【醫(yī)療科學(xué)】酸堿平衡紊亂課件

1、第四章 酸堿平衡紊亂 （ Acid-Base disturbance） 概述： H+ pH 7.357.45 極限 6.97.8血液酸堿度的相對(duì)穩(wěn)定性稱為酸堿平衡。原因：代謝產(chǎn)生A/B 酸鹼排出障礙 酸堿調(diào)節(jié) 失衡 血?dú)夥治鰩椭袛嗨猁|失衡第一節(jié) 體液酸堿物質(zhì)的來源 1揮發(fā)酸 CO2與水結(jié)合生成 H2CO3 固定酸 H2SO4， 磷酸，乳酸，由腎排出 丙酮酸、-羥丁乙酸、乙酰乙酸、碳酸2堿 檸檬酸鉀 氨基酸脫氨基產(chǎn)生NH3 有機(jī)酸鹽、代謝過程中產(chǎn)生HCO3 - 二、酸堿平衡的調(diào)節(jié) 1緩沖對(duì) a. NaHCO3/H2CO3=20/1特點(diǎn)： CO2由肺排出 ,占血液緩沖量的 。b. Na2HPO3

2、/NaH2PO3c. 紅細(xì)胞 KHbO2 /HHb O2 H+ ,氧解離曲線右移，Hb與O2親合力下降d. 血漿蛋白 KPr/HPr 2肺 呼吸中樞（中樞、外周化學(xué)感受器）PaCO2（60mmHg） 呼吸中樞(CO2 H+) 增加通氣量改變通氣，排出CO2 外周化學(xué)感受器感受缺氧、pH和CO2的刺激呼吸加快3、腎的調(diào)節(jié) 排H+，保堿HCO3-，保鈉1）腎近曲小管上皮細(xì)胞，Na+H+交換，H+分泌 和 Na+ HCO3-的重吸收。2）腎小管腔內(nèi)磷酸鹽酸化 Na2HPO3/NaH2PO33）腎遠(yuǎn)曲小管泌氨、泌氫和HCO3-重吸收 特點(diǎn)：分泌H+與濾過HCO3-相符，尿pH不變 吸收Na+ HCO3

3、-的HCO3-由腎小管上皮細(xì)胞（CA)產(chǎn)生 4. 組織細(xì)胞調(diào)節(jié) K +_H +交換 酸鹼失衡 紅細(xì)胞調(diào)節(jié) CO2+H2O+HbO2 HCO3- +HHb+O2調(diào)節(jié)因素：血液緩沖系統(tǒng)反應(yīng)迅速；細(xì)胞緩沖于3-4小時(shí)起作用，細(xì)胞K +_H +交換調(diào)節(jié)導(dǎo)致血K +異常。肺的調(diào)節(jié)，30分鐘僅對(duì)CO2有作用；腎調(diào)節(jié)慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 數(shù)小時(shí)至數(shù)天。 酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制總結(jié) 1 細(xì)胞外液的緩沖作用血漿： NaHCO3/H2CO3=20/1紅細(xì)胞：KHbO2/HHbO2 、KHb/HHb 2. 血漿蛋白 KPr/HPr 緩沖作用：強(qiáng)酸變?nèi)跛?，?qiáng)堿變?nèi)鯄A，通過改變（HCO3）或 （H2CO3）的比值大小，保持體內(nèi)內(nèi)環(huán)

4、境的穩(wěn)定，從而達(dá)到維持pH無顯著變化。 2、肺在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用： 通過呼吸運(yùn)動(dòng)來調(diào)節(jié)血漿NaHCO3/H2CO3=20/1中H2CO3的濃度。 3、腎在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用：通過不斷排出酸性物質(zhì)泌氫和不斷向血中補(bǔ)充NaHCO3，即：排酸保堿保鈉作用來滿足機(jī)體不斷處理酸性物質(zhì)的需要。 HCO3/H2CO3pH值HCO3/H2CO3pH值10/171021/174211/171422/174412/171823/174613/172124/174814/172525/175015/172826/175216/173027/175317/173328/175518/173629/175719/

5、173830/175820/174031/1759第二節(jié)、酸鹼平衡常用指標(biāo)及意義1 pH 7.357.45 H+ 40 nmol/L2 PaCO2 3545mmHg 呼吸因素3 CO2 CP 5070容積% 代謝因素4 SB 24mmol/L 代謝性5 AB SB=AB （ PaCO2 40mmHg ） 呼+代 AB SB，呼酸或代鹼；AB SB， 呼堿 或 代酸6 BB 45-52mmol/L 代謝性 代酸 BB ，代堿 BB7 BE -3 +3mmol/L 代謝性 代謝性堿中毒 BE正值 代謝性酸中毒 BE負(fù)值 8 AG 12mmol/L AG 代謝性酸中毒四、酸堿平衡紊亂的類型pH 7.

6、45 鹼中毒H2CO3 呼吸pH 呼吸性酸堿平衡紊亂HCO3 代謝pH 代謝性酸堿平衡紊亂單純型酸堿平衡紊亂分代酸、呼酸，代堿、 呼堿?；旌闲退釅A平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂、失代償性酸堿平衡紊亂第三節(jié)、 單純性酸堿平衡紊亂（一）代謝性酸中毒概念：HCO3 原發(fā)性喪失過多， pH下降原因：1. 產(chǎn)酸過多 2堿丟失過多 3酸性產(chǎn)物排出障礙 4高鉀血癥AG概念：指血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽離子的差值 AG=UA-UC *AG增高型代謝性酸中毒（固定酸物質(zhì)蓄積，H+增高）*AG正常型代謝性酸中毒（堿性物質(zhì)耗損過多，HCO3減少）代謝性酸中毒的病因分類陰離子間隙增加型 陰離子間隙正常型 1產(chǎn)酸增多1）

7、分解代謝亢進(jìn)：高熱，感染，休克，驚厥，抽搐，缺氧，燒傷，失水。2）酮癥：糖尿病，饑餓。3）乳酸中毒：休克，急性左心衰，心臟停搏，重度貧血，低氧血癥，肝腎疾病;應(yīng)用降糖靈，大量異煙肼。2固定酸排泄障礙 1）急性腎功能衰竭 2）慢性腎功能衰竭3攝入毒物過多 1）水楊酸中毒；甲醇中毒 乙二醇中毒；副醛中毒 1消化道丟失HCO3過多 1） 劇烈腹瀉 2） 小腸吸收不良 3） 腸，膽，胰瘺 4） 膽道引流2腎臟丟失HCO3過多 1） 腎小管酸中毒 2） 應(yīng)用過量的碳酸酐酶抑制劑3其它 1）含氯的酸性物質(zhì)輸入過多或 攝入過多 2） 高鉀血癥 3） 稀釋性酸中毒 （輸注大量不HCO3溶液） 調(diào)節(jié)： 1血液

8、HCO3/H2CO3 H+2血pH PaCO2化學(xué)感受器呼吸中樞呼吸加深加快3腎 生成H+ ，NH3+指標(biāo)： pH HCO3 AB BB SB BE呈負(fù)值增大 血K+ PaCO2(代償性）對(duì)機(jī)體影響：呼吸系統(tǒng)代償呼吸加深加快中樞系統(tǒng)功能抑制疲乏，遲鈍，嗜睡，昏迷 ATP , -氨基丁酸生成增加心血管系統(tǒng)休克，DIC，心衰，心律失常 H+血管容量擴(kuò)大BP H+內(nèi)皮細(xì)胞損傷凝血DIC H+影響Ca內(nèi)流抑制心肌收縮，心衰 高血K+ 傳導(dǎo)阻滯，心肌興奮性消失，心跳停止骨骼系統(tǒng) 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 骨軟化 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng) 呼吸深而快，吸氣加深，呼氣呈嘆息狀，無主觀呼吸因難感覺（可以平臥）。

9、重者有呼吸節(jié)律異常，呼吸衰竭或呼吸停止。心血管系統(tǒng) 心率加快，心律失常，血壓下降，脈壓差增大，重者可出現(xiàn)心力衰竭，心搏驟停。消化系統(tǒng) 惡心，嘔吐，食差，腹痛等。神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛，疲乏，木僵，感覺遲鈍，神志模糊，煩躁不安。糾正：去除病因 補(bǔ)充NaHCO3 ，糾正水、電解質(zhì)紊亂 補(bǔ)鈣 、補(bǔ)鉀 （二）呼吸性酸中毒概念：CO2排出障礙，CO2吸入過多，導(dǎo)致血漿H2CO3升高原因：PaCO2 升高，見于1. CO2排出障礙 呼吸中樞抑制 呼吸道梗阻 呼吸肌麻痹2CO2吸入過多 分類：急性、慢性呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒的病因 急性呼吸性酸中毒1、呼吸中樞麻痹或受抑制 顱內(nèi)占位性病變腦外傷 腦血管意外 安眠

10、藥中毒 2、呼吸肌麻痹 重癥低鉀血癥 急性脊髓炎 格林-巴利綜合癥3、急性呼吸道阻塞 4、急性廣泛性肺組織病變 肺炎,急性肺水腫成人呼吸窘迫綜合癥 。慢性呼吸性酸中毒1、慢性彌漫性肺部病變 慢性阻塞性肺氣腫 廣泛性肺纖維化 重度矽肺2、慢性支氣管病變3、胸廓病變 胸廓畸形 廣泛胸膜增厚4、呼吸肌麻痹 重癥肌無力 肌營(yíng)養(yǎng)不良側(cè)索硬化調(diào)節(jié)： 1RBC緩沖 2腎 生成H+，NH3+指標(biāo)： PaCO2 pH AB、SB、BB值、血K+ 對(duì)機(jī)體影響： 血H+心血管系統(tǒng) 血K+心臟毒性 PaCO2中樞神經(jīng)系統(tǒng)更明顯 腦血管擴(kuò)張，頭痛，顱內(nèi)壓增高，嘔吐， 視神經(jīng)乳頭水腫，抽搐，CO2 麻醉，昏迷。防治：改善

11、通氣，治療原發(fā)病，低流量供O2（三）代堿概念：血 HCO3 pH ， NaHCO3/H2CO3 20/1病因：1.喪失酸過多，如嘔吐，大量丟失酸性胃液。2攝堿過多，治療過程，NaHCO3輸入過多。3缺K+ ，Cl-， 低K+性堿中毒，低血氯堿中毒分類：鹽水反應(yīng)性鹼中毒、鹽水抵抗性鹼中毒代謝性堿中毒的病因一、攝入異常攝入過量的堿性藥物靜脈輸入過的堿性藥物 (包括碳酸氫鈉,醋酸,乳酸及枸椽酸相加等)二、分泌異常幽門梗阻,高位腸梗阻長(zhǎng)期胃引流嘔吐三、排泄異常利尿劑大量青霉素4.各種原因所致辭的高鈣血癥(非甲狀旁腺引起者)四、調(diào)節(jié)失常原發(fā)性醛固酮增多癥柯興綜合征Bartter綜合征應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素L

12、iddle綜合癥低鉀血癥鎂缺乏攝入過多的甘草或生胃酮調(diào)節(jié)： 細(xì)胞外液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換肺，血H+ 抑制呼吸中樞 呼吸淺，慢腎，泌H+和NH4+減少，HCO3重吸收減少，尿呈 堿性 * 缺鉀性堿中毒，腎泌H+增多，尿呈酸性。反常性酸性尿?qū)C(jī)體影響：1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮增強(qiáng)血pH-GT轉(zhuǎn)氨酶-GT分解，生成減少2神經(jīng)肌肉興奮性腱反射亢進(jìn)，四肢麻木，震顫，手足抽搐 Ca3低鉀血癥4. 供O2不足 Hb與O2親合力增強(qiáng)，氧離曲線左移代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng) 呼吸淺慢,重者可發(fā)生呼吸暫停神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng): 面部或手足搐搦,手足麻木,抽搐中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦組織缺氧: 頭昏,嗜睡

13、,煩躁,重者有譫妄,精神失常.心血管系統(tǒng) 心率加快,心律失常,血壓升高.泌尿系統(tǒng) 重者可出現(xiàn)口渴,多飲,多尿及腎功能不全指標(biāo)： pH PaCO2 血鉀 AB SB BB BE呈正值（四）呼堿概念：血H2CO3 PaCO2 pH HCO3/H2CO3 20/1原因：1.通氣過度，高熱，顱腦損傷， 換氣過度，小兒啼哭過甚 2.低氧血癥 3.呼吸中樞受刺激 癔病發(fā)作 呼吸性堿中毒的病因一、精神因素 通氣過度綜合征(見于癔病,神經(jīng)質(zhì),過度興奮或緊張)二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 腦炎,腦膜炎 腦血管意外及顱腦外傷 基底神經(jīng)節(jié)病變 腦腫瘤三、藥物中毒 水楊酸中毒早期 三聚乙醛 四、反射性呼吸刺激氣胸肺充血肺炎或

14、肺栓塞 支氣管哮喘五、呼吸道梗阻突然解除六、使用人工輔助呼吸不恰當(dāng)調(diào)節(jié)：急性呼鹼 細(xì)胞內(nèi)緩沖 慢性呼鹼腎排酸減少，2-3天，H+對(duì)機(jī)體影響：1. 血pHCa神經(jīng)肌肉興奮性2低碳酸血癥PaCO2腦血管收縮血流量不足頭痛，頭暈，昏迷呼吸系統(tǒng): 早期呼吸深而快,繼之呼吸則淺而慢,嚴(yán)重者可有呼吸暫停.神經(jīng)肌肉: 神經(jīng)肌肉興奮性增高,輕者四肢及口唇發(fā)麻,刺痛,肌肉震顫,手足搐搦,重者可發(fā)生抽搐,可有眩暈,意識(shí)障礙和昏厥循環(huán)系統(tǒng): 心悸,心律失常,重者可有循環(huán)衰竭.其它 胸悶,口干,呃逆,腹脹,還可發(fā)生乳酸積貯及肝功能異常,心電圖檢查可有ST段下降.指標(biāo)： 血pH PaCO2治療：吸入5% CO2氧氣，葡

15、萄糖酸鈣鎮(zhèn)靜呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)第四節(jié)、混合性酸堿平衡紊亂混合性酸中毒 血pH混合性堿中毒 血pH三重性酸鹼失衡酸鹼圖 PaCO2 pH CO2CP判斷單純性或混合性酸鹼失衡混合性酸堿平衡紊亂的病因. 互加型二. 互相抵消型代謝性酸中毒加呼吸性酸中毒肺水腫慢性阻塞性肺部疾病伴低氧血癥低鉀性肌病伴代酸堿缺乏藥物中毒糖尿病合并慢性阻塞性肺部疾病2. 呼吸性堿中毒加代謝性堿中毒 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大量輸血 妊娠 心力衰竭利尿者1.呼吸性酸中毒加代謝性堿中毒 慢性肺部疾病應(yīng)用利尿劑2. 呼吸性堿中毒加代謝性酸 中毒 阿斯匹林中毒 嚴(yán)重肝臟疾病和腎功能不全3. 代謝性酸中毒加代謝性堿 中毒 嘔吐與腹瀉同時(shí)存

16、代酸性疾病伴嘔吐一、判定酸堿平衡的步驟1pH 代償程度7.35-7.45 ，pH 7.45失代償性堿中毒 ，7.35失代償性酸中毒2是否有酸，堿中毒 測(cè)CO2CP，25-31mml/L CO2CP 31mml/L 代堿 CO2CP 25mml/L 代酸3. 判斷呼吸性,代謝性,測(cè)PaCO2 4.676.0 Kpa 呼酸 PaCO2 呼堿 PaCO2 類型 參數(shù)結(jié)果 臨床分析 呼酸加代酸 血pH顯著降低二者都可引起血pH下降,發(fā)生疊加作用HCO3降低和堿剩余明顯呈負(fù)值說明有代謝性酸中毒陰離子間隙增大提示固定酸蓄積過多(要么產(chǎn)酸過多,要么酸排泄障礙)PaCO2正常或增高表示呼吸性酸中毒 *常見混合性酸堿失衡參數(shù)及其結(jié)果分析呼堿加代堿血pH明顯增高二者都可引起血pH上升，發(fā)生疊加HCO3 增加堿剩余高于正常提示有代謝性堿中毒PCO2輕度降低呼堿時(shí)呼出過多的CO2所到，提示呼吸性堿中毒呼酸加代堿血pH 正常呼堿使pH增高,代酸使pH下降，二者使pH正常HCO3增高,堿剩余高于正常提示有代謝性堿中毒PCO2高于正常說明存