宮腔鏡和輸卵管通液

1、宮腔鏡檢查的操作技巧及注意事項(xiàng) 液體膨?qū)m式宮腔鏡的設(shè)備主要有：宮腔鏡、液體膨?qū)m裝置、光源、視頻系統(tǒng)、電腦工作站、微型手術(shù)器械等。 一操作方法： 1.1.接好電源，打開(kāi)電腦，進(jìn)入宮腔鏡檢查程序，輸入患者基本信息，進(jìn)入攝像狀態(tài)，打開(kāi)冷光源、視頻裝置。 1.2.術(shù)者穿手術(shù)衣、帶手套、術(shù)前用紗布擦凈宮腔鏡鏡頭，助手 協(xié)助術(shù)者接好冷光源、光學(xué)轉(zhuǎn)換器、以及進(jìn)出水管。術(shù)者在鏡前放一塊紗布，觀察顯示器視頻，調(diào)解宮腔鏡清晰度。 1.3.設(shè)置膨?qū)m壓力10.6021.33kpa.，用5%葡萄糖做膨?qū)m液，用5%葡萄糖500ml、2瓶，中間有連接管、一瓶5%葡萄糖內(nèi)有一長(zhǎng)針連接軟管、接膨?qū)m裝置，在瓶?jī)?nèi)的長(zhǎng)針要高出水平面

2、，以免膨?qū)m液進(jìn)入膨?qū)m裝置，損壞膨?qū)m器，另一瓶有一短針，高出水面、為進(jìn)水管接宮腔鏡。 11.4.接好后，打開(kāi)膨?qū)m器開(kāi)關(guān)，打開(kāi)膨?qū)m液進(jìn)水開(kāi)關(guān)，放出管內(nèi)氣體，以免影響手術(shù)視野，或引起患者空氣栓塞。 1.5.患者取膀胱截石位，消毒外陰，套腿套，鋪腹部及會(huì)陰下無(wú)菌巾。術(shù)者用擴(kuò)陰器暴露宮頸陰道部消毒宮頸，宮頸鉗根據(jù)子宮的位置，前位時(shí)一般夾子宮頸后唇，后位時(shí)一般夾子宮頸前唇，這樣可使子宮呈水平位，便于宮腔操作。宮口根據(jù)宮腔鏡管徑大小，若宮口松可不擴(kuò)宮，打開(kāi)膨?qū)m液，看著電視屏目，在直視下進(jìn)入宮腔，到宮底后稍向后退一點(diǎn)，從出水管放出少量膨?qū)m液，關(guān)上出水開(kāi)關(guān)，可見(jiàn)子宮內(nèi)膜不斷展平，整個(gè)宮腔形態(tài)清晰可見(jiàn)，開(kāi)始用踏開(kāi)

3、關(guān)攝像，或助手協(xié)助攝像。 22.宮頸麻醉：可選用宮頸骶骨韌帶阻滯麻醉，在注射于子宮骶骨韌帶處即陰道側(cè)穹窿4、8點(diǎn)處，為了避開(kāi)子宮動(dòng)脈選擇穿刺點(diǎn)在子宮動(dòng)脈上升支后側(cè)，稍在子宮骶骨韌帶附著部位之上方，深度不超過(guò)1.52cm，用1%利多卡因10ml.。 3.宮腔視野不清及處理：宮腔視理不清，一般見(jiàn)于下列情況：（1）宮腔內(nèi)白茫茫如云霧狀此因?qū)m腔充水太少，子宮不能充分膨脹之故。如子宮內(nèi)膜肥厚、水腫、突向?qū)m腔不能充分?jǐn)U張展開(kāi)。灌流液的流水壓低于所需壓力，致使宮腔膨用不充分，出水吸引壓力大于所需壓力，出水吸收壓力可將下水管吸癟，宮腔液體吸空，宮口松弛膨?qū)m液從宮流出，可用宮頸鉗夾緊宮口，阻止膨?qū)m液流出。（2）

4、宮腔血紅一片，可因?qū)m腔內(nèi)壁小血管廣泛滲血此時(shí)應(yīng)將內(nèi)鏡取出幾次將血液沖出。宮腔內(nèi)的凝血塊或?qū)m頸粘液被吸堵住外鞘的出水孔致使血塊為能排出。宮腔鏡前端掛上凝血塊或組織塊。宮腔鏡前端抵住了宮底或側(cè)壁。 34宮腔鏡檢查禁忌癥：（1）體溫大于37.5度。（2）活動(dòng)性子宮出血。（3）急性生殖道炎癥。（4）子宮穿孔。（5）繼續(xù)宮內(nèi)妊娠。（6）浸潤(rùn)性宮頸癌。（7）生殖道結(jié)核，未經(jīng)抗癆治療。（8）嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患。 5宮腔鏡下子宮圖像描述： .5.1正常子宮頸管、子宮腔圖像：子宮頸管為圓形或橢圓形的管桶狀，管壁為淡紅色，一般為2.53cm,頸管內(nèi)膜在增生早期管壁皺褶較少，在分泌期則皺褶多而深，生育年齡子宮頸

5、管皺折表面覆蓋柔軟的頸管內(nèi)膜，絕經(jīng)后子宮頸管狹長(zhǎng)，內(nèi)膜萎縮壁光滑。 子宮腔：是一個(gè)宮頸管內(nèi)口和兩個(gè)子宮角的輸卵管開(kāi)口為解剖學(xué)標(biāo)志、將宮腔劃分子宮側(cè)壁（從子宮頸管內(nèi)口到一側(cè)的子宮角輸卵管開(kāi)口之間），子宮前后壁（子宮底部到子宮頸管內(nèi)口前后緣間），在膨?qū)m較滿意的情況下，子宮腔呈一上寬下窄，橫徑大于前后徑，宮底部展平的立體腔隙。 45.2宮內(nèi)膜息肉：頸管內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)任何部位有單個(gè)或多個(gè)贅生物，與宮壁相連表面光滑，色澤與子宮內(nèi)膜相似，可隨膨?qū)m液而飄動(dòng)，有乳頭狀、指狀、圓錐狀、不隨著膨?qū)m壓力的增大而展平或縮小。 5.3宮腔粘連：根據(jù)宮腔粘連不同部位，可分為單純性宮頸粘連和混合性宮頸、宮腔粘連、單純性宮腔粘連

6、三類，宮腔內(nèi)粘連又可根椐其粘連部位分為中央型（粘連帶位于宮腔的前后壁），周圍型（粘連帶位于子宮底或子宮側(cè)壁）根椐粘連帶的組織類型分為：內(nèi)膜性、肌性和纖維結(jié)締組織性。單純性宮頸粘連宮頸管口可呈篩孔狀粘連。宮腔鏡下用分離鉗分離后可進(jìn)入宮腔，宮腔形態(tài)正常。宮腔粘連時(shí)宮腔形態(tài)異常，可見(jiàn)宮腔內(nèi)部分粘連，如宮角部粘連，前后壁粘連，宮腔全部粘連少見(jiàn)。 55.4子宮縱隔：B超示子宮外形正常，宮腔內(nèi)有一縱隔自子宮底部延至宮頸外口處的縱隔，稱為完全性縱隔，若縱隔未達(dá)宮頸僅將宮腔一分為二，稱為不全縱隔或部分性縱隔，是因在胚胎發(fā)育過(guò)程中，雙側(cè)苗勒氏管融合后縱隔未吸收而造成的子宮畸形。宮腔下可見(jiàn)典型的鼻孔狀縱隔形態(tài)，縱

7、隔深大于1cm時(shí)臨床上可出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)。 5.5子宮內(nèi)膜增生癥：宮腔內(nèi)多個(gè)乳頭狀隆起，質(zhì)地柔軟，不隨膨?qū)m壓力的增大而縮小或變形、也不隨膨?qū)m液而飄動(dòng)。病檢常為子宮內(nèi)膜增生癥。 65.6早期妊娠影像：孕6周胚泡附著部位多在子宮前壁、后壁，宮底、有時(shí)也可在子宮側(cè)壁形狀恰似一個(gè)小山丘，因發(fā)育很小很難在鏡下看清胚泡與子宮蛻膜之間解部學(xué)移行區(qū)，只通過(guò)表面色澤變化進(jìn)行判斷。孕7周胚泡呈半球形，胚泡與蛻膜的移行區(qū)幾乎呈直角，表面覆蓋的蛻膜呈淺絕色陰影。孕89周呈球型凸向?qū)m腔、羊膜透明，囊胚附著在子宮前壁，恰似懸掛水滴凸向?qū)m腔，位于后壁者似圓丘占據(jù)宮腔，很難看到子宮底，羊膜囊表面，呈白色斑塊狀。妊娠10周后

8、可見(jiàn)胎兒身體。妊娠11周后胎兒運(yùn)動(dòng)增多羊膜囊變得更加透明、羊水多為清亮透明，更有利于觀察。 75.7粘膜下子宮肌瘤：肌瘤可為單個(gè)，也可為多發(fā)。肌瘤的體積25%凸向?qū)m腔表現(xiàn)為局部呈弧線型突出，肌瘤50%凸向?qū)m腔可呈半球形的腫物，其肌瘤表面覆蓋的內(nèi)膜與周圍正常內(nèi)膜相似光滑平整，表面色澤可呈白色或粉紅色。肌瘤體積75%凸向?qū)m腔，則為近似球形的長(zhǎng)橢圓腫物，若肌瘤全部凸向?qū)m腔可見(jiàn)一球狀物或形似不規(guī)則的腫物位于宮腔，若肌瘤體完全脫離子宮壁突出宮腔達(dá)宮頸口或突入陰道，可在宮頸外口或陰道內(nèi)見(jiàn)一腫物。僅有瘤蒂與子宮壁相連，瘤體表面內(nèi)膜菲薄，透過(guò)菲薄的內(nèi)膜可見(jiàn)樹(shù)枝狀血管和環(huán)形排列的平滑肌纖維。 5.8宮內(nèi)節(jié)育器：

9、可見(jiàn)宮腔內(nèi)有圓形，宮形不銹鋼節(jié)育器和呈V形的愛(ài)母環(huán)，還有在宮頸外口可見(jiàn)節(jié)育器尾絲，宮腔內(nèi)呈T形的節(jié)育器，還有外圈為圓形中間呈窗花形帶尾絲的母體樂(lè)等等。節(jié)育器位置正常時(shí)位于宮腔正中。若節(jié)育器移位可位于宮腔偏右、偏右或下移至子宮下段甚至到達(dá)宮頸內(nèi)口。若節(jié)育器部分嵌入子宮肌層為節(jié)育器嵌頓。 85.9宮內(nèi)殘留：可位于宮腔底部、前壁、后壁、以及宮角。色澤可呈紫紅色、黃色、灰黃色、白色。質(zhì)地根據(jù)殘留時(shí)間長(zhǎng)短、組織成分、有無(wú)機(jī)化，若殘留時(shí)間長(zhǎng)、組織機(jī)化，組織為胎兒骨骼則組織較硬，且與子宮壁粘連，不宜取出。若時(shí)間短，組織為絨毛，未機(jī)化則組織較脆弱，宜取出。 6.宮腔鏡并發(fā)癥：(1)子宮穿孔。因此在置入宮腔鏡前

10、必須查清子宮位置，在直視下邊觀察邊直入宮腔，避免盲目進(jìn)入宮頸管、宮腔造成子宮穿孔。(2)宮頸、宮腔出血。(3)人流綜合征。(4)過(guò)度水化綜合征可因液體吸收量過(guò)大過(guò)多和過(guò)速、液體灌注壓過(guò)高、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、使用低滲灌注液引起以血容量過(guò)多和低血鈉為主要特征的臨床綜合征。(5)心腦綜合征。栓塞。(7)過(guò)敏反應(yīng)。9輸卵管通液10 輸卵管通液是利用美藍(lán)液或生理鹽水自宮頸注入宮腔。再?gòu)膶m腔流入輸卵管，根據(jù)推注藥液時(shí)阻力的大小及液體返流的情況，判斷輸卵管是否通暢。通過(guò)液體的一定壓力，使梗阻的輸卵管恢復(fù)通暢。（適應(yīng)證）（1）各種原發(fā)或繼發(fā)不孕癥。（2）不孕癥手術(shù)后，預(yù)防粘連形成，測(cè)定手術(shù)效果。（3）疏通輸卵管輕

11、度粘連。（4）治療性通液：于月經(jīng)后37d開(kāi)始，6次為一療程，每月作一療程。藥物為青霉素40萬(wàn)U，鏈霉素0.51g（均需先行過(guò)敏試驗(yàn)）。透明質(zhì)酸酶150U溶于生理鹽水1020ml中，3個(gè)療程后進(jìn)一步造影檢查，以判定治療效果。11（禁忌癥）（1）月經(jīng)周期紊亂尚未糾正。（2）盆腔存在生殖器腫瘤。（3）生殖器官炎癥：急性期或慢性反復(fù)發(fā)作期，藥物治療尚未控制。（4）全身狀況差，有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器病變，有禁忌的妊娠疾病者。（5）已明確為男方不孕者。（術(shù)前準(zhǔn)備）（1）時(shí)間選擇：月經(jīng)干凈后37d，術(shù)前3天禁性生活。（2）經(jīng)各種檢查證實(shí)確未妊娠者。（3）術(shù)前查白帶常規(guī)，血、尿常規(guī)及體溫、血壓。1

12、2（手術(shù)步驟） （1）排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰及陰道，鋪消毒手術(shù)巾。（2）雙合診檢查了解子宮大小，方位、質(zhì)地、活動(dòng)度、形態(tài)及與周圍臟器的關(guān)系，兩側(cè)附件有無(wú)異常。（3）安放窺器，暴露宮頸，消毒陰道及宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，向外牽拉，使子宮呈水平位。（4）以子宮探針順子宮方向輕輕探達(dá)宮底，測(cè)其深度并證實(shí)屈度及大小（5）檢查通液裝置完善無(wú)漏液。13（6）將子宮通液導(dǎo)管按探針檢測(cè)方向插入頸管，固定于事先選擇的深度，用組織鉗鉗夾宮頸前唇向外牽拉子宮頸，同時(shí)向內(nèi)推進(jìn)通液導(dǎo)管錐形頭，使二者緊密套合。以裝有20ml溶液的注射器緩?fù)谱⑷胍后w，若20ml液體順利注入，無(wú)阻力，宮頸外無(wú)漏液，病人也無(wú)明顯

13、不適，表示輸卵管通暢。（7）若遇阻力，稍加壓力，病人稍有腹部不適即可順利注入，宮頸外口無(wú)漏液，說(shuō)明原有的粘連已分離或痙攣解除。（8）通液時(shí)，聽(tīng)診器在下腹兩側(cè)可聽(tīng)到液體自輸卵管傘端冒出之聲音。（9）當(dāng)感阻力大，液體自宮頸外口溢出，腹部脹難忍，多為輸卵管完全不通。 14 （術(shù)中注意要點(diǎn)）（1）通液不可在月經(jīng)剛剛干凈或?qū)m腔仍有血性分泌物時(shí)進(jìn)行。（2）通液總量不得超過(guò)20ml。（3）所通液體中可加美藍(lán)。（4）宮頸外口連接處需套緊，以防漏液。（術(shù)后處理）通液術(shù)后2周內(nèi)禁性生活，以防感染。15 以上是常規(guī)的對(duì)輸卵管通液的認(rèn)識(shí)，根據(jù)我們的河南省商丘市民權(quán)縣中醫(yī)院不孕中心輸卵管專業(yè)小組十多年的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看該方

14、法在輸卵管的診斷和治療方面并沒(méi)有多大的作用，下面我說(shuō)一下原因，輸卵管通液是將一根管子通到被檢查者宮腔，然后通過(guò)管子注射藥水20ml，藥水一般是生理鹽水加上抗生素（一般是慶大霉素）。藥水從宮腔里流經(jīng)輸卵管，最后到達(dá)盆腔。根據(jù)子宮腔僅能容納5ml容積的特點(diǎn)，如能順利無(wú)阻力地推注入全部20ml溶液，放松針管后又無(wú)液體回流入針筒，提示溶液已通過(guò)子宮腔、輸卵管腔進(jìn)入腹腔中去，表明輸卵管通暢；如阻力很大，放松針管后有10ml以上的溶液回流入針筒，表明輸卵管阻塞不通；如雖有阻力，尚能注入大部液體，僅有少量回流，表明輸卵管通而不暢。16 但是，由于整個(gè)過(guò)程都依靠醫(yī)生手動(dòng)操作，完全依據(jù)主觀感覺(jué)判斷，不同的醫(yī)生操

15、作時(shí)他用的力氣不同，感覺(jué)的自然也不一樣。另外與病人的個(gè)體差異也有關(guān)聯(lián)，有的病人子宮體積大有的體積小，那注入的藥液肯定也有差異，但是做通液看不到子宮體積的大小。不同的病人對(duì)疼痛的耐受程度也不一樣，因此也不能通過(guò)病人的感覺(jué)來(lái)判定輸卵管是否通暢，因此造成假陰性和假陽(yáng)性的診斷結(jié)果較多。例如在輸卵管積水時(shí)，液體進(jìn)入積水腔中，雖能順利注入20ml，實(shí)際上輸卵管是不通的。也不能精確判斷到底是輸卵管單側(cè)堵塞（通暢）還是雙側(cè)堵塞，也不能具體到是哪個(gè)位置堵塞。而病人做檢查時(shí)心情的緊張也會(huì)影響檢查的結(jié)果。不少病人檢查時(shí)肌肉緊張引起輸卵管痙攣導(dǎo)致藥水打不過(guò)去，醫(yī)生感覺(jué)到注射阻力，也會(huì)得出假性不通的診斷結(jié)果。所以應(yīng)用輸

16、卵管通液的方法來(lái)判斷輸卵管通暢性是不可靠的。17輸卵管通液治療輸卵管也不是很好的方法，通液只對(duì)輕度的粘連有用，如果粘連是輕度的話在做子宮輸卵管造影時(shí)就能將它沖開(kāi)了，造影都沒(méi)有通開(kāi)的話，通液的原理在復(fù)通輸卵管上是完全一樣的,所以再進(jìn)行多次的輸卵管通液治療是完全沒(méi)有什么作用的，而且反復(fù)通液對(duì)輸卵管有害無(wú)益，一是反復(fù)通液可能破壞輸卵管自身的蠕動(dòng)能力和纖毛的擺動(dòng)能力。二是，每做一次通液就增加了一次感染的機(jī)會(huì)，尤其是消毒不嚴(yán)格的情況下很多原本輸卵管不是很嚴(yán)重的做通液后可能進(jìn)一步加重。但由于輸卵管通液是用一只導(dǎo)管把液體注入宮腔，宮腔體積和表面積較導(dǎo)管和輸卵管腔的橫斷面積大得多，根據(jù)流體動(dòng)力學(xué)原理，壓強(qiáng)等于受力面積分之壓力。所以說(shuō)注入液體到輸卵管內(nèi)的壓力非常有限。治療作用非常有限。同時(shí)用此 18方法由于是一種盲通,無(wú)法直觀了解輸卵管的通暢性,輸卵管通液檢查對(duì)于輸卵管是否通暢的正確率非常差，只有不足50%的正確診斷率，即便是無(wú)返流，也不能確定是兩條都通暢，還是只有一條通暢，還有輸卵管積水和一定的壓力下液體可通過(guò)子宮內(nèi)膜開(kāi)放的血管進(jìn)入體循環(huán)等均能造成通暢的假象；如有返流有不能確定阻塞的部位和程度，已經(jīng)被輸卵管專業(yè)醫(yī)生長(zhǎng)廢止多年