《診斷學(xué)》腎功能檢查課件

1、 腎 功 能 檢 查腎臟的生理功能生成尿液保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量及其滲透濃度、調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能 分泌激素：腎素、前列腺素、紅細(xì)胞生成素 降解部分激素腎臟的解剖和功能腎小球 濾過血液，生成原尿腎小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等 排泌：氫、鉀、氨 濃縮稀釋功能腎功能檢查意義評估腎臟損傷程度評估預(yù)后評價療效指導(dǎo)調(diào)整藥物用量第一節(jié) 腎小球功能 一、概述腎小球的主要功能是濾過功能。腎小球濾過率（GFR）：單位時間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量，簡而言之就是每分鐘產(chǎn)生的原尿量。它是腎小球濾過功能的最重要參數(shù)。正常成人流經(jīng)腎的血液量約為12001400ml/min

2、，而GFR約為120160ml/min。腎清除率（C）：雙腎于單位時間（分鐘）內(nèi)，能將若干毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除。（舉例：當(dāng)Ccr=100ml/min時）它反映的是某物質(zhì)經(jīng)腎小球濾過、腎小管排泌和重吸收后總的效應(yīng)。 某物質(zhì)每分鐘在尿中排除的總量 清除率= 某物質(zhì)在血漿中的濃度 （ C=U V/P ），單位為ml/minGFR與C之間的關(guān)系： GFR除了能通過放射性核素直接測出外，一般不能直接測出，因此我們設(shè)計了一些物質(zhì)的清除率的實(shí)驗來間接反映GFR。 C=GFR+ 腎小管排泌率腎小管重吸收率 比如：血漿中的菊粉能全部由腎小球濾出，腎小管不排泌也不重吸收，此時C=GFR；血漿中的肌酐

3、能全部由腎小球濾出，腎小管不重吸收，但腎小管有很少量的排泌，此時CGFR。不是每種物質(zhì)的C都等于GFR。比如：葡萄糖能全部被腎小球濾過，但又全部被腎小管重吸收，此時C=0；對氨馬尿酸不僅能從腎小球濾出，而且大部分是從腎小管排泌，此時C大于GFR。二、方 法 1菊粉清除率（Cin）： 菊粉：果糖聚合物，只從腎小球濾過不被腎小管重吸收和排泌，體內(nèi)不能合成和分解，腎臟是人體清除的唯一器官 優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確，金指標(biāo) 缺點(diǎn)：操作復(fù)雜、需時長、昂貴，臨 床不用，多用于科研。 2.內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：臨床常規(guī)使用，比較理想的反映腎小球濾過功能指標(biāo)。原理： 肌酐是磷酸肌酸的代謝產(chǎn)物，血液中Cr分內(nèi)外源兩種，外

4、源主要由食物獲得，內(nèi)源主要由肌肉收縮生成，在嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動相對穩(wěn)定情況下，血肌酐的生成量和尿的排出量較恒定。血漿中的肌酐能全部由腎小球濾出，腎小管不重吸收，腎小管僅有很少量的排泌。因此，Ccr近似等于GFR。 方法： （1）標(biāo)準(zhǔn)24小時留尿計算法：a.連續(xù)3天低蛋白飲食（小于40g/d），避免劇烈運(yùn)動；b.第4天晨8起收集24小時尿量，甲苯防腐。取血與24小時尿同時送檢；c.測定尿及血中肌酐濃度；d.計算Ccr，單位為ml/min。 由于Ccr受腎的大小影響，而腎的大小與體表面積成正比，體表面積主要與身高，其次與體重相關(guān)。 矯正Ccr=實(shí)際Ccr標(biāo)準(zhǔn)體表面積（1.73m2）/實(shí)際體表面

5、積 （2）4小時留尿改良法：計算方法同前。 （3）血肌酐計算法：是一種簡單的方法，但較前兩種方法粗略。 （男性）Ccr（ml/min）=（140-年齡）體重（kg）/72*血肌酐濃度（mg/dl） （女性）Ccr（ml/min）=（140-年齡）體重（kg）/85*血肌酐濃度（mg/dl） 不適用于老年人、兒童、肥胖者參考值：成人80120ml/min臨床意義： （1）是反映GFR的早期敏感指標(biāo)，由于腎的代償能力很強(qiáng)，在腎小球損害早期Scr、BUN仍正常時，Ccr就已顯示下降。 （2）是評估腎功能損害的主要指標(biāo)，根據(jù)Ccr將腎功能分成4期：代償期、失代償期、腎衰竭期、尿毒癥期。 （3）指導(dǎo)治療

6、，例如Ccr小于3040ml/min時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入；小于10ml/min是透析指征；經(jīng)腎代謝或排瀉的藥物根據(jù)Ccr調(diào)整劑量和間隔時間。3.血清肌酐（Scr）：常規(guī)使用，腎功能損害的晚期指標(biāo)。原理： 在外源性肌酐攝入穩(wěn)定的情況下，血中肌酐的濃度完全取決于腎小球濾過能力。當(dāng)GFR下降至正常的1/3時，腎小球已超過了對肌酐濾過的代償能力，此時隨著GFR的繼續(xù)下降，Scr就會急劇上升。臨床意義： （1）作為反映腎小球功能的指標(biāo)它不能早期反映腎小球濾過功能，但敏感性還是較BUN好。 （2）鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿：a.腎前性Scr200umol/L，腎實(shí)質(zhì)性200umol/L；b.腎前性往往BUN上

7、升快于Scr，BUN/Cr（兩者單位均為mg/dl）10：1，腎實(shí)質(zhì)性往往BUN與Scr同時升高，BUN/Cr10：1。 （3）老年人、肌肉消瘦者往往肌酐偏低。4.血清尿素氮（BUN）：常規(guī)使用，腎功能損害的晚期指標(biāo)。原理： BUN是各種蛋白質(zhì)、氨基酸代謝產(chǎn)物尿素中氮元素的含量，主要由腎小球濾出，腎小管也有排泌，當(dāng)腎小球濾過功能損害超過其代償能力時，BUN升高。臨床意義： （1）作為粗略估計腎小球功能的指標(biāo)。 （2） 鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿。 （3）蛋白質(zhì)分解或攝入過多時會升高。 （4）可作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)，以KT/V表示。5.放射性核素GFR測定：金指標(biāo)，但價格昂貴，未普及。 6.血

8、2微球蛋白（2-M）：腎臟損害的早期敏感指標(biāo)，目前雖不常規(guī)使用，但有普及的趨勢。原理： 2-M是體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，正常人血中濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近段腎小管內(nèi)幾乎被重吸收，當(dāng)腎小球濾過功能下降時升高。臨床意義： 能夠較早期反映腎小球濾過功能，是腎小球濾過功能減退的一個標(biāo)志。與年齡、性別、肌肉組織的多少等均無關(guān)。當(dāng)體內(nèi)炎癥或腫瘤時也增高。象2-M甚至比它更好作為腎小球濾過功能減退標(biāo)志的小分子蛋白質(zhì)還有視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFP）等。 降低提示腎臟球管功能均受損7.血清尿酸（UA）：常規(guī)檢測，但不僅僅反映腎小球功能。 UA是體內(nèi)嘌呤代謝的終產(chǎn)物，大部分

9、由腎小球濾過，在近端小管幾乎全被重吸收，部分又被排泌入小管。在許多慢性腎臟疾病如多囊腎、止痛藥腎病、腎小動脈硬化癥等腎小球濾過功能減退時，往往先于Scr、BUN升高，不過到晚期升高不如后兩者。此外，UA升高還見于：（1）尿酸生成的酶缺陷（如原發(fā)性痛風(fēng)）；（2）腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙（如使用利尿劑、代謝性酸中毒等干擾腎小管的排泌）；（3）攝入過多（如海鮮、動物內(nèi)臟、堅果類等）。第二節(jié) 腎小管功能試驗?zāi)I小管功能試驗分近端腎小管功能、遠(yuǎn)端腎小管功能試驗兩大部分。一、遠(yuǎn)端腎小管功能試驗1腎臟濃縮和稀釋功能試驗（concentration dilution test） 評估：此試驗操作簡單，不需要精密儀器，在基

10、層醫(yī)院即可開展，但結(jié)果粗略。 原理： 遠(yuǎn)端腎單位主要是在抗利尿激素（ADH）的調(diào)節(jié)下，通過腎的濃縮和稀釋功能來實(shí)現(xiàn)腎對水平衡的調(diào)節(jié)。與以下三個方面相關(guān)：（1）腎髓質(zhì)滲透壓梯度形成以及高滲狀態(tài)；（2）遠(yuǎn)端小管，特別是集合管的上皮細(xì)胞功能正常；（3）抗利尿激素的作用。定義： 在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀察病人晝夜24h的尿量和尿比重的變化，用以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法。方法： 正常進(jìn)食，每餐含水量不超過500600ml，此外不再飲任何液體，上午8時排尿棄去，10AM、12AM、2PM、4PM、6PM、8PM以及次晨8AM各留1次尿（須排干凈），分別測定尿量及比重。參考值： （1）正常人24小時尿

11、量10002000ml；（2）晝夜尿量比為34：1；（3）12小時夜尿量不超過750ml；（4）最高尿比重在1.020以上；（5）最高與最低比重之差不少于0.009。臨床意義： （1）少尿+高比重尿見于腎前性少尿； （2）多尿、低比重尿、夜尿增多、或比重固定在1.010,見于各種急、慢性腎衰、慢性腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、痛風(fēng)性腎病等。2.尿滲透壓（urine osmol，Uosm）測定 評估：需要冰點(diǎn)滲透壓計，但結(jié)果能真正反映腎濃縮和稀釋功能。定義： 尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微?？倲?shù)量，單位為mOsm/kgH2O。 原理： 尿比重和尿滲透壓均能反映尿中溶質(zhì)的含量，但尿比重易受溶質(zhì)微粒大小和分子量大小的影響

12、，因此蛋白質(zhì)、葡萄糖均能引起尿比重增高；而尿滲透壓只受溶質(zhì)的離子數(shù)量的影響，不能離子化的蛋白質(zhì)、葡萄糖對尿滲透壓影響小，因此尿滲透壓更能切合實(shí)際，真正反映腎濃縮和稀釋功能。 方法： （1）禁飲尿滲透壓測定：用于尿量基本正常的病人。晚飯后禁飲8小時，次晨一次送尿檢查；同時取靜脈血分離血清送檢查。 （2）少尿時一次性尿滲透壓檢測：若尿小于400ml/24h時，只需隨機(jī)取一次尿樣送檢。參考值： （1）正常人禁飲后尿滲透壓平均800mOsm/kgH2O；（2）血漿滲透壓平均為300 mOsm/kgH2O；（3）尿/血漿滲透壓為34.5:1。臨床意義： （1）判斷腎濃縮功能：正常人禁水8小時后尿滲透壓小于600 mOsm/kgH2O，再加尿/血漿滲透壓等于或小于1，均提示腎濃縮功能障礙。見于慢性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病等慢性間質(zhì)性病變，也可見于慢性腎炎晚期，急、慢性腎衰累及小管和間質(zhì)。 （2）一次性尿滲透壓測定用于鑒別腎前性、腎性少尿。腎前性小管濃縮功能完好，尿滲透壓常大于450；而腎實(shí)質(zhì)性小管常壞死，尿滲透壓常小于350 mOsm/kgH2O。二、近端腎小管功能試驗（自學(xué)） 近