重癥手足口病的識(shí)別與救治-喻文亮PPT課件.

1、重癥手足口病的識(shí)別與救治(jizh)南京市兒童醫(yī)院急診科/PICU 喻文亮電子郵件：共四十七頁(yè)關(guān)于(guny)病因二十幾種病毒可致，主要為Cox., Echo., EV71EV71含11個(gè)基因型，A，B1-5，C1-5我國(guó)08年重癥均為EV71，基因型均為C4西太平洋地區(qū)EV71流行(lixng)，以B2/B4/C1/C2/C4為主，其中C2可引起神經(jīng)系統(tǒng)重癥共四十七頁(yè)關(guān)于(guny)普通病例的診斷發(fā)熱、手足口臀皮疹可診斷沒(méi)有皮疹不宜診斷口腔潰瘍可幫助診斷。但單純口腔潰瘍不宜診斷。多種病毒細(xì)菌感染可致，誤診率高。若有手足臀部任一處出現(xiàn)斑丘疹或皰疹，可診斷，伴發(fā)熱，重癥皮疹不典型。但一定要至少有

2、一處有皮疹。有皮疹但又不能確診且有爭(zhēng)議時(shí)，注意(zh y)揉搓小兒手足部，觀察有無(wú)沙粒感，若有，診斷；若無(wú)，觀察 。共四十七頁(yè)四個(gè)方面(fngmin)如何識(shí)別(shbi)重癥如何診斷重癥如何監(jiān)護(hù)重癥如何救治重癥共四十七頁(yè)重癥病例(bngl)早識(shí)別、早治療(zhlio)最為關(guān)鍵不談虎色變，不輕言沒(méi)事治療要早，關(guān)鍵在腦三歲以下，四天以內(nèi)超天不重即安全共四十七頁(yè) 手足(shuz)口癥/咽峽炎病毒(bngd)侵襲 腦脊髓炎 腦干腦炎神經(jīng)源性反應(yīng) 心肺損害 后遺癥或死亡康復(fù)有的發(fā)展極快，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被忽視共四十七頁(yè)手足(shuz)口?。‥V71）腦膜(nom)腦炎、腦干腦炎大量?jī)翰璺影丰尫叛歉呱窠?jīng)源性

3、肺水腫（肺出血）心率快手腳涼血壓高呼吸快精神差嗜睡嘔吐、驚跳抽搐、癱瘓共四十七頁(yè)重癥危重癥住院(zh yun)PICU腦膜(nom)腦炎、腦脊髓炎肺出血、腦疝昏迷、循環(huán)衰竭共四十七頁(yè)EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過(guò)度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱共四十七頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重(ynzhng)表現(xiàn)精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力或癱瘓；頸抵抗、腱反射(fnsh)減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，腦

4、水腫、腦疝。我們的經(jīng)驗(yàn)，有發(fā)熱、皮疹、精神差或嗜睡即須腰穿，幾乎100%合并病毒性腦膜腦炎共四十七頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)并發(fā)癥診斷 神經(jīng)系統(tǒng)一旦(ydn)累及即為重癥腦膜腦炎：腦脊液異常+腦電圖異常(尸檢）腦脊髓炎：肢體癱瘓+腦脊液異常腦干腦炎：見(jiàn)后輕重差異大 昏迷、腦水腫、腦疝 -危重病例 共四十七頁(yè)EV71引起(ynq)的腦干腦炎級(jí)：肌震顫（驚跳(jn tio)）或共濟(jì)失調(diào)、5%留有永久后遺癥。級(jí)：肌震顫、顱神經(jīng)受累、20%留有永久 后遺癥。級(jí)：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留 有永久后遺癥。共四十七頁(yè)江蘇某市重癥患兒重癥手足口病合并(hbng)腦干腦炎I級(jí)一例患兒四肢頻繁

5、抖動(dòng)，震顫，胸壁細(xì)顫診斷手足口病伴腦干腦炎(no yn)手足口病伴腦干腦炎I級(jí)：I級(jí)表現(xiàn)為肌陣攣、震顫，共濟(jì)失調(diào)或兩者均有（NEJM 1999） 共四十七頁(yè)江蘇某市重癥患兒重癥手足口病(ku bn)合并腦干腦炎II級(jí)患兒，男，2歲。起病三天后出現(xiàn)煩躁不安，雙眼斜視，手不能指鼻，鼻唇溝變淺，伸舌偏向一側(cè)，講話不清楚。多個(gè)神經(jīng)核受累，診斷為腦干腦炎II級(jí)。手足口病合并腦干腦炎II級(jí)表現(xiàn)為肌震顫及顱神經(jīng)受累，包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼球震顫、斜視、或凝視）及球神經(jīng)麻痹（吞咽咽下困難、發(fā)音構(gòu)音困難；面神經(jīng)麻痹或減弱）（NEJM 1999）強(qiáng)力(qin l)脫水 共四十七頁(yè)江蘇某市重癥病例重癥手足口病合并(h

6、bng)腦干腦炎III級(jí)，肺出血患兒，女，14月，徐州籍，暫住*市?；純?月5日起發(fā)熱，逐漸升高，持續(xù)不退，熱峰40，伴手足臀部紅色皮疹，精神萎，6月7日起頻繁嘔吐，納差，尿量偏少，6月7日入院6月8日晨又出現(xiàn)高熱，反復(fù)嘔吐，氣急發(fā)紺，面色蒼灰，意識(shí)模糊，雙肺聞及濕羅音，轉(zhuǎn)ICU，入科發(fā)現(xiàn)患兒口鼻腔涌出大量血性泡沫痰，心跳呼吸驟停，予心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心跳。但末梢(msho)循環(huán)差，尿少，低血壓，頑固代酸，其后又發(fā)生四次心跳驟停，于下午四時(shí)死亡。手足口病合并腦干腦炎III級(jí)為迅速出現(xiàn)心肺功能衰竭。肌陣攣，呼吸窘迫、紫紺、周圍循環(huán)灌注不良、休克、昏迷、Dolls眼反射消失，呼吸停止。III級(jí)者幾

7、乎無(wú)一例外地出暴發(fā)性肺水腫及肺出血，部分病例短時(shí)間內(nèi)死亡。（NJEM，1999） 共四十七頁(yè)重癥腦干腦炎合并(hbng)深昏迷目前國(guó)內(nèi)遇到此類病兒多無(wú)辦法只能(zh nn)采取脫水、保護(hù)腦細(xì)胞我院多選擇放棄亞低溫？共四十七頁(yè)呼吸系統(tǒng)(h x x tn)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)(h x x tn)并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，即為危重癥神經(jīng)源性肺水腫（肺出血）中樞性呼吸衰竭（如腦疝）共四十七頁(yè)神經(jīng)源性肺水腫高危(o wi)因素高血糖白細(xì)胞升高急性(jxng)遲緩性癱瘓（國(guó)內(nèi)少） 三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素共四十七頁(yè)呼吸系統(tǒng)(h x x tn)重癥表現(xiàn)-肺出血呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性(xu

8、xng)泡沫液（痰）；呼吸節(jié)律改變；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。呼吸快最先出現(xiàn)，最易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)密切觀察共四十七頁(yè)呼吸系統(tǒng)(h x x tn)重癥表現(xiàn)-中柩性呼衰呼吸(hx)節(jié)律不整呼吸減慢呼吸停止共四十七頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng)重癥表現(xiàn)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞嚴(yán)重受損心率增快（270次/分）或緩慢（有持續(xù)減慢），四肢發(fā)涼（有時(shí)一側(cè)涼），大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)；血壓(xuy)升高或下降。心率快、手腳涼、血壓高為最常見(jiàn)的重癥表現(xiàn)。尸檢無(wú)心肌炎共四十七頁(yè)早期(zoq)識(shí)別緊緊抓住三個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)(h x x tn)將主要表現(xiàn)做到病歷里打勾嗜睡驚跳

9、精神差高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快共四十七頁(yè)如何(rh)監(jiān)測(cè)癥狀體征生命體征：T、P、R、BP，呼吸(hx)次數(shù)自己數(shù)，每小時(shí)記錄嗜睡時(shí)間（精確到分)，瞳孔反射、GCS評(píng)分末梢循環(huán)入院四大檢查（須第一時(shí)間）白細(xì)胞快速血糖胸片腦脊液血?dú)怆娊赓|(zhì)CVP、ABP共四十七頁(yè)輔助(fzh)檢查（一）末梢(msho)血白細(xì)胞一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高，重癥病例血糖可升高，凡肺出血者幾乎無(wú)一例外存有血糖增高。共四十七頁(yè)輔助(fzh)檢查（三）腦脊液檢查(jinch) 外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)

10、胞）；蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。共四十七頁(yè)輔助(fzh)檢查（一）X線胸片（凡住院患兒，每天聽診，每天攝片，直至病程滿七天）雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影(ynyng)，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影(ynyng)。共四十七頁(yè)輔助(fzh)檢查（二）核磁共振以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖部分(b fen)病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖無(wú)特異性改變。可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，ST-T改變。共四十七頁(yè)如何(rh)救治共四十七頁(yè)降顱壓控制住重癥手足口病患兒的顱高壓，是重癥患兒能否獲得救治最重要(zhngyo)的環(huán)節(jié)。若控制住顱高壓不

11、再進(jìn)展，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，應(yīng)多能避免肺水腫肺出血等致命重癥的出現(xiàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，一旦發(fā)現(xiàn)患兒并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，須立即給予甘露醇治療。若病兒須轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院，亦須先給予甘露醇降顱壓后方可轉(zhuǎn)院。 共四十七頁(yè)強(qiáng)烈(qin li)脫水顱內(nèi)高壓(goy)（降低顱內(nèi)壓、減輕細(xì)胞水腫）20甘露醇25 ml/kg.次20甘油果糖25 ml/kg.次糖皮質(zhì)激素 速尿12 mg/kg.次3NaCL34 ml/kg.次積極降顱壓！共四十七頁(yè)激素治療(zhlio)有爭(zhēng)議甲基強(qiáng)地松龍1-2mg/（kgd） 氫化可的松3-5mg/（kgd） 地塞米松0.2-0.5mg/（kgd）沖擊劑量1530mg/kg.d三天后減量，小

12、劑量 若沖擊治療，持續(xù)(chx)靜點(diǎn)兩小時(shí)，加用洛賽克 重癥及危重癥及早使用，短期使用沒(méi)有明顯副作用（高血壓、電解質(zhì)、潰瘍等）共四十七頁(yè)抗驚厥魯米那：1015 mg/kg，46mg/kg.d安定(ndng)： 0.3 mg/kg咪唑安定： 0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h氯硝安定：0.050.1mg/kg.次水合氯醛：0.51ml/kg.次注意氣道分泌物共四十七頁(yè)大劑量(jling)丙球1g/kg.次2，2g/kg.次1中和腸病毒并避免進(jìn)一步擴(kuò)散文獻(xiàn)報(bào)道有一定(ydng)療效共四十七頁(yè)循環(huán)受累(shu li)的處理 循環(huán)受累時(shí)多出現(xiàn)心率增快、血壓增高及四肢發(fā)涼。當(dāng)心率及血壓

13、超過(guò)同年齡正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或20%時(shí)，需行相關(guān)處理。以下(yxi)循環(huán)受累的處理均為我院手足口病ICU的處置常規(guī)。 共四十七頁(yè)手足(shuz)口病并發(fā)高血壓EV71常并發(fā)頑固性高血壓，須相機(jī)處理。該類患兒常伴有四肢濕冷，但可無(wú)循環(huán)不足，有時(shí)又伴循環(huán)不足，故應(yīng)仔細(xì)判斷循環(huán)征象，決定液體量。予心痛定 0.25-0.5 mg/kg.次，Bid若無(wú)效，用酚妥拉明2-5 ug/kg.min，iv gtt 維持若無(wú)效，可用硝普鈉0.5-8 ug/kg.min，iv gtt 維持，可從0.5 ug/kg開始，每隔10分鐘判斷是否(sh fu)有效，若無(wú)效，需逐步調(diào)高劑量，每一步驟調(diào)高0.5 ug/kg.mi

14、n，直至血壓有下降。 共四十七頁(yè)手足口病(ku bn)伴心率增快 EV71感染常伴心率增快，安靜狀態(tài)下可達(dá)180-270次/分米力農(nóng)（首選，尤其是在血壓偏高的情形下）：0.5 ug/kg.min 維持，相對(duì)安全，但起效可能相對(duì)較慢?；蚴讋┴?fù)荷量給25 ug/kg.min10-20分鐘內(nèi)靜脈滴注，10分鐘后給予0.25-0.75 ug/kg.min維持。注意(zh y)觀察有無(wú)心律失常及低血壓等副作用。 西地蘭，飽和量0.03-0.04 mg/kg（2歲），首劑用一半量，6小時(shí)后1/4量q6 h心得安，0.25-1.0 mg/kg/次，po共四十七頁(yè)肺水腫肺出血以下為我院手足口病ICU擬定的手足

15、口病并發(fā)肺出血時(shí)即刻(jk)處置辦法：EV71感染所致肺出血具有發(fā)熱、精神差、呼吸促及右下肺炎的前驅(qū)癥狀吐粉紅色泡沫樣痰或鮮紅色血液自口鼻涌出為神經(jīng)源性肺水腫共四十七頁(yè)肺水腫肺出血即刻氣管插管選擇壓力控制通氣模式首先將PEEP在8-12 cmH2O，PIP始終維持在PEEP+15 cmH2O。迅速(xn s)接入呼吸機(jī)，若仍有出血，予立止血0.5-1支，氣管內(nèi)滴入，用復(fù)蘇囊通氣5-10次。若出血仍有，且噴至Y型接口，再給予1：1000腎上腺素0.1 ml/kg，氣管內(nèi)滴入，用復(fù)蘇囊通氣5-10次，同時(shí)將PEEP調(diào)至12-16 cmH2O。共四十七頁(yè)肺水腫肺出血可再給予立止血如上。若出血停止，可

16、維持通氣6小時(shí)不吸痰；若仍有出血，將氣管插管完全(wnqun)堵住，須即刻吸痰，但吸完后須立即轉(zhuǎn)接上呼吸機(jī)，此時(shí)用復(fù)蘇囊因無(wú)PEEP，會(huì)加重病情。注意呼吸機(jī)FiO2開始設(shè)定為100%，出血停止后，宜根據(jù)病情盡快下調(diào)至60%以下。通氣頻率20-40次/分，維持潮氣量在6-8 ml/kg，維持PaO2在80-100 mmHg，PaCO2在30-35 mmHg。治療手足口病肺出血所需PEEP要略低于肺炎或ARDS所致肺出血。共四十七頁(yè)肺水腫肺出血一旦出現(xiàn)肺出血，宜將甲基強(qiáng)的松龍調(diào)整至20-30 mg/kg，靜點(diǎn)兩小時(shí)，同時(shí)(tngsh)監(jiān)測(cè)血壓，并給予洛賽克保護(hù)胃腸道粘膜。大劑量甲強(qiáng)強(qiáng)龍連用三天，后

17、改為2 mg/kg，連用3-5天；同時(shí)(tngsh)將靜脈丙種球蛋白改為1 g/kg，連用兩天。西米替丁/法莫替丁/洛賽克共四十七頁(yè)高血糖血糖處理15.0 mmol/L 使用胰島素0.050.1 u/kg.h，可以更高。我們最高用至0.5 ug/kg.h。（注意(zh y)慢速，并30 min一次監(jiān)測(cè)），控制糖輸入速度；低血糖：25高糖（CV）/12.5（PV）2 ml/kg.次持續(xù)高糖預(yù)后不良共四十七頁(yè)頑固性休克(xik)嚴(yán)格講來(lái)，對(duì)富有搶救經(jīng)驗(yàn)的ICU來(lái)說(shuō)，肺出血不是問(wèn)題，休克才是問(wèn)題。休克才是手足口病最重的死亡原因，往往在心肺復(fù)蘇后，此時(shí)(c sh)有學(xué)者稱之為交感神經(jīng)衰竭期。休克不是感

18、染性休克。共四十七頁(yè)休克(xik)救治根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，手足口病合并(hbng)休克的救治：1、血管活性藥物：多巴胺/多巴酚丁胺2、可加用腎上腺素及去甲腎上腺素3、可適度擴(kuò)容，注意用膠體液，如血漿等4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，不能半小時(shí)/一小時(shí)量一次，至少15分鐘量一次，最好5分鐘一次。共四十七頁(yè)如何(rh)識(shí)別/基層醫(yī)師/老百姓嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼抽筋(chu jn)癱瘓呼吸快共四十七頁(yè)如何(rh)救治早期甄別/轉(zhuǎn)運(yùn)前甘露醇 強(qiáng)烈(qin li)脫水劑 甲基強(qiáng)的松龍沖擊大劑量丙球米力農(nóng)（6542） 病毒唑（阿昔洛韋、更昔洛韋無(wú)效）共四十七頁(yè)人腸道病毒病例(bngl)死亡時(shí)間死亡機(jī)率心衰竭(shuiji)早期死亡1428天神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦死亡及中樞衰竭123456呼吸衰竭晚期死亡共四十七頁(yè)內(nèi)容摘要重