磺達(dá)肝癸鈉Arixtra課件

1、基本概念 2000年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC)對(duì)AMI做出新的、更精確的定義： 有典型的心肌壞死生化標(biāo)記物（肌鈣蛋白或CKMB）升高與回落，同時(shí)具有下列一項(xiàng)者即可診斷為心肌梗死: 有心肌缺血癥狀 出現(xiàn)病理性Q波 ST段抬高或壓低 冠狀動(dòng)脈介入治療后當(dāng)臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí),應(yīng)被稱為“心肌梗死”。滿足以下五項(xiàng)中任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為心肌梗死： 2007全球心肌梗死統(tǒng)一定義:急性心肌梗死: 心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超過(guò)參考值上限(URL)99百分位值,同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:缺血癥狀;ECG提示新發(fā)缺血性改變新發(fā)ST-T

2、改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB);ECG提示病理性Q波形成;影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常或存活心肌丟失。 1. 突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù),但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。 基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)后,如心臟標(biāo)志物水平升高超過(guò)URL99百分位值,則提示圍手術(shù)期心肌壞死;心臟標(biāo)志物水平超過(guò)URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死。 2.3 .4 .5. 基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后,如心臟標(biāo)志物水平升高超過(guò)U

3、RL99百分位值,則提示圍手術(shù)期心肌壞死。與CABG相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過(guò)URL99百分位值的5倍,同時(shí)合并下述一項(xiàng):新發(fā)病理性Q波;新發(fā)LBBB;冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞;新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。 基本概念 急性冠脈綜合征 ( acute coronary syndrome ACS) 是因冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過(guò)內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成，最終引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征。急性冠脈綜合征 無(wú)ST段抬高 ST段抬高 不穩(wěn)定心絞痛 急

4、性心梗 非Q波心梗 Q波心梗纖維帽薄脂核大炎癥反應(yīng)活躍（巨噬細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞）管腔狹窄相對(duì)較輕纖維帽厚脂核小管腔狹窄相對(duì)較重管腔管腔肩部脂核Media易損斑塊穩(wěn)定斑塊脂核纖維帽不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊AT各階段的治療方案不同Libby P. Circ 2001;104:365,介入治療ASA氯吡格雷肝素/LMWHGP IIb/IIIa 拮抗劑Beta受體阻滯劑改善生活方式控制危險(xiǎn)因素 ASA他汀類控制危險(xiǎn)因素ASA氯吡格雷Beta受體阻滯劑ACEI他汀類無(wú)癥狀一級(jí)預(yù)防急性期(MI, IS)穩(wěn)定的CAD PAD二級(jí)預(yù)防CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高NSTEMI或者不升高UA不穩(wěn)定心

5、絞痛急性心肌梗死 ST段抬高 + 不穩(wěn)定斑塊 紅血栓 白（灰）血栓 完全閉塞 非完全閉塞 溶栓（纖溶） 抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCIACS發(fā)病機(jī)制4. 斑塊破裂, 內(nèi)容物膽固醇, 炎癥(hs-CRP) (他汀類)3. 血小板粘附/活化/聚集 (阿斯匹林,氯吡格雷, GPIIb/IIIa抑制劑)2. 激活凝血過(guò)程 (肝素/低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血/壞死后 (-受體阻滯劑，硝酸鹽等)血小板GP IIb/IIIa 受體 纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝結(jié)急性冠脈綜合征的病理生理過(guò)程 和潛在的藥理學(xué)干預(yù)抗拴治療溶栓治療分鐘 s-小時(shí)s天 s-周 sSTEMIUA/NSTEMI動(dòng)脈粥樣硬化

6、血栓形成斑塊破裂AMI心室重構(gòu)心衰AMI緊急處置持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)臥床建立靜脈通道充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜吸氧阿司匹林或氯吡格雷糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)AMI藥物治療挽救瀕死心肌 再灌注治療防止再梗死 抗栓治療降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 -受體阻滯劑減少心肌氧耗 -受體阻滯劑預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB & 醛固酮抑制劑調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 他汀類藥物AMI藥物治療挽救瀕死心肌 再灌注治療防止再梗死 抗栓治療降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 -受體阻滯劑減少心肌氧耗 -受體阻滯劑預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB & 醛固酮抑制劑調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 他汀類藥物再灌注治療溶栓治療介入治療盡快、充分、持續(xù)開(kāi)通

7、“罪犯”血管挽救瀕死心肌，挽救生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命溶栓治療適應(yīng)證I類適應(yīng)證 兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián) 0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12h，年齡75歲。IIb類適應(yīng)證 a. ST段抬高，發(fā)病時(shí)間1224h，有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高 b. 高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHgIII類適應(yīng)證 ST段抬高，起病時(shí)間24h，缺血性胸痛已消失或僅有ST斷壓低者不主張溶栓 2001年ACC/AHA修訂的AMI治療指南溶栓治療禁忌癥1.任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；2.

8、顱內(nèi)腫瘤；3.近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；4.可疑主動(dòng)脈夾層；5.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）;6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）,已知的出血傾向；7.近期創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的心肺復(fù)蘇7.近期外科大手術(shù)；8.近期在不能壓迫部位的大血管穿刺；9.曾經(jīng)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；10.妊娠；11.活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)芩ㄋ幬?正常情況下，體內(nèi)的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)保持平衡以維持血液的流動(dòng)狀態(tài)、防止血栓形成。 纖維蛋白溶解(簡(jiǎn)稱纖溶)系統(tǒng)是抗凝血系統(tǒng)的重要組成部分，它能使體內(nèi)產(chǎn)生的局部的纖維蛋

9、白凝塊隨時(shí)得到清除。在病理狀態(tài)下，血液處于高凝狀態(tài)，容易形成纖維蛋白，可發(fā)展成血栓性疾病，若增強(qiáng)纖溶酶活性則可促使血栓溶解。 第一代 鏈激酶或重組鏈激酶 (SK) 尿激酶 (UK)第二代 單鏈尿激酶(SCU-PA ） 組織型纖溶酶原激活劑（tPA） 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA） 尿激酶原（PRO-UK）第三代 重組纖溶酶原激活劑（r-PA）-瑞替普酶 組織型纖溶酶原激活劑突變體（TNK-tPA）-替萘普酶 葡萄球菌激酶（SAK）溶栓藥物第一代溶栓藥具有非纖維蛋白特異性，通過(guò)直接或間接作用使循環(huán)中和血栓部位無(wú)活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，對(duì)血栓部位或循環(huán)中纖溶系統(tǒng)均有激活作用，在溶解血栓的

10、同時(shí)，導(dǎo)致全身纖溶系統(tǒng)激活。第二代溶栓藥共同特點(diǎn)是高度選擇性溶栓,不影響全身性纖溶,作用時(shí)間長(zhǎng),纖維蛋白原消耗量少, 冠脈再通率高。第三代溶栓藥均為t-PA的衍生制劑，為t-PA的突變體或變異體，其血藥半衰期長(zhǎng)，可以靜脈注射，不必靜脈點(diǎn)滴，溶栓作用強(qiáng)，出血副作用小。 從C族-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液制取、具有抗原性的蛋白質(zhì)。分子量約4700050000Da，含有414個(gè)氨基酸。1943年發(fā)現(xiàn)溶栓作用，1955年用于臨床。 作用：鏈激酶與纖溶酶原前激活劑形成復(fù)合物（1：1），產(chǎn)生構(gòu)象變化，暴露出纖溶酶原的活性部位，然后催化纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解血栓中的纖維蛋白。 鏈激酶溶解纖維蛋白原并且消耗凝血因

11、子、，故應(yīng)用鏈激酶后，創(chuàng)傷皮膚部位和傷口出血機(jī)會(huì)增加，因此，應(yīng)用鏈激酶時(shí)應(yīng)延遲4-6小時(shí)后應(yīng)用抗凝藥。鏈激酶(streptokinase)應(yīng)用方法： 150萬(wàn)單位60分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)注射，停用鏈激酶后再用抗凝治療或抗血小板藥物(如阿司匹林)治療。 應(yīng)用鏈激酶治療數(shù)日后，其抗鏈激酶滴度可迅速比給藥前增高50100倍，并持續(xù)46個(gè)月， 該期限內(nèi)不能再度應(yīng)用鏈激酶作為溶栓劑。 【不良反應(yīng)】 出血、發(fā)熱和過(guò)敏反應(yīng)、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生率可高達(dá)10。 血壓下降及心動(dòng)過(guò)緩是由于釋放的組胺和緩激肽所致。血壓下降的發(fā)生與靜滴速度成正比，故一般應(yīng)控制在每分鐘1000U/kg之內(nèi)。 冠脈注射時(shí)，再灌注性心律失常(

12、冠脈再通的標(biāo)志)發(fā)生率可高達(dá)80，最常見(jiàn)的是快速性室性自主心律及頻繁室性早搏。 禁用于外科手術(shù)、產(chǎn)褥期(10天以內(nèi))、潰瘍或癌性出血、新近腦內(nèi)出血、明顯的出血傾向等。 從人尿液分離或從人胚腎細(xì)胞培養(yǎng)液制取的類胰蛋白酶。1951年發(fā)現(xiàn)作用，60年代用于臨床，65年日本生產(chǎn)，90年我國(guó)生產(chǎn)。 尿 激 酶(urokinase)作用特點(diǎn)藥物入血后迅速滲入血栓內(nèi)部激活血栓中的纖溶酶原,起內(nèi)溶栓作用;部分藥物激活循環(huán)中的纖溶酶原,起表面溶栓作用。UK無(wú)抗原性和致熱源性,人體內(nèi)無(wú)抗體存在,可多次重復(fù)靜注。因其價(jià)格便宜，在我國(guó)廣泛應(yīng)用。使用方法常規(guī)給藥方法：150萬(wàn)單位 30分鐘內(nèi)靜脈滴入. 加速給藥治療：U

13、K300萬(wàn)U,即150萬(wàn)U靜推,繼以2萬(wàn)U/kg30min內(nèi)滴入后再給50萬(wàn)U。歐洲使用：用2次，每次100萬(wàn)單位靜脈滴入，間隔1小時(shí)。不良反應(yīng)出血血壓下降再灌注心律失常 內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌，存在于血液的絲氨酸蛋白酶。它可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。1991年上市。 特點(diǎn) 具有高度的血栓纖維蛋白親和力和選擇性，對(duì)血循環(huán)纖溶系統(tǒng)幾無(wú)影響，因此血液中纖維蛋白原濃度改變較小，而不致發(fā)生全身性血液失凝狀態(tài)，但仍可產(chǎn)生出血傾向。 可靜脈給藥，血漿t1/2 510分鐘。經(jīng)肝降解，故需持續(xù)給藥以維持藥效。停藥后血栓再形成的發(fā)生率也不低。組織型纖溶酶原激活劑(tissue type plasminogen acti

14、vator, t-PA) 該藥已通過(guò)生物工程技術(shù)DNA重組成功（rt-PA）（商品名：愛(ài)通立），在體內(nèi)滯留時(shí)間是t-PA的10倍。給藥方法標(biāo)準(zhǔn)的3小時(shí)輸注法 美國(guó)FDA批準(zhǔn)的總劑量為100mg。首先10mg靜脈注射，之后的第一小時(shí)內(nèi)50mg，之后每小時(shí)20mg稱為標(biāo)準(zhǔn)的3小時(shí)輸注法。90分鐘加速給藥法 GUSTO試驗(yàn)采用90分鐘加速給藥法： 15mg靜脈推注，其后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg或者按照0.75mg/kg劑量靜脈滴注（最大劑量50mg）， 剩余35mg60分鐘內(nèi)靜脈滴注。 GUSTO 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，90分鐘加速給藥法比標(biāo)準(zhǔn)的3小時(shí)輸注法有更快的溶栓作用。 給藥方法半量給藥法 國(guó)內(nèi)常采用

15、8mg靜脈推注，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注，冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率也較高。輔助治療 溶栓前靜脈注射肝素5000U，然后以起始劑量1000u/h持續(xù)滴注，肝素劑量根據(jù)多次APTT值調(diào)整，APTT值應(yīng)維持在用藥前50-70秒。 肝素應(yīng)用至少48小時(shí)！重組纖溶酶原激活劑（r-PA） 是t-PA單鏈非糖基缺失變異體, 與纖維蛋白無(wú)親和力, 半衰期比t-PA長(zhǎng)6倍,溶栓作用強(qiáng)5.3倍,血漿清除率低4.3倍。商品名：瑞替普酶RAPID2研究(1996)： 60、90minIRA開(kāi)通率及TIMI血流rPA明顯好于rt-PA,需PTCA者亦明顯低于rt-PA。INJECT研究 (1995)： 6010例AMI患者r

16、PA與SK比較,降低病死率、院內(nèi)卒中、出血事件、再梗死,兩者作用相同,而房顫、心源性休克、心衰、高血壓發(fā)生率、ST段回降比率,rPA明顯優(yōu)于SK。使用方法 10U+10U靜脈推注,給藥間隔30min。 用藥過(guò)程中也需要充分抗凝，肝素的 應(yīng)用同rt-PA溶栓藥用藥原則： 1. 力爭(zhēng)盡早用藥，防止組織壞死。血栓溶解程度與血栓形成的時(shí)間有關(guān)。AMI應(yīng)在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。 2. 首次負(fù)荷劑量 中和抗體和抗纖溶物質(zhì)。 3. 與抗栓藥聯(lián)合應(yīng)用 溶栓治療的局限性1溶栓藥物使梗死相關(guān)血管開(kāi)通率的極限為7595，TIMI 3級(jí)只有30-552自靜脈給藥到血管開(kāi)通需要一定時(shí)間35分鐘3臨床判斷再灌注指標(biāo)無(wú)特異

17、性，不可能都做冠脈造影4嚴(yán)重出血并發(fā)癥為0.5-1%，并且不可預(yù)測(cè)5有禁忌癥，不是所有的病人都可溶栓6. 殘留冠脈狹窄，妨礙存活心肌的恢復(fù)7. 晚期再缺血、再梗死發(fā)生率高8. 高危病人效果不理想 STEMI 患者應(yīng)在90 min內(nèi)盡早進(jìn)行直接PCI治療 對(duì)于90分鐘內(nèi)無(wú)法進(jìn)行直接PCI的患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療2007 STEMI focused update recommendation2007 STEMI 修訂指南介入治療直接PTCA補(bǔ)救性PTCA延遲PTCAAMI藥物治療挽救瀕死心肌 再灌注治療防止再梗死 抗栓治療降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 -受體阻滯劑減少心肌氧耗 -受體阻滯劑預(yù)防

18、心肌重構(gòu) ACEI & ARB調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物促血栓的形成因素血管壁的損傷 機(jī)械因素、炎癥、化學(xué)、免疫血液成分改變 血小板數(shù)增多或功能亢進(jìn)、凝血因子濃度先天性或獲得性增高、抗凝血機(jī)能減低和纖維蛋白溶解活性減低血流異常 血液粘滯度增高及(或)血流改變抗栓藥物 抗血小板藥 抗凝血藥 抗血栓形成抗血小板藥阿斯匹林氯吡格雷 GPb/a拮抗劑抗血小板藥物作用環(huán)節(jié)阿斯匹林（ASA）乙酰水楊酸，經(jīng)典解熱鎮(zhèn)痛藥物，50年代發(fā)現(xiàn)可延長(zhǎng)出血時(shí)間，60年代發(fā)現(xiàn)抑制血小板功能。70年代報(bào)道其機(jī)制與抑制前列腺素的合成有關(guān)。 阿斯匹林（ASA）作用：鎮(zhèn)痛，消炎，抗栓半壽期 520min峰值時(shí)間 35h劑量 抑

19、制血小板 75150mg/日 止痛退熱 600mg/日 抗風(fēng)濕 6000mg/日抑制機(jī)制 ：ASA使COX-1多肽鏈529位絲氨酸殘基乙?；姑甘Щ?。 阻斷花生四烯酸（AA）轉(zhuǎn)變?yōu)檠ㄋ谹2（TXA2 ）。COX 1 Ser 529-OHCOX 1 Ser529-OCOCH阿斯匹林水楊酸失活 阿斯匹林對(duì)COX-1的抑制作用較強(qiáng)，因血小板不能合成新的環(huán)氧化酶，阿斯匹林的作用的恢復(fù)需要等待新生血小板進(jìn)入血循環(huán)。但由于只需更新10%的血小板即可使血小板功能低下?tīng)顟B(tài)恢復(fù)，故仍需每日服用才能維持療效。ASA療效能減少心腦周圍血管事件2040% 血栓性動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防有效（23%）（Ant

20、ithrombotic Trialists Collaboration,2002） 降低急性心肌梗死死亡率為23%（Second International Study of Infarct Survival,ISIS-2,1988） 降低中年男性首次心肌梗死5年死亡率44% （Physicians Health Study,1988-1989） 降低缺血性腦卒中發(fā)病率 20%30%(腦出血發(fā)生率 1/1000)ASA應(yīng)用劑量第六屆美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) ASA應(yīng)用有效的疾病及其劑量 疾病 最小有效劑量（mg/d）高度心血管危險(xiǎn)的男性 75高血壓 75穩(wěn)定性心絞痛 75不穩(wěn)定性心絞痛 75急性心肌梗

21、死 160短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性腦卒中 50重度頸動(dòng)脈狹窄 75急性缺血性腦卒中 160阿司匹林反應(yīng)性以及阿司匹林抵抗的概念阿司匹林抵抗”（aspirin resistance AR）臨床阿司匹林抵抗：治療劑量的阿司匹林不能預(yù)防缺血性心血管事件的發(fā)生生化阿司匹林抵抗：從化驗(yàn)的結(jié)果來(lái)分析，一個(gè)或幾個(gè)血小板功能試驗(yàn)（如延長(zhǎng)出血時(shí)間，阻止血小板聚集，抑制血栓素合成等）有不良結(jié)果。氯吡格雷（波立維）ADP受體（P2Y12）拮抗劑噻吩并吡啶（Thienopyridine)衍生物藥代動(dòng)力學(xué) 腸道吸收，代謝迅速，血漿中主要代謝物為無(wú)活性的羧基酸 SR26334，需在體內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)作用轉(zhuǎn) 變?yōu)?/p>

22、有活性代謝物才能抑制血小板聚集 波立維對(duì)血小板功能抑制作用抑制血小板聚集（75mg/日）作用時(shí)間： 起效： 2小時(shí) （39.0 17.0%） 穩(wěn)定期： 37天 停藥后： 710天 氯吡格雷（波立維）抑聚機(jī)制 選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集及隨后的放 大反應(yīng)，拮抗血小板ADP受體（P2Y12受體），抑制腺苷酸環(huán)化酶下調(diào)，酪氨酸殘基蛋白磷酸化， 抑制GPIIb/IIIa活化，阻斷GPIIb/IIIa與Fg結(jié)合氯吡格雷（波立維）對(duì)血小板功能其他抑制作用降低TF促凝活性抑制血小板-單核細(xì)胞聚集體形成抑制P-選擇素生成抑制活化的GPb/IIIa與纖維蛋白原結(jié)合氯吡格雷（波立維）用法與劑量用法： 口服

23、腸道吸收快，不受食物影響，故無(wú)需考 慮飯前或飯后。劑量： 75mg,每日一次波立維 副作用與實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)副作用 出血輕 引起中性粒細(xì)胞減少和血小板減少 與ASA近似（中性粒細(xì)胞減少為0.10%， ASA為0.17%） 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 近年來(lái)，有研究提出氯吡格雷抵抗的說(shuō)法，針對(duì)抗血小板藥效，有研究建議可進(jìn)行血小板功能監(jiān)測(cè)。CREDO 研究氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量給予越早獲益越大P 0.05 vs. 300 mg LD ALBION 研究更高劑量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更快300mg vs 600mg vs 900mg最大血小板抑制 (5 M ADP)時(shí)間 (小時(shí))(%) 抑制率600mg負(fù)荷劑

24、量達(dá)到300mg所能達(dá)到的血小板最大抑制的時(shí)間縮短Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.GPb/a拮抗劑1、單抗 Abciximab（ReoPro）-阿昔單抗2、短肽 Eptifibatide（Integrelin）-埃替巴肽3、非肽 Tirofiban（MK-383,Aggrastat-TM）- 替羅非斑 Lamifiban Abciximab （阿昔單抗）（一）1、結(jié)構(gòu)： 人鼠嵌合血小板單抗7E3的Fab片段2、分子量：47.6KD3、血漿半衰期：1030 min4、排泄：不清楚5、適應(yīng)癥：PCI，頑固性不穩(wěn)定心絞痛

25、6、劑量： （1）PCI 靜脈注射0.25mg/kg，隨后以0.125ug/（kg min） 12h 靜脈滴注，最大劑量可達(dá)標(biāo)10ug/min （2）不穩(wěn)定心絞痛 作PCI前1824h及作PCI后1h以10 ug/min靜脈滴注1824h，沖擊劑量為0.25mg/kg 阿昔單抗（二）作用機(jī)制 一、阻斷纖維蛋白原受體而抑制血小板聚集 二、減少組織因子誘發(fā)血小板所介導(dǎo)的凝血生成，延長(zhǎng)活化的凝 血時(shí)間 三、促進(jìn)溶栓作用 1、增加血塊多孔性，阻止血塊回縮 2、減少凝血酶激活的纖溶酶抑制物形成，有利纖溶 3、抑制血小板對(duì)于PAI-1和-顆粒膜蛋白(GP 140) 的釋放 4、降低FXIII 介導(dǎo)的纖維蛋

26、白交鏈 四、抑制血小板白細(xì)胞，血小板血小板相互作用Eptifibatide（ 埃替巴肽）1、結(jié)構(gòu)：根據(jù)蛇毒Barbourin介離素（disintegrin）的Lys-Gly-Asp（KGD）結(jié)構(gòu)合成的一種環(huán)狀七肽（Heptapeptide）2、分子量：0.832 KD3、血漿半衰期：2.5 h4、排泄：50%腎排出5 、適應(yīng)癥：不穩(wěn)定心絞痛、無(wú)Q波心肌梗死、PCI6、劑量： （1）不穩(wěn)定心絞痛 靜脈注射180ug/kg，隨后靜滴20ug/（kg min） 7296h （2）PCI：靜脈注射135ug/kg，隨后靜滴0.5ug/（kg min）2024hTirofiban（替羅非斑）1、結(jié)構(gòu)：含

27、RGD的肽類酪氨酸類似物2、分子量：0.49KD3、血漿半衰期：2 h4、排泄：39%69%腎排出5、適應(yīng)癥：不穩(wěn)定心絞痛、無(wú)Q波心肌梗死6、劑量：靜脈滴注0.4ug/（kg min）30 min, 隨后 以0.1ug/（kg min）繼續(xù)滴注48108 h GPIIb/IIIa拮抗劑副作用 副作用 1.出血 30% (穿刺部位） 2.血小板減少 3.增加死亡率（orbofiban) 4.抗體 出血處置 1.停藥（半壽期短，如Tirofiban,Eptifibitide) 2.輸注血小板 3.血液透析（半壽期長(zhǎng)，滯留血循環(huán)中) 4.局部加壓0.2%（50109/L) (eptifibatide

28、. Tirofiban)0.69%(32000） 療效持續(xù)6個(gè)月以上 急性冠脈綜合癥中哪些亞組適用尚不清楚 PCI術(shù)前應(yīng)用患者獲益較大 體內(nèi)凝血過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的生理、生化、病理過(guò)程，它包括血管、血小板及凝血系統(tǒng)三方面的功能。另外，還有纖維蛋白溶解系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)密切相關(guān)。 抗凝血藥可通過(guò)影響凝血過(guò)程中的不同環(huán)節(jié)以阻滯血液凝固，而用于防治血栓形成。常用的有肝素及口服抗凝劑?？鼓?007 修訂指南 ( 關(guān)于抗血小板藥物治療)不管是否接受再灌注治療，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷75 mg（ class I，level A）,氯吡格雷的治療時(shí)間至少為14天（level B）考慮侵入性治療/P

29、CI的患者，應(yīng)該使用600mg負(fù)荷劑量以更快達(dá)到血小板功能的抑制（class IIa，level B）年齡 90 %; 4 使用方便 ,可在院外皮下注射 ,根據(jù)體重調(diào)整劑量 ,無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) ; 5 生物半衰期長(zhǎng) ,每日皮下注射 1 2次即可 溶栓治療的患者至少接受48小時(shí)的抗凝治療（class I，level C），可持續(xù)使用8天（如果抗凝治療超過(guò)48小時(shí)，推薦使用普通肝素以外的藥物，因?yàn)檠娱L(zhǎng)普通肝素治療時(shí)間存在發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)）（class I，level A） 2007 修訂指南 ( 關(guān)于抗凝藥物治療)目前療效確切的三種治療方案普通肝素 （UFH） UFH:（IV 60 U

30、/kg，最多4000 U），12U/kg/h靜脈滴注（最多1000 U /h），調(diào)整并維持APTT至對(duì)照的1.52.0倍之間（5070 s）（level C） 多用于溶栓治療后48h內(nèi)75y,禁止初始快速靜脈注射，且皮下注射的劑量也減少至0.75 mg/kg，每12小時(shí)1次如果肌酐清除率30 ml/min，不論年齡大小，皮下注射量均為1.0 mg/kg，每24小時(shí)1次LMWH維持劑量治療應(yīng)該在住院觀察期間持續(xù)使用8天（level A）2007 修訂指南 ( LMWH) AHA/ACC唯一認(rèn)定伊諾肝素療效與UFH相當(dāng) 磺達(dá)肝癸鈉（在血清肌酐3.0 mg/dl的前提下）：初始劑量2.5 mg靜脈注

31、射，隨后2.5 mg皮下注射，每天1次。磺達(dá)肝癸鈉維持劑量治療應(yīng)該在住院觀察期間持續(xù)使用至8天（level B）2007 修訂指南 ( 抗凝治療)術(shù)前使用UFH者,根據(jù)手術(shù)需要可予以UFH再次靜脈推注,但同時(shí)進(jìn)行血小板糖蛋白(GP)b/a受體拮抗劑的協(xié)同抗凝;也可應(yīng)用比伐盧定 (class C)術(shù)前使用依諾肝素者,如距最后一次皮下注射的時(shí)間90%時(shí)，通過(guò)擴(kuò)張側(cè)支增加缺血區(qū)血流。抑制血管平滑肌的增生與肥厚，延緩心室肥厚及心室腔擴(kuò)張，改善心室重構(gòu)。硝酸酯類藥物的藥理作用硝酸酯類藥物禁忌癥硝酸酯類藥物過(guò)敏；休克；嚴(yán)重低血壓；伴低血壓的急性心力衰竭；急性心肌梗塞并發(fā)舒張壓明顯降低者（特別是右室心肌梗塞

32、）；心包填塞及縮窄性心包炎；肥厚梗阻性心肌??；青光眼；AMI藥物治療挽救瀕死心肌 再灌注治療防止再梗死 抗栓治療降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 -受體阻滯劑減少心肌氧耗 -受體阻滯劑預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物 60年代 非選擇性的受體阻滯劑普萘洛爾問(wèn)世70年代 選擇性的1受體阻滯劑美托洛爾應(yīng)用于臨床90年代 兼有1、 受體阻滯劑卡維地洛問(wèn)世受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)與臨床應(yīng)用是現(xiàn)代藥理學(xué)的重大進(jìn)展，廣泛地用于心血管疾病的治療 中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)活性 心交感神經(jīng)活性 腎 素血管交感活性 b1 受體b2 受體a1 受體 心肌肥大 + 死亡,擴(kuò)張,缺血+ 心律失常血管收縮 鈉水潴留

33、AMI時(shí)的某些病理生理改變 交感神經(jīng)興奮b1 受體b2 受體a1 受體 心臟毒性 美托洛爾 普萘洛爾 卡維地洛 不同-阻滯劑的作用機(jī)制-阻滯劑治療AMI的機(jī)制降低心肌耗氧量改善缺血區(qū)的氧供需失衡改善心臟舒張功能縮小心肌梗死面積 防止惡性心律失常防止RAS系統(tǒng)過(guò)度激活若無(wú)禁忌癥，受體阻滯劑應(yīng)盡早應(yīng)用！-阻滯劑用于治療AMI的劑量藥物開(kāi)始劑量mg目標(biāo)劑量mg (體重75kg）美托洛爾6.25 bid50 bid75-100 bid拉貝洛爾5.0 bid50 bid50-75 bid比索洛爾1.25 bid5.0 bid10.0 bid卡維地洛3.125 bid25 bid50 bid-阻滯劑禁忌癥

34、心率60次/min動(dòng)脈收縮壓0.24s嚴(yán)重阻塞性肺部疾病或哮喘末梢循環(huán)不良 應(yīng)在STEMI發(fā)生后的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始口服受體阻滯劑（class I，level B），對(duì)于合并高血壓的患者應(yīng)在就診時(shí)即開(kāi)始應(yīng)用受體阻滯劑的靜脈制劑（class IIa，level B） 應(yīng)用禁忌癥: 心力衰竭的征象，低心排狀態(tài)的證據(jù)，心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加；應(yīng)用受體阻滯劑的其他相對(duì)禁忌證（PR間期 0.24秒，II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。?007 修訂指南 (-阻滯劑)AMI藥物治療挽救瀕死心肌 再灌注治療防止再梗死 抗栓治療降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 -受體阻滯劑減少心肌氧耗 -受體阻

35、滯劑預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物AT1AT2胃促胰酶腎素抑制劑ARB血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）的作用機(jī)制血管緊張素原(肝臟)血管緊張素ACEI血管緊張素緩激肽羧氨酸血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類含巰基的ACEI：卡托普利含羧基的ACEI：依那普利、西拉普利、培哚普利、喹那普利等；含膦酸基的ACEI：福森普利。ACE抑制劑的分類Ondetti, 1988CO2 (-) O(-) OCH2CH3 CH3 (-)S - CH2 - CH - CO - N CO2(-)依那普利拉Zn+福辛普利拉+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶卡托普利巰基羧基膦酸基 CH2 -

36、CH - NH - CH - CO - N CO2(-)(CH2)4 - P - CH2 - CO - N CO2(-) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的有益作用擴(kuò)張血管逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善舒張功能，減少心內(nèi)膜下膠原含量增加動(dòng)脈順應(yīng)性，改善骨骼肌血管擴(kuò)張腎臟保護(hù)作用，減少尿蛋白，減緩腎動(dòng)脈硬化抗LDLs的氧化，有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用改善內(nèi)皮功能，增加緩激肽和NO的釋放，抑制血管平滑肌增殖抑制血小板功能，增強(qiáng)纖溶活性ACEI應(yīng)用時(shí)需注意的問(wèn)題劑量從小量開(kāi)始逐漸增加，不論癥狀改善與否，增加至足量（臨床研究證實(shí)的有益劑量）為止，美國(guó)推薦劑量captopril 150mg/day, enalapril 20m

37、g/day。注意電解質(zhì)平衡，最好不與貯鉀利尿劑聯(lián)用，也盡量不與非甾體類抗炎藥合用。血壓過(guò)低（收縮壓90 mmHg）、低血鈉、血肌酐嚴(yán)重升高及梗阻性瓣膜病、腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)慎用或不用。ACEI的缺陷ACEI只是部分阻斷AngII的生成（除ACE外， AngII合成還有胃促胰酶途徑）ACEI是競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，可使AngI增高，AT受體上調(diào)，對(duì)AngII的敏感性。ACEI阻斷了緩激肽的降解，造成討厭的副作用干咳。血管緊張素受體拮抗劑（ AT1RA ）(ARB)血管緊張素II受體有兩個(gè)亞型：AT1和AT2，血管緊張素受體拮抗劑選擇性阻斷AT1受體。AT2受體的生物學(xué)作用在許多方面與AT1相反。AT1RA分

38、三類：二苯咪唑類：Losartan氯沙坦，科素亞非二苯唑類：Eprosartan伊貝沙坦，安搏維非雜環(huán)類：Valsartan纈沙坦，代文ARB與ACEI相比的優(yōu)越性ARB可以阻斷AT1受體所介導(dǎo)的各種功能，作用完全，不引起緩激肽和P物質(zhì)的蓄積，干咳副作用明顯減少。氯沙坦尚有其它作用：促進(jìn)尿酸外排，適用于痛風(fēng)；有潛在的抗心律失常作用；可抑制血栓素A2。2007指南修訂除非具有禁忌證,所有左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)40%、以及患有高血壓、糖尿病或慢性腎病的STEMI患者應(yīng)開(kāi)始并持續(xù)應(yīng)用ACEI (class level A)除非具有禁忌證,非低危(低危定義為L(zhǎng)VEF正常、心血管危險(xiǎn)因素控制良好、已接

39、受血運(yùn)重建)患者應(yīng)開(kāi)始并持續(xù)應(yīng)用ACEI (class level B)低危患者可考慮應(yīng)用ACEI (classa level B)ARB的應(yīng)用: LVEF40%的心?；颊呋蛐乃セ颊卟荒苣褪蹵CEI時(shí)應(yīng)使用ARB (class level A)高血壓患者不能耐受ACEI時(shí)使用ARB可獲益(class level B)收縮障礙性心衰可考慮聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB (classb level B)AMI藥物治療挽救瀕死心肌 再灌注治療防止再梗死 抗栓治療降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 -受體阻滯劑減少心肌氧耗 -受體阻滯劑預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物【調(diào)脂藥物】膽酸螯合

40、劑類(樹(shù)脂類)煙酸及其衍生物類苯氧芳酸類(貝特類)HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)脂質(zhì)抗氧化劑(普羅布考)多烯脂肪酸類(魚(yú)油類)天然藥物類【貝特類】代 表 藥 物藥 物 名別名常 規(guī) 劑 量氯貝特(Clofibrate)氯貝丁酯安妥明冠心平0.25-0.5g次，3次d苯扎貝特(Bezafibrate)必降脂脂康平0.2g次，3次d非諾貝特(Fenofibrate)力平脂0.1g次，3次d益多酯(Etofylline Clofibrate)特調(diào)酯洛尼特0.25g次，2-3次d吉非貝齊(Gemfibrozil)諾衡康利脂潔脂0.6g次，2次d，或上午服0.6g，下午服0.3g利貝特(Lifib

41、rate) 新安妥明50mg次，3次d氯貝丁酸鋁(Alufibrate)0.5g次，3次d雙貝特(Simfibrate)0.5g次，3次d【他汀類】代 表 藥 物藥 物 名別名常 規(guī) 劑 量洛伐他汀(lovastatin)血脂康10-80mg/d, 每晚頓服辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d , 每晚頓服普伐他汀(pravastatin)普拉固美百樂(lè)鎮(zhèn)10-40mg/d, 每晚頓服。氟伐他汀(fluvastatin) 來(lái)適可20-80mg/d, 每晚頓服阿托伐他汀(atorvastatin)立普妥10-80mg/d, 每日一次【他汀類】降脂機(jī)制：增加脂蛋白脂酶， 抑制脂肪分解，減少肝VLDL合成/分泌，抑制膽固醇合成。羥甲基戊二酸單酰輔酶A（ HMG-CoA ）還原酶使HMG-CoA轉(zhuǎn)變成戊甲基二羥酸（MCV），是一個(gè)在膽固醇體內(nèi)合成過(guò)程的限速步驟。HMG-CoA還原酶抑制劑化學(xué)結(jié)構(gòu)中的開(kāi)放酸部分，與HMG-CoA極為相似，對(duì)膽固醇生物合成限速酶HMG-CoA還原酶有特異的競(jìng)爭(zhēng)性