 4一、病情觀(guān)察及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀(guān)察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息過(guò)程；要 求：整體性、連續(xù)性；觀(guān)察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。5護(hù)理人員應(yīng)具備的素質(zhì)廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀(guān)察能力；五勤：勤巡視、勤視

2、察、 勤詢(xún)問(wèn)、 勤思考、勤記錄6 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 預(yù)見(jiàn)病情變化 為治療護(hù)理提供依據(jù) 為搶救贏得時(shí)間病情觀(guān)察的意義7 利用感覺(jué)器官觀(guān)察病人的方法 包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診 (一）直接觀(guān)察法二、病情觀(guān)察的基本方法8 視 診（Inspection） 定義：醫(yī)務(wù)人員用視覺(jué)來(lái)觀(guān)察病人全身 或局部表現(xiàn)的方法 方法: 通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀(guān)察， 特殊部位借助儀器進(jìn)行 內(nèi)容：病人的外觀(guān)、行為、意識(shí)、 各系統(tǒng)的生理、病理變化9定義： 醫(yī)務(wù)人員用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部位發(fā) 出的聲音而判斷正常與否的方法。方法： 用耳或聽(tīng)診器內(nèi)容：心率、呼吸音、 腸蠕動(dòng)音、傾聽(tīng) 聽(tīng) 診（Auscultation）10定義：醫(yī)務(wù)

3、人員通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知病人身體某 部有無(wú)異常的方法方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、 軟硬度、移動(dòng)度 觸 診（Palpation）11淺部觸診法深部觸診法12 叩 診（Percussion）定義：通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體 表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲 響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器有無(wú)異 常的方法。內(nèi)容：常用于對(duì)胸腹部做評(píng)估，如心界大小、腹 水檢測(cè)等。13間接叩診法直接叩診法14定義：用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的異常氣味及與其健 康狀況關(guān)系的方法。方法：用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，仔 細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿

4、生殖系統(tǒng) 、皮膚 系統(tǒng)。 嗅 診（Smelling）15 詢(xún) 問(wèn)（Asking）通過(guò)與病人交談而獲取其病情信息的方法適用于性格內(nèi)向，少言寡語(yǔ)者16 思 考（Thinking）對(duì)觀(guān)察結(jié)果的分析、解釋、評(píng)估，根據(jù)情況給予相應(yīng)的處理。17（二）間接觀(guān)察法通過(guò)與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書(shū)面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。18三、病情觀(guān)察的內(nèi)容一般情況的觀(guān)察；生命體征的觀(guān)察；意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察；瞳孔的觀(guān)察；心理狀態(tài)的觀(guān)察；特殊檢查或藥物治療的觀(guān)察。19 1. 發(fā)育與體型 發(fā)育 ：正常與否通常以年齡與智力和體格 成長(zhǎng)狀態(tài)是否相應(yīng)來(lái)判斷。（一）一般情況的觀(guān)察 體型 ： 勻稱(chēng)型（正力型） 瘦長(zhǎng)型（無(wú)力型）

5、矮胖型（超力型）202. 飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食情況： 病人的食欲、食量； 進(jìn)食后反應(yīng)； 飲食習(xí)慣； 特殊偏好。營(yíng)養(yǎng)狀況213.面容與表情 急性病容 慢性病容 病危面容 二尖瓣面容 貧血面容常見(jiàn)的幾種典型面容:224.體 位 個(gè)體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，對(duì)某 些疾病的診斷具有一定意義。 常見(jiàn)體位：自動(dòng)體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位235.姿勢(shì)與步態(tài) 疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)； 常見(jiàn)典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（drinking mans gait）246. 睡 眠 睡眠深淺 時(shí)間長(zhǎng)短 有無(wú)失眠或嗜睡25 觀(guān)察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。 觀(guān)察的內(nèi)容：皮膚的顏色、

6、溫度、濕度、 彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹、完整性等。7. 皮膚與粘膜26觀(guān)察的內(nèi)容 嘔吐次數(shù)、時(shí)間、方式。 嘔吐物性狀、量、色、 氣味。 嘔吐時(shí)伴隨癥狀8. 嘔吐物嘔吐(Vomiting) 胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物, 由于胃腸逆蠕動(dòng)增加， 進(jìn)入食管，通過(guò)口腔而排出體外的現(xiàn)象。279.排 泄 物 痰液：性質(zhì)、量、氣味 糞便：量、形狀、顏色、內(nèi)容物、氣味 及次數(shù) 尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù)28（二）生命體征的觀(guān)察 生命體征包括哪些內(nèi)容？ 各項(xiàng)生命體征的正常值？29（三）意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察 意識(shí)(Consciousness)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。 意識(shí)障礙（d

7、isturbance of consciousness）個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。30意識(shí)障礙分類(lèi)嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙淺昏迷深昏迷31嗜 睡 程度最輕的意識(shí)障礙； 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)； 可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒； 醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍； 停止刺激后又入睡。32 較嗜睡深的一種意識(shí)障礙； 患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙； 思維和語(yǔ)言不連貫； 可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神 錯(cuò)亂。意識(shí)模糊33昏 睡 接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)； 病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒； 在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒； 醒時(shí)答話(huà)含糊或答非所問(wèn)； 停止刺激后很快又入睡。34淺 昏 迷 意識(shí)大

8、部分喪失； 無(wú)自主運(yùn)動(dòng)； 聲、光刺激無(wú)反應(yīng)； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)； 各種反射可存在； BP、P、R無(wú)明顯改變，可有大小便異常。35深 昏 迷 意識(shí)完全喪失； 對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)； 深淺反射均消失； BP、P、R有改變，大小便異常。36 睜眼反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4 呼喚睜眼 3 刺激睜眼 2 任何刺激不睜眼 1 語(yǔ)言反應(yīng) 對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)定向準(zhǔn)確 5 不能準(zhǔn)確回答以上問(wèn)題 4 胡言亂語(yǔ)、用詞不當(dāng) 3 能發(fā)出無(wú)法理解的聲音 2 無(wú)語(yǔ)言能力 1 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 能按指令動(dòng)作 6 對(duì)刺痛能定位 5 對(duì)刺痛能躲避 4 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 刺痛時(shí)肢體過(guò)伸 2 對(duì)刺痛無(wú)任何反應(yīng) 1格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(

9、Glasgow Coma Scale,GCS) 項(xiàng)目 狀 態(tài) 分 數(shù)37（四）瞳孔的觀(guān)察 瞳孔的大小與對(duì)稱(chēng)性 瞳孔的形狀 瞳孔的對(duì)光反應(yīng)38瞳孔的大小與對(duì)稱(chēng)性 正常瞳孔直徑25mm，兩側(cè)等大等圓； 雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒； 單側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)小腦幕裂孔疝的初期； 雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等； 單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；39瞳孔的形狀 正常瞳孔呈圓形 瞳孔的形狀改變?？梢蜓劭萍膊∫?瞳孔呈橢圓形：青光眼 瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連40瞳孔的對(duì)光反應(yīng) 正常瞳孔遇光收縮，昏暗 處擴(kuò)大。 對(duì)光反應(yīng)消失：病情危重 或深昏迷41 認(rèn)知能力的觀(guān)察 情緒狀態(tài)的觀(guān)察 壓力及應(yīng)對(duì)的觀(guān)察 社會(huì)狀況的觀(guān)察（五）心理狀態(tài)的觀(guān)察42 特殊檢查后的觀(guān)察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時(shí)病人的觀(guān)察： 觀(guān)察