海河會(huì)-病例報(bào)告課件

1、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科孔令秋 頑固性胸腔積液1例病例介紹男性，40歲主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰20+年，活動(dòng)后呼吸困難2+年入院前20+年患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，并有大量黃色濃痰，偶有血絲，同時(shí)伴有左側(cè)胸痛?；颊叻磸?fù)因此在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)相關(guān)輔助檢查，均提示左側(cè)胸腔積液，診斷為“肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎”，并先后給予鏈霉素、異煙肼、利福平及乙胺丁醇等藥物抗癆治療。其后，患者咳嗽、咳痰癥狀及左側(cè)胸腔積液反復(fù)出現(xiàn)，并常年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行診治，均考慮為結(jié)核所致。入院前2年患者開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)耐量下降，且胸腔積液發(fā)展速度較前明顯增加，遂到我院就診?，F(xiàn)病史既往史：否認(rèn)“慢阻肺、糖尿病、高血壓病”等慢性疾病病史

2、，否認(rèn)肝炎等傳染病史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：吸煙15年，1包/天，戒煙5年；無(wú)飲酒史。無(wú)疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，無(wú)放射及毒物密切接觸史。家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病病史。神志清、精神差，慢性病容，無(wú)口唇發(fā)紺，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左下肺叩診呈實(shí)音，雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音消失；未聞及干濕性啰音。心界向右側(cè)擴(kuò)大，心率89次/分，節(jié)律齊，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢輕度水腫。 體格檢查輔助檢查胸部CT平掃： 左肺散在纖維條索影、斑片影及小結(jié)節(jié)影，左肺支氣管壁增厚，管腔稍增大；左側(cè)胸腔積液（中量） 實(shí)驗(yàn)室檢查胸水常規(guī)及生化示： 白蛋白2

3、6.8g/L，有核細(xì)胞450*106/L，粘蛋白試驗(yàn)（），葡萄糖6.35mmol/L，鈉141.9 mmol/L，氯111.1 mmol/L，乳酸脫氫酶38IU/L胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查： 較多增生間皮細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞；左側(cè)胸膜活檢： 纖維組織增生，見(jiàn)少量增生的間皮細(xì)胞。血清RSR、CRP正常，結(jié)核抗體（）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核性胸膜炎？左側(cè)胸腔積液初步診斷由于患者入院后仍考慮為“結(jié)核性胸膜炎”，故給“D1321ThOK”方案抗癆治療。但患者仍有反復(fù)左側(cè)胸痛及胸腔積液。診療經(jīng)過(guò)再次復(fù)習(xí)病例特點(diǎn)中年男性，起病隱匿，病程長(zhǎng)，病情重患者胸腔積液始終發(fā)生在單側(cè)，且屢抽屢長(zhǎng)，久治不愈病史松散，但本院多次胸腔積液檢

4、查均提示為漏出液細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)腫瘤依據(jù)院內(nèi)及院外治療均無(wú)結(jié)核直接依據(jù)討論：診斷性抗癆效果不佳的可能原因耐藥結(jié)核菌？合并其它系統(tǒng)疾??？診斷錯(cuò)誤？下一步檢查？經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診后決定進(jìn)行心臟超聲檢查右心增大，左心大小正常，主肺動(dòng)脈明顯增寬，三尖瓣大量反流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約50mmHg超聲檢查結(jié)果下一步檢查？再次復(fù)查超聲檢查左側(cè)胸腔大量積液。右房室稍增大，房間隔連續(xù)，心房水平未見(jiàn)分流。肺動(dòng)脈主干稍增寬，右肺動(dòng)脈增寬，左肺動(dòng)脈纖細(xì)。左心房頂光滑，僅探及右側(cè)肺靜脈回流。冠狀靜脈竇無(wú)擴(kuò)張。心包未見(jiàn)增厚，心包腔少量積液：膈面心包12mm，后心包7mm三尖瓣少量反流，Vmax3.4m/s超聲心動(dòng)圖結(jié)論心臟右移左肺靜

5、脈纖細(xì)？閉鎖？肺高壓（中度）心包積液（少量）左側(cè)胸腔積壓（大量）心血管MSCT及右心導(dǎo)管檢查左肺靜脈纖細(xì)，（左上肺靜脈主干約2mm，左下肺靜脈主干約1mm）；二者匯入左心房處閉鎖；右肺靜脈增粗，最大管徑23*28mm 修正診斷左側(cè)肺靜脈閉鎖肺動(dòng)脈高壓左側(cè)胸腔積液建議患者至胸外科行肺切除手術(shù)，但患方表示拒絕，并自動(dòng)要求出院。經(jīng)半年隨訪，患者仍反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液目前定期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院姑息性抽放胸水治療。討論單側(cè)肺靜脈閉鎖（Unilateral pulmonary vein atresia，UPVA）是一種極為罕見(jiàn)的先天性肺靜脈畸形，多在出生后或嬰兒期因單側(cè)肺部反復(fù)感染、咯血等診斷；部分患者可無(wú)明顯癥

6、狀直至成年才被發(fā)現(xiàn)。UPVA系胚胎發(fā)育3個(gè)月時(shí)，在與原始肺靜脈相連接的體靜脈退化消失之后出現(xiàn)肺靜脈或共同腔閉鎖，繼而出現(xiàn)單側(cè)肺靜脈回血既不能引入體靜脈系統(tǒng)，也不能匯入左心房的先天性畸形。UPVA臨床常表現(xiàn)缺乏特異性，該例患者以胸悶、氣緊、咯血及反復(fù)胸腔積液等呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，且多次胸水檢查均無(wú)特異性改變，故臨床考慮為結(jié)核，并給予診斷性抗癆治療。經(jīng)過(guò)規(guī)范抗癆治療后，患者臨床癥狀呈進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，此時(shí)院內(nèi)超聲心動(dòng)圖檢查為UPVA確診提供了診斷線索，并最終通過(guò)多排螺旋CT及右心導(dǎo)管檢查而確診。UPVA具有較為典型的超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)：左心房患側(cè)緣光滑，肺靜脈開(kāi)口缺失，同時(shí)伴有患側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育細(xì)小及對(duì)側(cè)肺動(dòng)脈代償性增寬。多排螺旋CT和心血管造影除可用于 UPVA確診外，還可發(fā)現(xiàn)患側(cè)性彌漫肺間質(zhì)增厚以及縱隔內(nèi)氣管、支氣管旁支氣管靜脈和肺靜脈旁路開(kāi)放，奇靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)是否UPVA與結(jié)核合并存在？1、回顧零散的病例資料，病程中確無(wú)結(jié)核病直接依據(jù)，治療中僅因單側(cè)