先心病介入治療圍手術(shù)期感染性心內(nèi)膜炎的防治-精選課件

1、先心病介入治療圍手術(shù)期感染性心內(nèi)膜炎的防治長海醫(yī)院心內(nèi)科 徐榮良IE是一種嚴重的疾病IE發(fā)病率低（5.911.6/10萬），但有所上升。病死率高。60年代以前，單純藥物治療，治愈率不足70%。最近20年，盡管新型抗生素、手術(shù)的應(yīng)用和診斷技術(shù)進步，IE 6個月病死率仍高達20%35%。易感人群的變化先天性心臟病比例上升風(fēng)心病的比例有所下降靜脈吸毒患者IE增加退行性心臟病逐漸增加醫(yī)源性感染機會增加（換瓣、血透等）119例感染性心內(nèi)膜炎特點分析（華中醫(yī)科大學(xué)同濟醫(yī)院）先天性心臟病比例最高（48例，403）其次風(fēng)濕性心臟瓣膜?。?6例，303）無基礎(chǔ)心臟病變增加（22例，185）。 61例感染性心內(nèi)膜

2、炎的臨床分析（上海華山醫(yī)院） 風(fēng)濕性心臟病(279)先天性心臟病(213)特發(fā)性二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全(196) 分別居基礎(chǔ)疾病的前3位。 先心病已經(jīng)成為IE主要的病理基礎(chǔ)應(yīng)重視先心病IE防治,尤其圍手術(shù)期 我國先心病人多，IE發(fā)病機會數(shù)多 我國介入多，手術(shù)本身增加感染機會 病人安全責(zé)任重大 醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生風(fēng)險大 術(shù)前預(yù)防漏診已經(jīng)存在的IE1.不要倉促手術(shù)，要想到可能的IE2.仔細詢問病史 (反復(fù)發(fā)熱史，不明原因消瘦、貧血、栓塞、皮疹等）3.仔細查體 （貧血貌，皮膚黏膜出血點，脾腫大，杵狀指，Osler小結(jié)， Janeway斑，先心病以外的雜音或新出現(xiàn)的雜音）4.心臟超聲及胸片檢查 （贅生物

3、，細菌性肺栓塞及肺炎）術(shù)中預(yù)防嚴守消毒原則 （導(dǎo)管室環(huán)境的定期消毒及監(jiān)測，導(dǎo)管、導(dǎo)絲及植入物等消毒有效期）嚴格無菌操作盡量縮短手術(shù)時間， 避免植入物反復(fù)進出或在外暴露過長術(shù)后預(yù)防植入物可能增加IE機會6個月愈合后IE機會明顯減少注意良好的個人衛(wèi)生，特別是口腔衛(wèi)生定期隨訪檢查（封堵器移位、磨損或其他 并發(fā)癥，殘余漏）如三度AVB安裝起搏器后切口或囊袋感染應(yīng)及時處理抗生素預(yù)防一項尚無定論的爭議，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（1）牙科手術(shù)和感染性心內(nèi)膜炎之間的關(guān)聯(lián)性不明確。病 例對照研究未能明確二者間的關(guān)系，無前瞻隨機試驗（2）牙科手術(shù)后的感染性心內(nèi)膜炎危險很??；諸如刷牙這 些日?；顒訉?dǎo)致反復(fù)菌血癥可能是引起I

4、E的更常見原因。（3）廣泛使用抗菌素可能引起伴有不良作用和選擇耐藥的細菌。（4）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，良好的口腔衛(wèi)生遠比抗菌素重要。2019 ACC/AHA成人先心病指南目前尚無充分證據(jù)表明預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的治療可以使患者獲益，但對于部分高?；颊卟扇∠嚓P(guān)預(yù)防性治療是合理的。 2019 ACC/AHA瓣膜性心臟病指南對高?；颊啐X科操作或者氣管切開，呼吸道黏膜活檢時使用抗生素預(yù)防是合理的（IIa B）使用人工瓣膜或假體材料修復(fù)瓣膜的患者以前有過IE的患者先心病患者 1.使用假體材料或裝置完全修復(fù)的先心病 （手術(shù)或者介入）6個月以內(nèi) 2.修復(fù)后有殘余缺損者心臟移植后瓣膜異常伴有反流者2019 ACC

5、/AHA瓣膜性心臟病指南不推薦上述情況患者在進行非齒科操作（胃腸道，生殖泌尿道）時應(yīng)用抗生素預(yù)防（III B）2019英國NICE指南高危患者在齒科操作或者有可疑感染的胃腸道或生殖泌尿道操作時使用抗生素預(yù)防1.以前有過IE的患者2.后天的瓣膜狹窄或者反流3.使用人工瓣膜或假體材料修復(fù)瓣膜的患者4.先心病手術(shù)矯正或部分矯正患者，不包括單純ASD，完全修復(fù)的VSD、PDA并且裝置已經(jīng)內(nèi)皮化者5.肥厚梗阻心肌病如何執(zhí)行指南目前的指南來自于回顧性研究、單中心隨機或非隨機研究遵循指南，但也要求醫(yī)生根據(jù)病人的實際情況決定是否應(yīng)用抗生素預(yù)防抗生素預(yù)防用藥口服(齒科操作前3060min)1.阿莫西林50mg/

6、Kg(最大2g)2.克林霉素20mg/Kg(最大600mg)3.頭孢氨芐(或相似的一二代頭孢霉素) 50mg/Kg(最大2g)4.阿奇霉素15mg/Kg(最大500mg)抗生素預(yù)防用藥靜脈注射或者肌注1.氨芐青霉素 50mg/Kg,最大2g2.先鋒5號或者頭孢曲松50mg/Kg,最大1g3.克林霉素20mg/Kg,最大600mg治療抗生素治療1.根據(jù)藥物敏感性選擇抗生素2.經(jīng)驗用藥3.及時、準確、足量、長療程手術(shù)治療 及時把握手術(shù)時機，適應(yīng)癥 目前更多地積累了手術(shù)治療經(jīng)驗 更積極的態(tài)度病原菌的改變草綠色鏈球菌仍為最常見致病菌，但比例有所下降（80%40%）球菌占大多數(shù)90%金葡菌比例上升（吸毒

7、、手術(shù)）G-菌和真菌隨著心臟手術(shù)的增加有所增加一些少見的病原菌有報道培養(yǎng)陽性率仍然不高（50-60%）對MASR感染的處理萬古替考拉寧斯沃萬古(6W)+利福平(6W)+慶大(2W)腸球菌IE多數(shù)在泌尿生殖道操作后發(fā)生，占IE的10%左右40%以上沒有基礎(chǔ)心臟病耐藥問題突出，藥物治療困難萬古+慶大/大劑量青霉素或氨芐青+慶大手術(shù)治療對培養(yǎng)陰性的經(jīng)驗用藥自身瓣膜急性IE：新青+氨基糖甙類 或者萬古+氨基糖甙類亞急性 自身瓣膜IE：氨芐青+氨基糖甙類/萬古/頭 孢曲松納+氨基糖甙類 人工瓣膜IE：萬古+氨基糖甙類+利福平吸毒者IE：新青+氨基糖甙類/萬古+氨基糖甙類手術(shù)治療絕對指證：中度或重度心力衰

8、竭而內(nèi)科 治療無效；瓣口阻塞，瓣周或心肌膿腫；人工瓣脫位；積極抗生素治療后持續(xù)性菌血癥；真菌性感染性心內(nèi)膜炎。 相對指證：反復(fù)栓塞；金黃色葡萄球菌或葛蘭陰性菌感染（尤其在人工瓣感染性心內(nèi)膜炎）；治療時仍持續(xù)發(fā)熱；治療過程中贅生物仍增大。手術(shù)療效（長海胸外科）25-40%的病人可能需要手術(shù)治療手術(shù)死亡率8-16%5，10年后的生存率75%，61%有腦栓塞的人推遲3-4周手術(shù)，有腦出血者應(yīng)推遲更久。早期手術(shù)降低6個月內(nèi)及5年病死率Vikram等回顧分析康涅狄格州7所醫(yī)院1990年1月至2000年1月期間的513例左側(cè)自身瓣膜IE患者，其中230例（45%）接受瓣膜手術(shù)，283例（55%）單純藥物治療外科治療組有較低的病死率（OR0.40，95%CI 0.180.91）。中度至重度充血性心力衰竭患者從瓣膜外科手術(shù)中獲益最大（14% vs. 51%，OR 0.22，95%CI 0.090.53）。而無心力衰竭或輕度心力衰竭患者行外科治療與藥物治療，6個月病死率無差異循證醫(yī)學(xué)目前觀察IE急性期手術(shù)效果的惟一隨機對照臨床試驗EN