核保核賠是保險經(jīng)營中的核心技術課件

1、核保核賠是保險經(jīng)營中的核心技術1正確認識公司發(fā)展現(xiàn)狀統(tǒng)一發(fā)展思路，落實重點工作2一、整體業(yè)務發(fā)展平穩(wěn)，風險基本可控06、07年度整體經(jīng)營數(shù)據(jù)06、07年度車險整體經(jīng)營數(shù)據(jù)業(yè)務規(guī)模快速增長：全公司上半年簽單保費5.9億元，其中車險業(yè)務為5.86億元，較去年全年業(yè)務總量高出近39%。06年保單、07年保單總體賠付率指標基本和公司發(fā)展階段相匹配。截止6月30日截止6月30日3二、在同一經(jīng)營模式下，各分支機構經(jīng)營結果大相徑庭，發(fā)展不均衡，機構業(yè)務品質波動較大，經(jīng)營穩(wěn)定性不夠單純從賠付率指標看：紹興、成都的賠付率控制60%以下，而武漢、深圳則超過了100%。最好公司和最差公司的指標差距超過50個百分點，

2、相差懸殊。從賠付率指標的變動情況看，去年成立并開業(yè)的13家機構中有6家機構的滿期賠付率指標變動幅度超過10個百分點，其中變動幅度最大的是廣州：本年簽單業(yè)務滿期賠付率較去年簽單業(yè)務上升36個百分點4商業(yè)險賠付率依然處于較高水平，交強險業(yè)務占比有明顯提升。三、險種結構趨于好轉，在一定程度上提高了公司經(jīng)營的穩(wěn)定性；但鑒于商業(yè)險業(yè)務的高賠付現(xiàn)狀，險種結構的優(yōu)化有待持續(xù)進行5四、業(yè)務成本持續(xù)攀升，在刺激業(yè)務發(fā)展的同時，也給經(jīng)營成本的控制帶來一定壓力手續(xù)費率逐步上升，目前較一年前已總體提高了5個百分點，目前新車險的賠付率II指標沒有明顯改善，與成本持續(xù)攀升有一定關系6五、初步建立理賠各環(huán)節(jié)管理、跟蹤工具，

3、為實現(xiàn)理賠工作的量化、系統(tǒng)性、持續(xù)性管理奠定一定基礎建立理賠數(shù)據(jù)定期上報制度建立理賠定期分析報告制度初步建立理賠管理風險監(jiān)控報表體系逐步提高案件查勘上傳時效確保未決數(shù)據(jù)準確建立公估行考核管理制度7六、核保、核賠集中模式初步建立，運營健康，為下半年集中模式進一步完善打下良好基礎。上半年完成東區(qū)、南區(qū)中心的建立， 13家機構開始實行集中核保，運營模式平穩(wěn)過渡核保集中后，核保中心運營基本順暢，常規(guī)業(yè)務的平均核保時效控制在15分鐘以內兩個中心目前在崗人數(shù)達到11人，人員技能逐步提高，基本滿足公司業(yè)務快速增長的需要通過市場調研、政策審批、風險控制要求的下達等，開始履行中心在風險控制方面的職能核保中心運作

4、情況核賠中心運作情況除上海、北京、廣東省內機構外，其他機構均集中了核賠集中機構的核賠規(guī)范從無到有，逐步規(guī)范了機構的理賠風險控制建立了案件風險等級標識和緊急標識核賠在加強風險控制同時案均核賠時效縮短50%，機構結案率提高8正確認識公司發(fā)展現(xiàn)狀統(tǒng)一發(fā)展思路，落實重點工作9現(xiàn)階段公司兩核總體發(fā)展思路 用較好的業(yè)務政策獲取市場平均水平的業(yè)務，通過理賠風險管控及成本優(yōu)勢獲取利潤以核損為撬桿，以核賠為撬點，以公司管理能力和執(zhí)行力為支點，撬動理賠體系的高速運轉，全面提升理賠質量10第一階段發(fā)展思路：定位高端客戶，試圖 “以專業(yè)化公司的服務優(yōu)勢達到用高價格承保高端客戶的目的”問題：高端客戶不等于優(yōu)質客戶、優(yōu)質

5、客戶也可以是價格敏感型客戶、高端客戶是品牌導向型客戶結果：業(yè)務拓展難度大第二階段發(fā)展思路：用好的政策獲取優(yōu)質業(yè)務、用差的政策限制劣質業(yè)務的承保，以提高總體業(yè)務品質。理論上是對的，但我們目前沒有實施這一思路的基礎 ：信息對稱，沒有逆選擇擁有穩(wěn)定的渠道、客戶群、銷售隊伍、市場認知度現(xiàn)階段發(fā)展思路？在公司現(xiàn)階段應采取什么樣的經(jīng)營思路？11現(xiàn)階段：用較好的業(yè)務政策獲取市場平均水平的業(yè)務，通過理賠風險管控及成本優(yōu)勢獲取利潤車險是管理型險種，車險經(jīng)營好壞最大程度上取決于管理水平的高低。只要業(yè)務風險不是遠遠超出我們提高管理水平帶來的效益，我們即可控制經(jīng)營風險以價格水平、手續(xù)費的相對剛性相比，理賠成本是我們最

6、有可能通過管理水平的提升加以控制的目前理賠管理仍然是公司的薄弱所在，遠沒有達到專業(yè)公司所應具備的水平，但反過來看也正好說明我們可以通過這一環(huán)節(jié)的改進來促進公司經(jīng)營效益的提高12正確認識發(fā)展階段，杜絕盲目發(fā)展和盲目控制誤區(qū)一：對業(yè)務引導和控制不夠重視，對目前的風險控制現(xiàn)狀盲目樂觀。產生這一想法的公司多是去年業(yè)務指標不錯、本年賠付率提高的單位 廣東分公司07年業(yè)務結構發(fā)生了重大的變化，交強險占比急劇下降，07年保單賠付率顯著惡化。由于廣東分公司去年業(yè)務品質較好，所以本年綜合賠付率仍在可控范圍，但如繼續(xù)按此種趨勢發(fā)展，綜合賠付率上升也是必然的。 賠付率持續(xù)停留在高位水平，說明分公司對風險的控制能力是

7、有限的，則如何確保明年在業(yè)務不受影響的前提下將品質指標降下來？公司的可持續(xù)發(fā)展如何保證？13正確認識發(fā)展階段，杜絕盲目發(fā)展和盲目控制誤區(qū)二：大力壓縮業(yè)務規(guī)模，通過嚴格的成本控制、核保政策挑選市場上所謂的優(yōu)質業(yè)務，以控制業(yè)務品質江蘇分公司為了控制高賠付率，2月份起采用遠高于市場的核保政策、壓縮業(yè)務的方式，造成業(yè)務嚴重萎縮；雖然業(yè)務品質指標較上年好轉，但行業(yè)普遍較好的業(yè)務在我司的品質狀況正好相反，逆選擇風險明顯。不合理的壓縮規(guī)模違背大數(shù)法則基本原則，不是經(jīng)營而是賭博不顧公司目前的銷售能力、品牌認知度，一味提高承保條件，會導致逆選擇任何一個分公司的業(yè)務經(jīng)營必須符合公司整體發(fā)展策略和目標，不得自定目標

8、，輕易放棄一個市場或進入一個市場14盲目控制盲目發(fā)展運用較好的政策來獲取市場平均水平的業(yè)務15較好的政策：指與我司所處發(fā)展階段相類似的同行保持相當?shù)氖掷m(xù)費水平，并不是說手續(xù)費要達到市場的最高水平，也不是所有業(yè)務都可以用比較高的手續(xù)費去獲取，成本控制、市場細分、監(jiān)管風險的規(guī)避等都要繼續(xù)堅持市場平均水平的業(yè)務：我們可以理解為大多數(shù)理性公司都認可的業(yè)務發(fā)展思路不是對風險控制的排斥：仍然需要通過承保條件、費率、手續(xù)費等調節(jié)杠桿引導業(yè)務的流入、流出；通過適當?shù)慕Y構調整改善總體業(yè)務質量；對于指標較差、長期沒有改善的機構甚至需要采取強制控制措施 正確理解業(yè)務發(fā)展思路，在保持業(yè)務持續(xù)增長的前提下，采取適度的風

9、險控制手段，促進業(yè)務健康發(fā)展16 堅持總公司（通過核保中心）統(tǒng)一進行業(yè)務風險控制的管理模式，促進核保中心的繼續(xù)建設和功能有效發(fā)揮 總結東區(qū)、南區(qū)核保中心的建立、運營經(jīng)驗，8月份開始北區(qū)中心的籌集工作 各核保中心應持續(xù)進行自身建設，提高技術、技能、管理經(jīng)驗，提高對市場的認知度，以準確把握市場 核保中心對業(yè)務處理、業(yè)務政策的審批權毋庸置疑，核保中心所作的業(yè)務決策分公司必須執(zhí)行到位 核保中心與分公司應加強溝通、交流、協(xié)作，避免本位主義、經(jīng)驗主義等錯誤做法的發(fā)生17下半年兩核總體發(fā)展思路 用較好的業(yè)務政策獲取市場平均水平的業(yè)務，通過理賠風險管控及成本優(yōu)勢獲取利潤 以核損為撬桿，以核賠為撬點，以公司管理

10、能力和執(zhí)行力為支點，撬動理賠體系的高速運轉，全面提升理賠質量18公司的管理能力和資源配置機構的理解力、執(zhí)行力人員素質和管理技能核賠：理賠方向的指引者理賠效果的檢驗者核損： 通過資源整合（電話中心、公估行、修理廠、醫(yī)院、公司資源），實現(xiàn)理賠風險控制鏈條整體價值最大化 理賠管理質量19核賠核損分立、相互監(jiān)督的模式必須全面貫徹 生存的先決條件是能對公司整體經(jīng)營管理、所處階段正確理解并有效把控。 理賠方向的指引核賠、核損各有側重，存在的先決條件和定位不同，必須確保彼此獨立、相互監(jiān)督核損核賠 生存的先決條件是對資源的有效整合 通過資源整合，建立高度嚙合的鏈條，而不是堅固某個環(huán)節(jié)，從而實現(xiàn)鏈條整體價值最大

11、化 考驗的是鏈條整體有效性和內在整合能力調度公估行查勘修理廠、醫(yī)院協(xié)調復勘核損繕制核賠理賠審計督導20一、核損管理思路：復勘環(huán)節(jié)核損環(huán)節(jié)公估行管理調度環(huán)節(jié)以公估行管理為中心，強化三個管控環(huán)節(jié)，逐步建立并不斷完善核損管控體系！21在未查勘案件中，7天以上未上傳案件占比一直維持在70%左右1-6月全系統(tǒng)7天內查勘案件在總查勘案件中占比不超過75%。上半年7天以上未查勘案件占比的變化趨勢上半年7天內查勘案件占比公估管理問題1：查勘上傳率低和上傳時效差2230天內未查勘案件占比持續(xù)升高，6月份已達到未上傳案件23%左右。河北、上海、江蘇、北京、廣東、佛山、深圳30天未上傳的案件在未查勘案件中占比超過1

12、0%。公估行管理問題1：查勘上傳率低和上傳時效差各機構30天以上未上傳案件在未上傳案件占比截止6月30日23公估行管理問題1：查勘上傳率低和上傳時效差各機構已處理案件中查勘時效超過30天的案件情況截止6月30日24從數(shù)據(jù)中看，超過15天查勘的大案未決準備金偏差明顯高于15天內案件大額損失案件，處理時效越長，核損的偏差越小，表明核損對查勘環(huán)節(jié)的控制力度隨著時間的拉長而減弱。公估行管理問題1：查勘上傳率低和上傳時效差已對未決準備金準確性造成影響，大案影響尤為突出。25下半年必須嚴格考核查勘上傳率：7天內查勘上傳案件必須占所有已調度案件90%，不得有超過30天未上傳的案件總公司層面分公司層面將指標落

13、實到每個案件，嚴格公估的考核和管理規(guī)范案件上報制度下發(fā)考核指標定期通報目標達成情況7天-90%30天-100%考核指標須落實到分支機構每個理賠崗位，考核結果與工資掛鉤分支機構領導班子必須對指標結果負責26公估行管理問題2：質量考核結果未反映客觀情況逐案考核的體系已建立。初期執(zhí)行較好，6月份偏差率大幅下滑，部分機構的考核指標接近于“0”，考核的真實性出現(xiàn)疑問。強化考核的執(zhí)行及真實性的監(jiān)控，建立賠案審核監(jiān)控體系，將考核落實到底差錯考核與公估費直接掛鉤，實現(xiàn)每案扣罰，達到管控效果?，F(xiàn)狀及問題下半年措施27復勘環(huán)節(jié)核損環(huán)節(jié)公估行管理調度環(huán)節(jié)以公估行管理為中心，強化三個管控環(huán)節(jié)，逐步建立并不斷完善核損管

14、控體系！28機構調度規(guī)則不夠清晰、電話中心操作不熟練，報案信息錄入不準確等原因導致調度時效不達標。調度環(huán)節(jié)問題：調度時間慢，調度規(guī)則繁瑣 從長遠考慮，公司最終調度模式還是以電話中心調度為主，但鑒于目前形勢，可嘗試機構調度和電話中心調度并存模式。 調度規(guī)則進一步修訂，但不得減弱風險控制水平。 受維音長期未調度案件影響全系統(tǒng)平均調度時間極異常，達到1000分鐘以上。深圳高達3866分鐘（深圳最長一單調度時間達238241.98分鐘）。 隨著電話中心投入運營，調度時效呈現(xiàn)逐漸下降趨勢29復勘環(huán)節(jié)核損環(huán)節(jié)公估行管理調度環(huán)節(jié)以公估行管理為中心，強化三個管控環(huán)節(jié)，逐步建立并不斷完善核損管控體系！30事后的

15、核損基本沒有管控作用，必須加強核損時效的提升，但核損時效保證必須建立在風險可控基礎上，不得以犧牲風險管控來換取核損時效指標的好轉。核損質量是否能保證，核損人員責任心是關鍵。核損環(huán)節(jié)問題：部分機構核損絕對偏差率異常，核損人員責任心須加強河北、北京、佛山、嘉興、寧波、上海核損偏差率明顯異常，顯示對查勘環(huán)節(jié)的管控力度弱。31復勘環(huán)節(jié)核損環(huán)節(jié)公估行管理調度環(huán)節(jié)以公估行管理為中心，強化三個管控環(huán)節(jié)，逐步建立并不斷完善核損管控體系！32查勘規(guī)則下發(fā)，查勘系統(tǒng)上線人員到位不足，部分機構甚至申請為內勤開通復勘權限調度崗位對現(xiàn)場復勘的判斷能力存在問題，復勘流程不順暢復勘的監(jiān)控報表體系不完善，復勘質量跟蹤不力督促

16、復勘崗位的落實規(guī)范復勘流程，審核各分支機構的復勘運作方案完善監(jiān)控體系，明確復勘指標，確保復勘工作的實施建立復核體系，避免復勘流于形式復勘環(huán)節(jié)問題：工作基本未開展，須盡快落實現(xiàn)狀及問題措 施33 理賠管理質量核賠：理賠方向的指引者理賠效果的檢驗者34提高對核賠政策制定的重視程度、增強核賠政策的可操作性，強化核賠政策的執(zhí)行力度，樹立核賠政策的權威性。加大個案風險的審核力度以及系統(tǒng)性風險的分析力度，發(fā)揮核賠工作對理賠各環(huán)節(jié)的檢驗和監(jiān)督作用。加強核賠管控體系自身建設，夯實核賠基礎管理，確保核賠管控能力。核賠工作指導思路逐步確立核賠在理賠風險控制體系中的引導地位35 明確核賠政策對理賠控制的引導核心作用

17、，強化理賠各環(huán)節(jié)人員的核賠意識機構對核賠政策不重視，認為核賠政策是核賠中心、核賠部需要執(zhí)行的，與機構沒有關系。政策制定問題：1、脫離機構實際情況，導致操作困難2、一味強調機構的客觀理由，政策過松，不能有效控制水分政策執(zhí)行問題：機構隨意降低執(zhí)行標準核賠政策是機構階段性理賠風險控制的綱領，核賠政策制定、審批的嚴肅性、嚴謹性必須確保核賠政策一旦制定，必須做到全員遵守，嚴格落實到調度、查勘、定損、核損、復勘、繕制等各理賠環(huán)節(jié)一、核賠政策制定與執(zhí)行均存在偏差36二、核賠個案風險審核作用已經(jīng)發(fā)揮，但對理賠環(huán)節(jié)的指導、跟蹤、監(jiān)督作用須進一步加強核賠中心對機構的風險還處于收集、識別階段核賠中心新人較多，技能有

18、待提升對案件風險反饋沒有形成制度化進一步提升核賠中心風險識別能力，全面提升賠案品質加快核賠人員培訓 建立理賠風險警示機制，實時監(jiān)督、引導機構理賠風險控制 核賠對理賠各環(huán)節(jié)提出的風險管控提示及措施，各環(huán)節(jié)必須嚴格落實。37目前的機構核賠人中資深核賠人僅占13%,整體力量薄弱機構人員在核賠中心的輪訓制度剛剛實施，效果顯現(xiàn)有待時日加快核賠隊伍建設及人員培訓，確保核賠風險控制能力委派核賠人力配備三、自身建設問題1：人員內勤化成為核賠提升管控能力的瓶頸38三、自身建設問題2：案件分類管理程度不高，應提升對不同風險案件的風險管理能力，控制重點風險對不同類型的案件的處理方式尚未細分，需要加強控制的與需要加強服務的沒有分離，服務時效、處理方式出現(xiàn)快慢、松緊的倒掛。無差異操作方式下，重點風險容易被忽略，資源利用率不高2007年1-6月案件理賠處理總時效(天)39三、自身建設問題3：繕制標準化程度不高，核賠管理基礎薄弱繕制外包繕制管理公司化問題：存在案件的真實風險掩藏在表面規(guī)范的繕制單證中的隱患繕制質量不高，差錯率高（超過20%退回率）未決跟蹤不力推薦繕制模式：模式適用機構人員場地典型機構理算中心城市型機構，或現(xiàn)有場地已經(jīng)無法承擔理算的機構勞務外包公估行派駐公司招聘公司附近單獨租賃上海直賠中心所在城域較大多數(shù)機構同上有合作關系的維修網(wǎng)點北京