中國醫(yī)院感染管理概況-醫(yī)院等級評審系統(tǒng)課件

1、 二級綜合醫(yī)院醫(yī)院評審中 醫(yī)院感染管理要求內(nèi)容第三章患者安全 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制 的基本要求 2條2款第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 1條1款 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 1條1款 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 3條5款 十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 1條1款 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 7條15款 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 5條11款 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 1條1款內(nèi)容第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 3條 6款第六章 醫(yī)院管理八、后勤保障管理 1條 3款 共 25條46款第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià) 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)注

2、解在所有C、B、A評價(jià)要點(diǎn)中提及職能部門的均指醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感三個(gè)部門查看職能部門督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、分析、反饋和整改 措施記錄的均指到醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感三個(gè)部門查看，但督導(dǎo)的對象有所側(cè)重 醫(yī)務(wù)醫(yī)療、醫(yī)技人員 護(hù)理護(hù)理、保潔人員 院感全體人員、設(shè)施、設(shè)備、監(jiān)測查看主管部門監(jiān)管記錄可能為醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、設(shè)備、后勤、防?；蚺嘤?xùn)部門。具體條款涉及 的部門有所不同，需逐條分開 代表有對職能部門或主管部門監(jiān)管要求的第三章患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 3.4.1按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施1、按照手衛(wèi)生規(guī)范

3、，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求 1、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（ ）對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)有手衛(wèi)生相關(guān)要求的宣教、圖示手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100% 手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等現(xiàn)場查看5個(gè)科室查看培訓(xùn)資料培訓(xùn)部門 抽查10名 現(xiàn)場考核20名（其中重點(diǎn)部門的10名）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性 包括流動(dòng)水洗手池、非手觸式水龍頭、肥皂或皂液、干手設(shè)

4、施及速干手消毒劑等 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范1、有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范2、工作流程符合醫(yī)院感染控制原則3、新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)5、每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式 考核3-5名工作人員對制度、規(guī)范、手衛(wèi)生和無菌操作技術(shù)知曉情況醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 4.8.4嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

5、預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）等文件，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行 1、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行（ ）醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定 非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套查看落

6、實(shí)情況醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.1執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染1、健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施 承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn) 在醫(yī)療服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。與醫(yī)院感染既有相同點(diǎn)，又有不同點(diǎn)，醫(yī)院感染強(qiáng)調(diào)的是在醫(yī)院這個(gè)場所發(fā)生的感染，醫(yī)源性感染的是患者接受醫(yī)療服務(wù)過程中由病原體所致的感染有傳染病防治與醫(yī)院感

7、染管理職能部門有感染性疾病科有醫(yī)院感染管理組織有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織 感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等 傳染病防治方面、醫(yī)院感染防控方面查看培訓(xùn)部門 預(yù)防保健部門醫(yī)務(wù)、護(hù)理、防保、后勤、院感4.9.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者1、根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物

8、學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn) 門診設(shè)置：相對獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求：設(shè)獨(dú)立掛號收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等查看設(shè)置、建筑布局流程、區(qū)域劃分、設(shè)備設(shè)施及人員配備考核2-3名醫(yī)師的專業(yè)知識及實(shí)際工作能力2、對感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn) 有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃 (查看培訓(xùn)主管部門培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)內(nèi)容 )落實(shí)培訓(xùn)計(jì)

9、劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容包括：有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等4.9.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物1、為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施 有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家醫(yī)用級標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用（查看消毒與防護(hù)用品的配置） 凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等

10、物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套 口罩、手套、護(hù)目鏡、防水面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服1.一般防護(hù)：適用于普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員2.一級防護(hù)：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員3.二級防護(hù)：適用于進(jìn)入隔離病區(qū)留觀室、病房的醫(yī)務(wù)人員；接觸隔離病人身上采集的標(biāo)本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡患者尸體及轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)4.三級防護(hù)：適用于為實(shí)施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務(wù)人員可引發(fā)氣溶膠的操作包括氣管內(nèi)插管、霧化治療、誘發(fā)痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的護(hù)理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣（如BiPAP和CPAP)、高頻震蕩通氣、復(fù)蘇操作、死后肺組織活檢

11、等 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感2、按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范（實(shí)地檢查醫(yī)療廢物、污水處理情況，提問2-3名醫(yī)療廢物、污水處理人員對相關(guān)規(guī)定的知曉與執(zhí)行情況） 對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、后勤第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)4.15.2.7 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí) 醫(yī)務(wù)、院感第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 4.19.1

12、醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配1、依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作1.有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡報(bào)3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員4.有上述組織的工作制度與職責(zé)5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行 醫(yī)院感染管理委員會(huì)：是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，其組成應(yīng)是多學(xué)科、多

13、部門的由醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)、藥事管理、設(shè)備管理、后勤管理及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任職責(zé)與任務(wù)：根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的特點(diǎn)，以及醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與高危因素，及時(shí)疏理出問題所在，有效協(xié)調(diào)各部門之間的關(guān)系，及時(shí)采取措施，解決問題。至少每年召開二次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡報(bào) 醫(yī)院感染管理部門：（實(shí)際）住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置職責(zé)與任務(wù)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作科室兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員醫(yī)院感染管理小組：科主任、護(hù)士長、 監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士三級組織工作制度、職

14、責(zé)相關(guān)人員知曉本崗位職責(zé)（考核3-5人本部門、本崗位職責(zé)并查看履行情況）醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)2、有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中根據(jù)相關(guān)法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制制度：針對醫(yī)療活動(dòng)和工作流程制定具體措施（抽查2-3個(gè)科室工作流程和措施落實(shí)情況）醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求（提問3-5人掌握相關(guān)知識的程度）如醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，醫(yī)院感染的培訓(xùn)制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告，醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院

15、感染突發(fā)事件的監(jiān)測、 報(bào)告、調(diào)查與控制制度， 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及 消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥械的管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，手衛(wèi)生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點(diǎn)部門（病房、ICU 、感染疾病科病房、 母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室 、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗(yàn)科與實(shí)驗(yàn)室）的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點(diǎn)感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)療廢物的管理制度，生物安全管理制度等如氣管插管操作程序、留置導(dǎo)尿管的操作程序、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查流程、醫(yī)務(wù)人員血液暴露處理流程、醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等4.19.

16、2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育1、有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達(dá)到崗位要求（提問3-5人掌握相關(guān)知識與技能的程度） 科研教學(xué)管理部門4.19.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn) 1、醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范 科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感 染監(jiān)測規(guī)范要求的全

17、部項(xiàng)目，并有記錄（抽查2-3個(gè)科室，考核開展監(jiān)測情況） 新建或未開展過感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展，監(jiān)測時(shí)間至少2年內(nèi)容：醫(yī)院（各科室）醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸調(diào)查、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺素激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）等200-250實(shí)際開放床位配一名專職人員針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測內(nèi)容：手術(shù)部位感染監(jiān)測（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級）、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測（感染發(fā)病率、器械使用率、相關(guān)器械感染發(fā)病率）、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、細(xì)菌耐藥菌監(jiān)測2、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)

18、、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（ ）有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與感染危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性的控制措施（抽查2-3個(gè)重點(diǎn)科室如ICU、新生兒室、手術(shù)科室）有重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染千日感染率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染千日感染率的統(tǒng)計(jì)資料（工作量、感染率、數(shù)據(jù)來源追蹤）（抽查5份病例核實(shí)數(shù)據(jù)）軟組織感染：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結(jié)炎、淋巴管炎醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感手術(shù)室、ICU、

19、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等3、有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案 有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息（提問2-3名醫(yī)務(wù)人員，如何獲得醫(yī)院感染信息） 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%（提問2-3名醫(yī)務(wù)人員知曉程度） 按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件（查看近3年醫(yī)院感染暴發(fā)案例資料）4.19.4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)1、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求（抽查5個(gè)重

20、點(diǎn)部門和2個(gè)普通病房的手衛(wèi)生設(shè)施）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100% （抽查5個(gè) 重點(diǎn)部門和3個(gè)普通病房中各2名醫(yī)護(hù)人員）醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感4.19.5貫徹執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)1、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔和環(huán)境消毒的措施醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用（抽查微生物室5

21、份報(bào)告單與病歷核實(shí)） 有落實(shí)MRSA或VRE的控制措施。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制度并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施（抽查2個(gè)科室，措施落實(shí)情況） 2、有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制有多部門參與的協(xié)作機(jī)制的具體落實(shí)方案（查看各部門的落實(shí)方案）微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告（查看微生物實(shí)驗(yàn)室定期報(bào)告）3、有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)有對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室培訓(xùn)部門4.

22、19.7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求1、根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度 制定全院和不同部門的消毒與隔離制度 （提問3-5人制度知曉及執(zhí)行程度） 有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄 為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品（查看3-5個(gè)科室防護(hù)用品的配置，考核醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的正確使用）重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、

23、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、后勤、設(shè)備2、有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑（查看3個(gè)科室消毒設(shè)備、設(shè)施及消毒劑的配備） 醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求， 證件齊全（抽查3個(gè)科室相關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量及證件） 定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測（抽查3個(gè)科室檢測資料 ） 定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測（抽查3個(gè)科室檢測資料，并現(xiàn)場進(jìn)行濃度和有效性的監(jiān)測）設(shè)備、院感3、醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報(bào)告有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作流程有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的程序與判定標(biāo)準(zhǔn) 消毒供應(yīng)中心人員知

24、曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行（提問3人考核知曉度及執(zhí)行情況）4.19.8醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果1、有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范開展監(jiān)測工作并記錄有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范開展監(jiān)測工作并記錄（查看監(jiān)測資料及工作記錄 ）有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件 （詢問院感科及臨床科室人員，監(jiān)測信息收集及反饋的方式，并查看原始記錄）2、按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息監(jiān)測項(xiàng)目

25、、誰來監(jiān)測、怎樣監(jiān)測、每項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 4.20.1.3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定分區(qū)布局：布局和流程符合醫(yī)院感染控制要求，分清潔區(qū)（醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫）和污染區(qū)（透析治療室、候診室、污物處理室）房屋、設(shè)施：（1）每個(gè)血液透析單元使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要（2）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要設(shè)備：非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備4.20.3執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程

26、序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案 1、執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度有傳染病患者隔離制度與具體措施有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練 處理預(yù)案，及演練記錄 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感2、患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測 有接診制度乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行解釋說明，簽署血液透析知情同意書 對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感3、醫(yī)療廢物管理符合有關(guān)規(guī)定按照醫(yī)療

27、廢物管理?xiàng)l例對醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理廢液排入污水處理系統(tǒng)定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，有記錄 不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的地區(qū)，醫(yī)院應(yīng)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護(hù)行政主管部門的要求，自行就地處置其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。自行處置醫(yī)療廢物的，應(yīng)當(dāng)符合以下基本要求： (一)使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理； (二)能夠焚燒的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)焚燒； (三)不能焚燒的，應(yīng)當(dāng)消毒后集中填埋 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感4.20.4血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求1、血液透析機(jī)符合國家要求血液透析室設(shè)置4個(gè)以上透析單元，血液透析機(jī)符合國家要求

28、有設(shè)備檔案與記錄，每一臺透析機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄有操作運(yùn)行和維修記錄 設(shè)備2、在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水 水處理設(shè)備符合國標(biāo)要求有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施有操作運(yùn)行和維修記錄 設(shè)備3、各種透析器材管理符合要求各種透析器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件的庫房內(nèi)有提取使用流程與登記制度使用前認(rèn)

29、真檢查，無過期、破損現(xiàn)象記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對處理流程 護(hù)理、設(shè)備、院感4.20.5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo) 1、有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（AAMI）對血液透析用水的要求管理（2）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及游離氯、軟水硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)）（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格 2、透析液配制符合要求透析液和透析粉符合國標(biāo)透析液配制有操作常規(guī)4.20.6執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)

30、范 1、醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求，需注明記錄日期及時(shí)間并簽名 除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識的可重復(fù)使用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書 護(hù)理、院感 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感2、對從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定 復(fù)用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求（1）采用

31、半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次（2）采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次廢棄血液透析器有登記、有處理流程 必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員，經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求 護(hù)理、院感第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4.22.4 符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求1、特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在

32、檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì) 設(shè)備、防保、院感特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合環(huán)境保護(hù)與人員防護(hù)規(guī)定符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位（1）嚴(yán)格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域（2）所有診療活動(dòng)與器材消毒、滅菌、醫(yī)療廢物處理均應(yīng)遵循醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求特殊檢查所用設(shè)備、儀器、藥品必須符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)驗(yàn)證合格后方能使用，以保證檢查質(zhì)量和患者安全所有診療活動(dòng)、各類醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染管理感染控制的要求有主管的職能部門監(jiān)管相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 5.5.1有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管

33、理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄 1、手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行（提問2-3名護(hù)理人員對各工作區(qū)域功能的知曉情況及執(zhí)行情況） 護(hù)理、院感4、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督（查看記錄） 定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)必要防護(hù)用品護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履

34、職要求對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%，記錄存在問題與缺陷（考核5名醫(yī)務(wù)人員對職責(zé)和管理知識的掌握情況 ）醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范空氣每季度潔凈手術(shù)室每間潔凈房間每年至少監(jiān)測一次，監(jiān)測方法和結(jié)果判定符合GB50333醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范非潔凈手術(shù)室監(jiān)測方法和結(jié)果判定符合GB15982醫(yī)院衛(wèi)生消毒標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理制度、手術(shù)室及醫(yī)療設(shè)備清潔消毒制度、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定等、5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄1、建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要

35、求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求 相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源，內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道護(hù)理、院感2、實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理 護(hù)理、院感4、建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作 護(hù)理、院感5.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄4、對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護(hù)理措施有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范