臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制課件

1、臨床免疫、分子生物學(xué)檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制湖北省臨床檢驗(yàn)中心 黃 鵬 一、分析前質(zhì)量控制 1、培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室工作人員； 2、建立臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系； 3、實(shí)驗(yàn)室規(guī)范設(shè)置； 4、試劑盒的選擇、評價、使用與保存； 5、儀器的校準(zhǔn)、評價、維護(hù)和保養(yǎng)； 6、標(biāo)本采集、運(yùn)輸、核收、登記、處置與保存； 7、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品的選擇、評價和使用。 （一）試劑盒的選擇、評價、使用與保存 乙肝等試劑盒： 生產(chǎn)批準(zhǔn)文號 生產(chǎn)許可證 經(jīng)營許可證 藥品經(jīng)營許可證 批批檢定合格 貼有防偽標(biāo)簽 未作規(guī)定的試劑，應(yīng)從如下方面進(jìn)行評價： 靈敏度、特異性、精密度、穩(wěn)定性、簡便性、安全性及經(jīng)濟(jì)性等。 試劑的正確使用與保存 按說明書操作，不

2、能想當(dāng)然。 詳實(shí)記載-批號、有效期、規(guī)格、使用情況及更換試劑記錄等。 索要試劑商相關(guān)證件并有效保存，特別是批批檢定報告書。 實(shí)驗(yàn)用試劑 冰箱內(nèi)？ 使用時？ 多余部分如何處置？ 存在的問題 （1）將試劑盒從冰箱中拿出即用 后果是：溫育時間不夠，對一些弱陽性標(biāo)本的檢測出現(xiàn)假陰性，尤其是冬天沒有空調(diào)的環(huán)境里。 要求：試劑盒從冰箱中拿出室溫放置20min以上，與室溫平衡，然后再進(jìn)行測定。 目的：在后面的溫育反應(yīng)中，能使反應(yīng)孔內(nèi)的溫度較快地達(dá)到所要求的高度，以滿足要求。 （2）直接放在水浴箱內(nèi)的試管架或者托盤上溫育。？ （3）商品化ELISA試劑盒中,洗板液由所提供的濃縮液稀釋配置而成，故所用的蒸餾水或

3、去離子水應(yīng)保證質(zhì)量。 不同試劑盒洗板液相互混用 ？ （4）OPD底物溶液必須在反應(yīng)顯色前臨時配制。 加底物后應(yīng)按規(guī)定溫育30分鐘，陽性對照應(yīng)大于0.6或0.8以上。2、目前臨床免疫、分子生物學(xué)檢驗(yàn)所要控制的儀器 （1）移液器 利用稱重法校準(zhǔn)：吸取刻度指示量的水，萬分之一天平稱重后計(jì)算吸量是否正確，一般應(yīng)在10%以內(nèi)。 （2）水浴箱、溫箱、冰箱 使用標(biāo)準(zhǔn)溫度計(jì)，經(jīng)常檢查水浴箱溫度計(jì)所示的溫度與水中（或溫箱內(nèi)）實(shí)測溫度是否一致，允許有1的誤差。 （3）洗板機(jī) 設(shè)置洗板后的殘留液一般不超過2ul；人工扣板時，墊紙不濕；定期檢查管孔是否堵塞。 （4）酶標(biāo)儀 經(jīng)常維護(hù)其光學(xué)部分，防止濾光片霉變；定期檢查

4、校準(zhǔn)，使其保持良好的工作性能?；驍U(kuò)增檢驗(yàn)相關(guān)儀器控制標(biāo)準(zhǔn)儀器設(shè)備 質(zhì)控方法 頻 度 失 控 標(biāo) 準(zhǔn)全自動擴(kuò)增儀 儀器校驗(yàn)實(shí)驗(yàn) 當(dāng)儀器移動時 實(shí)驗(yàn)失敗熱電偶監(jiān)測溫度每月一次如靶溫度或溫度差異超出允許范圍擴(kuò)增功能檢測每4個月一次程序打印每次測定時待測孔未出現(xiàn)擴(kuò)增，檢測溫度打印程序不對加樣器校準(zhǔn)每年2次不符合要求恒溫金屬浴溫度檢測每年4次 不符合要求高速冷凍離心機(jī)溫度檢測每年2次 不符合要求 3、臨床標(biāo)本的收集與保存 免疫試驗(yàn)標(biāo)本十分廣泛， 體 液：如全血或骨髓、血清、血漿、各種積液； 分泌物：如唾液、腦脊液； 排泄物：糞便、尿液； 用于測定其中的抗原或抗體成分，一般使用血清。 臨床上使用血清（漿

5、）標(biāo)本測定的標(biāo)志物一般有傳染性病原體的抗原和抗體、腫瘤標(biāo)志物、激素、特種蛋白、細(xì)胞因子和治療藥物等。 防腐劑、抗凝劑及相關(guān)試劑材料：常用有EDTA、枸櫞酸鹽及肝素。 要求：對檢測過程不應(yīng)造成干擾。 如：全血、骨髓標(biāo)本必須抗凝，EDTA和枸櫞酸鹽是首選。 肝素是Taq酶的強(qiáng)抑制劑,且在其后的核酸提取步驟中很難去除。可能影響測定結(jié)果的標(biāo)本因素 患者標(biāo)本中有可能會含有干擾酶免疫測定導(dǎo)致假陽性和假陰性結(jié)果的干擾因素，其分為兩類： 1、內(nèi)源性干擾因素：類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體、高濃度的非特異性免疫球蛋白、異嗜性抗體、某些自身抗體、因使用鼠抗體治療或誘導(dǎo)的抗鼠Ig抗體、交叉反應(yīng)等。 2、外源性干擾因素：如標(biāo)本溶血

6、、細(xì)菌污染、儲存時間過長、標(biāo)本凝固不全、冷凍保存標(biāo)本反復(fù)凍融等。 （1）盡量避免溶血 紅細(xì)胞破裂釋放出具有過氧化物酶活性物質(zhì)，增加非特異性顯色而成假陽性。 （2）血清標(biāo)本宜在新鮮時檢測 如有細(xì)菌污染，菌體中可能含有內(nèi)源性HRP，也會產(chǎn)生假陽性。 （3）盡量不用抗凝血，尤其不能用肝素抗凝血。 抗凝不完全的標(biāo)本因纖維蛋白原的干擾也可產(chǎn)生假陽性。 在PCR檢測中：肝素是Taq酶的強(qiáng)抑制劑,且在其后的核酸提取步驟中很難去除，故不用。 （4）標(biāo)本在冰箱中保存不宜過長 易導(dǎo)致血清IgG聚合，使間接法試劑本底加深。 （5）盡量避免污染基因擴(kuò)增檢驗(yàn)標(biāo)本采集中的防污染 1、防止混入操作者的頭發(fā)、表皮細(xì)胞、痰液等

7、。 2、玻璃器皿常含有不易失活的RNAase ，使用前必須經(jīng)高壓滅菌。 方法：250 烘烤4小時以上或180 烘烤8小時以上可使之永久性滅活。 0.1%的焦碳酸二乙酯（DEPC：是RNAase的強(qiáng)烈抑制劑)的水溶液浸泡用于制備RNA的燒杯、試管和其他用品。標(biāo)本管理的要求 （1）建立唯一編號識別系統(tǒng)。 （2）接收時應(yīng)有詳細(xì)的狀態(tài)記錄。 （3）保證標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室檢測全過程中不發(fā)生非正常的變質(zhì)和損壞。 （4）在特定的環(huán)境條件下儲存或處置的標(biāo)本，應(yīng)有維持、監(jiān)控和記錄，以保護(hù)其狀態(tài)及完整性。例如：臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)標(biāo)本的處理 體液標(biāo)本：-70以下；DNA擴(kuò)增分析樣本： 10 mmol/L Tris（三羥甲基

8、氨基甲烷） ；1 mmol/L EDTA （乙二胺四乙酸）（pH7.5-8.0）；4保存；RNA擴(kuò)增分析樣本：于上述緩沖液中-80或液氮下保存；核酸的乙醇沉淀物：-20下保存。使用GITC （異硫氰酸胍鹽）的標(biāo)本：室溫下穩(wěn)定約7天。 4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系 最重要的一點(diǎn)： “實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理文件”的書寫文件包含：質(zhì)量手冊、程序性文件、作業(yè)指導(dǎo)書和相關(guān)表格、報告等質(zhì)量記錄。 程序性文件：包括管理性和技術(shù)性文件兩種。 作業(yè)指導(dǎo)書：包括檢測細(xì)則、標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)。 以文件形式存在，便于查閱，并確保得到實(shí)施。 （二）分析中質(zhì)量控制 1、如何做好免疫類質(zhì)控物定值的選擇？ 2、質(zhì)控品的正確使用

9、； 3、ELISA、PCR檢測方法的注意事項(xiàng)； 4、室內(nèi)質(zhì)控的實(shí)際操作步驟； 5、相關(guān)室內(nèi)質(zhì)控的計(jì)算及評價方法。 1、如何做好免疫類質(zhì)控物定值的選擇？ 質(zhì)控物：高值、中值、低值及陰性值； 設(shè)置臨界于cut-off(CO值)的低值弱陽性質(zhì)控物是室內(nèi)質(zhì)控的關(guān)鍵； 低值弱陽性臨界值質(zhì)控物 是室內(nèi)質(zhì)控精密度觀察的最敏感的窗口，是提示試驗(yàn)成功與否的最重要標(biāo)志； 不是判斷陰陽性的標(biāo)準(zhǔn)。注意事項(xiàng)與使用方法 6個月用量配備；血清保存在20以下，保質(zhì)期為1年以上，避免反復(fù)凍融和重新分裝質(zhì)控血清樣本。 使用時將血清在室溫復(fù)融，待血清完全融化后平衡至室溫并充分混勻。復(fù)融后的血清如果當(dāng)日未使用完且無污染，可保存在28

10、，限一周內(nèi)用完。 按說明書嚴(yán)格操作，不使用超過保質(zhì)期的質(zhì)控品；與患者標(biāo)本同樣條件下進(jìn)行測定。 質(zhì)控血清都經(jīng)過滅活處理， 但仍應(yīng)按照有潛在生物傳染性樣本對待。 HBsAg、抗HCV、 抗HI V、 梅毒螺旋體抗體的質(zhì)控血清加樣時按待測病人原始樣本對待， 依照試劑盒說明書進(jìn)行操作。 2、免疫測定用室內(nèi)質(zhì)控血清的調(diào)整HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、抗HCV抗HIV梅毒螺旋體抗體臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn) 提供不同含量的質(zhì)控物是為了實(shí)驗(yàn)室根據(jù)不同試劑的檢測值選擇合適的質(zhì)控物，使質(zhì)控物的檢測值（S/CO值）在1.54之間。HBsAg質(zhì)控血清定值的調(diào)整 HBsAg定值單位改變：2004年

11、，WHO研制了第二代HBsAg標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，并將定值單位從ng/ml改為IU/ml。現(xiàn)1IU/ml0.5ng/ml定值（調(diào)整前）定值（調(diào)整后）調(diào)整原因0.2IU/ml用于一些靈敏度較高的試劑0.5IU/ml0.5ng/ml1IU/ml 1ng/ml 2IU/ml 2ng/ml 4IU/ml5ng/ml 濃度較高1萬ng/ml “鉤狀效應(yīng)”HBsAb室內(nèi)質(zhì)控品的選用定值適用試劑10mIU/ml30mIU/ml 定值未調(diào)整 實(shí)驗(yàn)室可自己選擇任何一個濃度作室內(nèi)質(zhì)控HBeAg質(zhì)控血清 定值 適用試劑1NCU/ml 進(jìn)口的試劑2NCU/ml 國產(chǎn)試劑4NCU/ml 國產(chǎn)試劑新的4NCU/ml原0.25 NC

12、U/mlHBeAb質(zhì)控血清 定值 適用試劑 1NCU/ml 進(jìn)口的試劑 2NCU/ml 進(jìn)口的試劑 4NCU/ml 國產(chǎn)試劑HBcAb質(zhì)控血清 定值 適用試劑 1NCU/ml 進(jìn)口的試劑 2NCU/ml 進(jìn)口的試劑 4NCU/ml 國產(chǎn)試劑 新的4NCU/ml原1 NCU/ml HBc IgM和HAV IgM質(zhì)控血清定值均未調(diào)整常見問題解答 1、HBcAb室內(nèi)質(zhì)控血清和室間質(zhì)量評價樣本檢測時是否需要1:30稀釋？ 原倍檢測，原倍標(biāo)準(zhǔn)判斷。 2、HBc IgM和HAV IgM質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控血清和室間質(zhì)量評價樣本檢測時是否需要1:1000稀釋？ 不需要，標(biāo)本已1:1000稀釋。 如試劑為檢測原倍血清

13、的，則不能使用該室內(nèi)質(zhì)控血清，也不能參加本中心該項(xiàng)目的室間質(zhì)量評價。抗HCV質(zhì)控血清定值的調(diào)整及選用定值（調(diào)整前）定值（調(diào)整后）適用試劑1NCU/ml國產(chǎn)試劑盒（萬泰、新創(chuàng)、科華、麗珠）和DiaSorin的試劑1NCU/ml2NCU/mlOrtho ，Murex等試劑2NCU/ml 4NCU/ml雅培i2000和Axsym檢測系統(tǒng)和配套試劑現(xiàn)1NCU/ml0.5NCU/ml抗HIV質(zhì)控血清定值的調(diào)整及選用定值（調(diào)整前）定值（調(diào)整后）適用試劑1NCU/ml國產(chǎn)試劑盒（萬泰、新創(chuàng)、科華、麗珠）1NCU/ml2NCU/mlBio-Rad等試劑2NCU/ml 4NCU/ml進(jìn)口試劑及配套儀器4NCU/

14、ml8NCU/ml進(jìn)口試劑及配套儀器現(xiàn)1NCU/ml0.5NCU/ml 1NCU/ml的確定：參考國際單位定值方法，采用5種或以上試劑盒，結(jié)果63的試劑盒（按泊松分布計(jì)算）檢測結(jié)果為陽性的值為1NCU/ml。梅毒螺旋體抗體定值的調(diào)整及選用定值（調(diào)整前）定值（調(diào)整后）適用試劑1NCU/ml（特異）國產(chǎn)試劑盒2NCU/ml（特異）國產(chǎn)試劑盒2NCU/ml（特異） 4NCU/ml（特異）進(jìn)口試劑及/或配套儀器2NCU/ml（非特異）2NCU/ml（非特異）RPR、TRUST現(xiàn)1NCU/ml0.25NCU/ml 定值質(zhì)控物不適合評價試劑盒整體性能是否合格,但可用于試劑的批內(nèi)、批間變異和測定下限的評價質(zhì)

15、檢。如果需要對試劑進(jìn)行比較評價和全面質(zhì)檢請選用相應(yīng)項(xiàng)目的臨床考核血清盤。臨床考核血清盤項(xiàng)目規(guī)格支數(shù)/套HBsAg0.5ml/支40抗HCV0.25ml/支40梅毒螺旋體抗體 0.5ml/支403、 不同檢測方法的注意事項(xiàng) 結(jié)果判讀： 衛(wèi)藥發(fā)（1995）第32號及（1996）第25號文要求： 凡開展ELISA檢測項(xiàng)目的單位，必須使用酶標(biāo)儀判讀結(jié)果，不準(zhǔn)使用目測法。 臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010194號） 湖北省臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室評審標(biāo)準(zhǔn)。 ELISA測定的“灰區(qū)” 是指ELISA測定時，吸光度處于Cutoff值周圍的一定區(qū)域，其結(jié)果應(yīng)為“

16、可疑”。需重復(fù)實(shí)驗(yàn)或換試劑重測以確定其陰、陽性，如仍落在灰區(qū)范圍內(nèi)則報告值。 灰區(qū)概念對血站系統(tǒng)的獻(xiàn)血員篩查尤為重要 灰區(qū)的設(shè)置有兩種 （1）C.O（1CV），CV為該試劑的批內(nèi)CV（一般在15%-20%間）。如：HBsAg 1.05 （118%） （2）C.O2s，s為實(shí)驗(yàn)室做室內(nèi)質(zhì)控OCV的s。如：HBsAg 1.052 0.1894、室內(nèi)質(zhì)控的實(shí)際操作步驟 1）設(shè)定靶值和控制限 2）特殊情況的處理：如Crubbs氏法 3）更換試劑及質(zhì)控品： 應(yīng)在“舊”批號質(zhì)控品使用結(jié)束前與“舊”批號質(zhì)控品一起測定，設(shè)立新的靶值和控制限。 4）繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果：根據(jù)質(zhì)控圖的靶值和控制限繪制Leve

17、y-Jennings控制圖，將原始質(zhì)控結(jié)果記錄在質(zhì)控圖表上，保留打印的原始質(zhì)控記錄。 5）質(zhì)控規(guī)則的應(yīng)用： 判斷每一分析批是在控還是失控。 6）失控情況處理： 失控-填寫失控報告單-交專業(yè)室主管（組長）- 作出是否發(fā)出檢驗(yàn)報告的決定。 7）失控原因分析 操作失誤、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品的失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍、一次測定的質(zhì)控標(biāo)本數(shù)等。 失控信號出現(xiàn)：意味著與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批病人標(biāo)本報告可能作廢。 8）查明失控原因：隨機(jī)挑選5%或10%的患者標(biāo)本進(jìn)行重測，依既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前測定結(jié)果是否可接受，對失控做出正確判斷。 如何查找失控原因？ 1）立即重測同一質(zhì)控品 查明是否為

18、人為誤差。重測結(jié)果是否在允許范圍內(nèi)（在控）。 2）新開一瓶質(zhì)控品，重測失控項(xiàng)目 查明原質(zhì)控血清是否過期或在室溫放置時間是否過長而變質(zhì)、或被污染。 3）新開一批質(zhì)控品，重測失控項(xiàng)目 查明前批質(zhì)控血清是否有問題，檢查有效期和儲存環(huán)境，以查明問題之所在。 4）進(jìn)行儀器維護(hù)，重測失控項(xiàng)目 檢查儀器狀態(tài)，查明光源、比色杯、儀器等是否需要清洗或更換。檢查試劑是否需更換。 5）重新校準(zhǔn)，重測失控項(xiàng)目 用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。 6）請專家?guī)椭?如仍未得到在控結(jié)果，可能是儀器或試劑的原因，尋求技術(shù)支持。（三）統(tǒng)計(jì)質(zhì)控方法 1、基線測定： 最佳條件下的變異（OCV）：均值（x）、s和變異系數(shù)（OC

19、V）。所有測定數(shù)據(jù)不管其是否超出3s，均應(yīng)用于上述統(tǒng)計(jì)計(jì)算。 常規(guī)條件下的變異（RCV）：均值（x）、s和變異系數(shù)（RCV）。所有測定數(shù)據(jù)不管其是否超出3s，均應(yīng)用于上述統(tǒng)計(jì)計(jì)算。 當(dāng)OCV RCV 2OCV時，RCV可接受，否則，就需要對常規(guī)條件下的操作水平采取措施予以改進(jìn)。 在進(jìn)行基線測定時，臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)既可使用質(zhì)控樣本擴(kuò)增后的拷貝數(shù)/ml或IU/ml來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算，也可用其對數(shù)值進(jìn)行。 常用質(zhì)控規(guī)則的符號及定義 定 義12S一個質(zhì)控測定值超出 x 2 s控制限。 13S一個質(zhì)控測定值超出 x 3s控制限。 22S兩個連續(xù)的質(zhì)控測定值同時超出 x+2s或 x-2s控制限。 R4S同一批

20、測定中，兩個不同濃度質(zhì)控物的測定值之間的差值超出4s控制限。 31S三個連續(xù)的質(zhì)控測定值同時超出 x+1s或 x-1s控制限。 41S四個連續(xù)的質(zhì)控測定值同時超出 x+1s或 x-1s控制限。 7X七個連續(xù)的質(zhì)控測定值同時處于均值（ x ）的同一側(cè)。 7T七個連續(xù)的質(zhì)控測定值呈現(xiàn)一個向上或向下的趨勢變化。 8X八個連續(xù)的質(zhì)控測定值同時處于均值（ x ）的同一側(cè)。 9X九個連續(xù)的質(zhì)控測定值同時處于均值（ x ）的同一側(cè)。 10X十個連續(xù)的質(zhì)控測定值同時處于均值（ x ）的同一側(cè)。 2、Levey-Jennings質(zhì)控圖方法的基本特點(diǎn) 根據(jù)RCV計(jì)算中的平均值和SD確定質(zhì)控限，一般以x2 s為告警

21、限，x3 s為失控限； x2 s為失控限，假失控的概率太高，通常不能接受；以x3s為失控限，假失控的概率低，但誤差檢出能力不強(qiáng)。 舉例 Levey-Jennings質(zhì)控圖的使用及分析方法。 下表為一組HBV DNA室內(nèi)質(zhì)控血清（含量為2.0104 IU/ML ）的測定數(shù)據(jù)，繪制的質(zhì)控圖如下圖所示。0 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 +3SD +2SD +1SD -1SD -2SD -3SD測定批（次） Levey-Jennings質(zhì)控圖 HBV DNA定量PCR測定室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)測 定 批

22、 測 定 結(jié) 果 測 定 批 測 定 結(jié) 果 原始數(shù)據(jù)原始數(shù)據(jù)（ IU/ML） 對數(shù)值 （ IU/ML ） 對數(shù)值 基線測定均值 2.3104 標(biāo)準(zhǔn)差(s) 6.9104 141.6104 4.20 11.8104 4.26 151.5104 4.18 23.4104 4.53 161.1104 4.04 32.0104 4.30 171.7104 4.23 43.0104 4.48 181.0104 4.0051.7104 4.23191.5104 4.18 62.6104 4.41 203.6104 4.56 73.2104 4.51 211.3104 4.11 81.9104 4.28

23、224.5104 4.65 92.6104 4.41 231.2104 4.08 101.6104 4.20244.0104 4.60112.9104 4.46 251.7104 4.23 122.2104 4.34 264.1104 4.61 131.9104 4.28 275.3104 4.720 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 274.37104+3SD3.68104+2SD2.99104+1SD2.3104 1.61104-1SD0.92104-2SD0.23104-3SD測定批（次）

24、 根據(jù)上表數(shù)據(jù)得到的Levey-Jennings質(zhì)控圖 第1-13批，為正常的波動；第14-19批，可能存在準(zhǔn)確性問題，有系統(tǒng)誤差存在；第20-第27批，波動幅度過大，精密度不好，存在隨機(jī)誤差，第27批結(jié)果甚至超出了3s，處于失控狀態(tài)。 3、累積和（CUSUM）質(zhì)控方法 累積和（CUSUM）質(zhì)控方法于1977年由Westgard等提出，對系統(tǒng)誤差有較好的測出能力。 質(zhì)控規(guī)則是以均值（ x ）和標(biāo)準(zhǔn)差（s）為基礎(chǔ)確定，常用質(zhì)控規(guī)則及其含義，如下表所示。 常用的累積和（CUSUM）質(zhì)控規(guī)則 質(zhì)控規(guī)則 起動累積和計(jì)算的閾值（k） 質(zhì)控限（h） CS1.0S2.7S1.0S3.0SCSCS0.5S5.

25、1SX1.0SX1.0SX0.5S2.7S3.0S5.1S 具體質(zhì)控步驟如下： 先求測定均值（x）和標(biāo)準(zhǔn)差（s）； 計(jì)算閾值（k）和質(zhì)控限（h）； 確定質(zhì)控規(guī)則； 繪制質(zhì)控圖； 累積和計(jì)算。 判斷是否失控，采取措施予以糾正。 下面以使用質(zhì)控規(guī)則 舉例說明。CS1.0S2.7S 根據(jù)在不同時間10次（批）測定HBV DNA （含量為3.0104IUml）質(zhì)控血清所得的均值及標(biāo)準(zhǔn)差為： X =2.5104 S =0.5 104 ku =3.0104 （ ku=x + 1.0s ） kl =2.0104 （ Kl=x - 1.0s ） h = 1.35 104 （ h= 2.7s ） 閾值（k）和質(zhì)

26、控限（h）；X+2.7s(hu) hu=3.85 104 （hu=x +h） X+1.0s(Ku) ku上限=3.0104 （ku=x + 1.0s）X X =2.5104 S =0.5 104 X-1.0s(Kl) kl下限=2.0104 （Kl=x - 1.0s）X-2.7s(hl) hl=1.15 104 （hl=x - h） 累積和質(zhì)控圖質(zhì)控限h=1.35104 （h= 2.7s） 說明： di： 為第i批質(zhì)控測定值與k值之差； CSi： 為第i批質(zhì)控測定時的累積和； ku和kl： 分別為閾值上限和閾值下限，當(dāng)質(zhì)控物測定值超出k值時，即開始累積和計(jì)算。 HBV DNA定量PCR測定累積

27、和（CUSUM）質(zhì)控測定批測定值*104di*104Csi*104結(jié)果解釋測定批測定值*104di*104Csi*104結(jié)果解釋12.8111.5-0.5-0.722.1122.80.80.1停止累積和計(jì)算32.6132.343.30.30.3起始累積和計(jì)算142.953.60.60.9153.80.80.8起始累積和計(jì)算63.10.11.0163.40.41.271.9-1.1-0.1停止累積和計(jì)算171.9-1.10.182.9183.80.80.992.1193.30.31.2101.8-0.2-0.2起始累積和計(jì)算203.60.61.8失控（X =2.5104, s=0.5104, k

28、u上限=3.0104, k1下限=2.0104, 質(zhì)控限h=1.35104)4、即刻法質(zhì)控的計(jì)算及評價方法 1）依據(jù)：美國CLIA88關(guān)于臨床實(shí)驗(yàn)室（定量測定）室內(nèi)質(zhì)控工作指南。 2）適用于： 不是每天開展且標(biāo)本量少的項(xiàng)目； 試劑盒有效期較短； 各級各類醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室，特別是基層衛(wèi)生院。 3）方法：只需連續(xù)測定3次，即可對第三次檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)和控制。 A、 從測定值中，找出 最大值和最小值； B、 計(jì)算測定均值 和s。 C、計(jì)算SI上限值和SI下限值，見公式 SI上限= （ 最大值）/ s ； SI下限= （ 最小值）/ s D、 將SI上限、SI下限值與SI值表中的數(shù)字比較。 當(dāng)SI上限值和S

29、I下限值n2s時，表示在控； 當(dāng)SI上限和SI下限有一值處于n2s和n3s值之間時，處于“告警”狀態(tài)； 當(dāng)SI上限值和SI下限值n3s時，說明該值已在3s范圍之外，屬“失控”。 當(dāng)檢測的數(shù)字超過20次以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)質(zhì)控方法進(jìn)行質(zhì)控。 即刻法質(zhì)控原始數(shù)據(jù)記錄表（資料參考） 單位名稱: 湖北省臨床檢驗(yàn)中心 質(zhì)控項(xiàng)目: HBsAg 試劑來源: 廈門新創(chuàng) 試劑批號: 20130205 儀器型號: 美國伯樂550 使用波長: 490nm 質(zhì)控物來源: 部臨檢中心 質(zhì)控物批號及含量: 20130201；IU/ml日期 次數(shù) nn 2sn 3sS/CO xs SI上限 值 SI 下限 值 結(jié)果1/41

30、11.712/4221.813/4331.151.151.901.810.100.91.04/4441.491.461.811.810.081.131.257/4551.751.671.091.660.330.731.737/4651.751.672.101.870.151.531.078/4761.941.821.431.790.221.411.649/4872.101.941.621.770.211.571.6210/4982.222.032.141.820.241.351.6011/41092.322.111.431.770.261.421.62日期 次數(shù) nn 2sn 3sS/CO x

31、s SI上限值 SI下限值 結(jié)果1411102.412.181.901.780.241.501.791512112.482.231.351.740.271.481.591613122.552.292.001.770.261.421.621714132.612.331.521.750.261.501.541815142.662.371.711.740.251.601.56-2419182.822.502.001.770.251.481.682520192.852.531.431.750.261.501.542821202.882.561.521.760.251.521.64 20次在控?cái)?shù)據(jù)測定為

32、： X = 1.76 s=0.25 cv= 14.2% 說明： 1、S為樣本測定OD值，CO為Cut-off值，X為均值，s為標(biāo)準(zhǔn)差。 2、結(jié)果在控以“”表示；失控“ ”表示。 3、失控?cái)?shù)據(jù)及原因要填寫“室內(nèi)質(zhì)控失控報告單”。 4、當(dāng)獲取20個在控?cái)?shù)據(jù)以后，可將X = 1.76作為常用靶值，s=0.25作為常用控制限作圖。質(zhì)控規(guī)則主要采用2S、3S規(guī)則。 5、具體作圖方法參照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第二版）P316頁。 繪制質(zhì)控圖（利用20次在控?cái)?shù)據(jù)作X-S圖） X = 1.76 s=0.25 cv%= 14.2% 1.761.511.261.012.012.262.51次數(shù) 21 22 23

33、24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 本日期段的X：1.78 SD：0.23 CV：15.2%S/co值 質(zhì)控規(guī)則 2s： 1質(zhì)控點(diǎn)落在2s之外； R 4s： 連續(xù)2個質(zhì)控點(diǎn)相差超出4s范圍； 4 1s： 連續(xù)4個質(zhì)控點(diǎn)落在同一側(cè)1s之外； 7 ： 連續(xù)7個質(zhì)控點(diǎn)落在均值之一側(cè)； 7 /：連續(xù)7個質(zhì)控點(diǎn)呈連續(xù)上升或下降；或周期性波動變化。 臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控失控報告單 編號：單位名稱： 日期：試驗(yàn)項(xiàng)目： 方法：測定儀器： 使用波長：試劑廠家、批號及失效期：質(zhì)控物生產(chǎn)單位： 批號失效期：失控質(zhì)控物批號：當(dāng)日測試質(zhì)控次

34、數(shù)： 次 ； 當(dāng)日第 次失控失控原因：失控處理及結(jié)果：操作者簽名： 質(zhì)量負(fù)責(zé)人簽名： 5、幾點(diǎn)說明 1）開展室內(nèi)質(zhì)控的前提條件是什么？ 試劑：同一廠家，同一批號； 質(zhì)控物：同一含量，同一廠家，同一批號 2）質(zhì)控物更換了批號如何操作？即刻法前3個點(diǎn)是怎樣做出來的？ 應(yīng)將“新”批號質(zhì)控品在“舊”批號質(zhì)控品使用結(jié)束前與“舊”批號質(zhì)控品一起測定， “新”批號質(zhì)控品的3個在控測定數(shù)據(jù)為即刻法前3個質(zhì)控點(diǎn)，且3個測定點(diǎn)的變異系數(shù)必須小于30%，再用這3個點(diǎn)來控制“新”批號質(zhì)控品所發(fā)生的數(shù)據(jù)。 3）試劑更換了批號如何操作？ 將“新”批號試劑測定的質(zhì)控值標(biāo)于“舊”批號試劑框架圖，看其有無系統(tǒng)誤差。如沒有，則繼

35、續(xù)使用原框架；如有，計(jì)算“新”批號試劑測定質(zhì)控值的x與s，再在原框架基礎(chǔ)上移動橫軸即可。 6、室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室間比對評價 組織者不同實(shí)驗(yàn)室同一批號質(zhì)控物檢測并提交每月原始室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)評價結(jié)果相同方法、不同方法不準(zhǔn)確度和不精密度分析比較方法： 1、匯總所有數(shù)據(jù)或單個數(shù)據(jù)點(diǎn),剔除顯著性離群值。 2、對每一批號質(zhì)控物、每一項(xiàng)目、使用每一分析方法的所有實(shí)驗(yàn)室計(jì)算其平均值、中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。 3、每月定期評價，對于相同方法組可評價自己方法的不準(zhǔn)確度和不精密度。 比對計(jì)劃對每一分析項(xiàng)目和每一批號質(zhì)控物提供下列信息： 1、當(dāng)前月份：均值、標(biāo)準(zhǔn)差（s）和結(jié)果個數(shù)（N）。 2、計(jì)劃開始至現(xiàn)在該質(zhì)控

36、物的累積：均值、s、N。 3、相同方法組：方法均值、s（或CV）和實(shí)驗(yàn)室個數(shù)。 4、每一分析項(xiàng)目所有實(shí)驗(yàn)室：所有實(shí)驗(yàn)室均值、s（或CV）、實(shí)驗(yàn)室個數(shù)。 5、本方法組SDI=(本室均值-本方法組均值)/本方法組s 6、全部實(shí)驗(yàn)室SDI=(本室均值-全部實(shí)驗(yàn)室均值)/全部實(shí)驗(yàn)室s SDI在2之間是“可接受的” 7、本方法組CVI=本室s /本方法組s =本室CV/本方法組CV 8、全部實(shí)驗(yàn)室CVI=本室s /全部實(shí)驗(yàn)室s =本室CV/全部實(shí)驗(yàn)室CV CVI 1.5 表示“可接受的” SDI和CVI是表示方法不準(zhǔn)確度和不精密度的指標(biāo)。 SDI是本室均值與相同方法均值比較其接近程度的指標(biāo)。HBV DN

37、A定量PCR室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室間比對的統(tǒng)計(jì)量實(shí)例項(xiàng)目本室本方法組全部實(shí)驗(yàn)室對數(shù)均值3.533.653.72標(biāo)準(zhǔn)差0.540.640.72變異系數(shù)15.3%17.5%19.4%結(jié)果或?qū)嶒?yàn)室數(shù)5045120本方法SDI（3.53-3.65）/0.64= -0.19接受所有實(shí)驗(yàn)室SDI（3.53-3.72）/0.72=-0.26接受本方法CVI 0.54/0.64= 0.84接受所有實(shí)驗(yàn)室CVI 0.54/0.72= 0.75接受1、與相同方法實(shí)驗(yàn)室的比對 該比對可看出總的分析過程及評價特定的儀器是否準(zhǔn)確 如果本室的均值顯著性地偏離相同方法組的均值，需要檢查或校準(zhǔn)特定的試劑批號、儀器設(shè)置或分析過程的

38、其它部分。 HBV DNA定量PCR室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室間比對的統(tǒng)計(jì)量實(shí)例項(xiàng)目本室本方法組全部實(shí)驗(yàn)室對數(shù)均值3.255.973.25標(biāo)準(zhǔn)差0.481.310.92變異系數(shù)14.7%21.9%28.4%結(jié)果或?qū)嶒?yàn)室數(shù)5045120本方法SDI（3.25-5.97）/1.31= -2.08不接受所有實(shí)驗(yàn)室SDI（3.25-3.25）/0.92= 0接受本方法CVI 0.48/1.31= 0.37接受所有實(shí)驗(yàn)室CVI 0.48/0.92= 0.52接受2、與所有實(shí)驗(yàn)室的比對 上表顯示HBV DNA本方法SDI（-2.08） -2.0 實(shí)驗(yàn)室間比對報告的實(shí)例。 注意：本實(shí)驗(yàn)室均值與所有實(shí)驗(yàn)室均值一樣，但

39、是與相同方法組均值比較不太好，這樣，我們需要問兩個問題： 1、是否我們報告了正確的方法；我們是否是處在正確的方法組？ 2、同方法組比對數(shù)據(jù)是否有效？有多少實(shí)驗(yàn)室報告？是否可能由于一個或兩個異常結(jié)果使得數(shù)據(jù)發(fā)生偏離？ HBV DNA定量PCR室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室間比對的統(tǒng)計(jì)量實(shí)例項(xiàng)目本室本方法組全部實(shí)驗(yàn)室對數(shù)均值5.395.423.21標(biāo)準(zhǔn)差0.791.180.56變異系數(shù)14.7%21.9%17.4%結(jié)果或?qū)嶒?yàn)室數(shù)5045120本方法SDI（5.39-5.42）/1.18=-0.03接受所有實(shí)驗(yàn)室SDI（5.39-3.21）/0.56= 3.89不接受本方法CVI 0.79/1.18= 0.67

40、接受所有實(shí)驗(yàn)室CVI 0.79/0.56= 1.41接受 表顯示：本室HBV DNA相對所有實(shí)驗(yàn)室SDI為3.89，高于所有實(shí)驗(yàn)室均值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上。 如果本室均值與使用同一方法的實(shí)驗(yàn)室比較一致，但是與所有實(shí)驗(yàn)室的均值有差異，這種方法偏倚可能是由于質(zhì)控樣本產(chǎn)生的緣故。 在這種實(shí)例中，當(dāng)只與使用特定方法的實(shí)驗(yàn)室相比對時，有關(guān)質(zhì)控物的性能會顯示很好的一致。 使用本方法的所有實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果可不同于所有組的均值，是因?yàn)橘|(zhì)控物的基質(zhì)效應(yīng)或本分析過程固有的特征所引起。比對評價運(yùn)行方式(湖北） 開始時間：2013年3月 比對材料：使用統(tǒng)一質(zhì)控物 專用的CLInet-IQC系統(tǒng)軟件（基于web方式室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)實(shí)

41、時監(jiān)控系統(tǒng)（北京科臨易檢） 通過互聯(lián)網(wǎng)交換數(shù)據(jù) 評價方式：每月一次，一年十二次。 評價項(xiàng)目：乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、艾滋病抗體及梅毒抗體。 參加單位數(shù)：142家（三）分析后質(zhì)量控制 、原始記錄 （1）分類別、客觀、如實(shí)、準(zhǔn)確、及時登記，項(xiàng)目齊全、書寫清晰、規(guī)范； （2）陰、陽性與可疑結(jié)果不能用“ +、- 、”表示，必須用漢字書寫或蓋印章； （3）ELISA試驗(yàn)每次檢測必須有原始酶標(biāo)儀打印結(jié)果，其S/co值應(yīng)與原始登記結(jié)果一一對應(yīng)； （4）定量試驗(yàn)結(jié)果必須采用法定的國際計(jì)量單位； （5）PCR結(jié)果報告：定量單位為IU/ml,如果為copies/ml，請換算為IU/ml。 （6）應(yīng)有所用試劑廠家名稱、

42、批號、有效期；質(zhì)控血清批號、有效期、含量；檢測儀器名稱、型號；檢測日期；檢測人、審核人簽名等； （7）原始記錄如需更改，更改權(quán)只能是測試人員，更改處必須杠改加蓋章；原始記錄不許帶出實(shí)驗(yàn)室放在個人手里。 2、實(shí)驗(yàn)結(jié)果報告 （1）統(tǒng)一的報告形式，包含必要的信息，應(yīng)有核對制度，當(dāng)天的報告應(yīng)由主管或主管委托人審核，簽字或蓋章后方能發(fā)出。 （2）各項(xiàng)目原始數(shù)據(jù)及測定結(jié)果應(yīng)保存310年，便于查詢。 （3）如遇危及生命的“緊急值”，應(yīng)立即通知臨床診治醫(yī)師予以處置。3、室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的的評價 舉例：臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn) 1、弱陽性質(zhì)控常見的失控原因： 核酸提取中的隨機(jī)誤差：核酸提取的丟失；有機(jī)溶劑去除不徹底；標(biāo)本中

43、擴(kuò)增抑制物的殘留。 儀器的問題：擴(kuò)增儀孔間溫度的不均一；孔內(nèi)溫度與所示溫度的不一致等。 試劑的問題：Taq酶和/或反轉(zhuǎn)錄酶的失活；探針的純度；標(biāo)記效率和核酸提取試劑的效率等。 2、陰性質(zhì)控常見失控原因： 以前擴(kuò)增產(chǎn)物的“污染”； 核酸提取過程中標(biāo)本間的交叉“污染”； 試劑的污染。 4、室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管理（1）每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)處理；（2）每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)保存；（3）每月上報的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)圖表。附件一、試劑盒的評價方法 試劑盒的評價 真實(shí)性和可靠性 1、真實(shí)性：指測量值與實(shí)際值符合的程度（診斷試驗(yàn)應(yīng)能提供哪些人確實(shí)有病（真陽性）和哪些人確實(shí)無?。ㄕ骊幮裕┑闹笜?biāo)）。 評價指標(biāo) 相對靈敏度：是試驗(yàn)檢出有

44、病（即陽性）的人數(shù)占患者總數(shù)的比例，即真陽性率。相對靈敏度是衡量真陽性率的尺度。 相對特異性：是試驗(yàn)檢出無病（即陰性）的人數(shù)占無病者總數(shù)的比例，即真陰性率。相對特異性是衡量真陰性率的尺度。 評價試劑盒相關(guān)指標(biāo)一覽表試驗(yàn)有病（真陽性）無?。ㄕ骊幮裕┖?并陽性TPFPTP + FP陰性FNTNFN +TN總數(shù)TP + FNFP + TN TP + FP + FN +TN 相對靈敏度= TP /(TP + FN)； 相對特異性= TN/(FP + TN)； 相對符合率=(TP + TN)/(TP + FP + FN +TN)。 2、可靠性：是指在相同條件下重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。如試驗(yàn)結(jié)果為均數(shù)，可用變異系數(shù)表示。 公