運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)-課件

1、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的臨床應(yīng)用穩(wěn)定型心絞痛定義：典型穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)為胸部、 下頜部、肩背部或上臂部的不適感，常因勞力 或情緒壓力而誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可緩解。診斷：醫(yī)生應(yīng)首先進(jìn)行無創(chuàng)性檢查，包括運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或心肌灌注掃描。這些檢查可以評(píng)價(jià)輕、中度癥狀患者的病情，并有助于危險(xiǎn)分層。在有創(chuàng)性檢查中，冠脈造影可以確定冠脈有無狹窄，其目的是為了確診，確定治療方向及評(píng)估預(yù)后。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是心電圖負(fù)荷試驗(yàn)中最常見的一種，故又稱運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，它是目前診斷冠心病最常用的一種輔助手段。 心電平板實(shí)驗(yàn)通過運(yùn)動(dòng)或其它方法給心臟以負(fù)荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血，輔助臨床對(duì)心肌缺

2、血做出診斷。這種通過運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗(yàn)方法，叫心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，目前采用最多的是運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。優(yōu)點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)中便可觀察心電圖的變化，運(yùn)動(dòng)量可按預(yù)計(jì)目標(biāo)逐步增加。 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)優(yōu)勢無創(chuàng)性安全性特異性：77%運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的用途：一、診斷1、幫助真的不明原因的胸痛2、早期檢出高?；颊咧须[性冠心病了解運(yùn)動(dòng)有關(guān)癥狀（暈厥、心悸、胸悶）的原因。4、了解運(yùn)動(dòng)引起的心律失常。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的用途二、評(píng)價(jià)1、冠心病和心肌梗死的預(yù)后2、穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)分層（Duke平板評(píng)分）：Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間（Min）-5*ST偏移數(shù)（mm）-48心絞痛指數(shù)（無心絞痛為0，有心絞痛為1，心絞痛導(dǎo)

3、致試驗(yàn)停止為2）最廣泛應(yīng)用的是Bruce方案、Naughton方案和ACIP方案。Bruce方案為變速變斜率運(yùn)動(dòng)，是目前最常用的方案，較易達(dá)到預(yù)定心率，但對(duì)心功能差或病重病人不易耐受，也不宜精確測定缺血閾值Naughton方案為恒速變斜率試驗(yàn)，總做功量較小，對(duì)病重者較適宜，也能較精確測定缺血閾值；ACIP方案運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加較平緩，心率和氧耗增加呈線性相關(guān)，較其他方案能更精確測定缺血閾值，對(duì)已知冠心病人，了解其病情進(jìn)展有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。 絕對(duì)禁忌證包括：急性心肌梗死（2天內(nèi)）；高度危險(xiǎn)的不穩(wěn)定性心絞痛；引起癥狀或影響血流動(dòng)力學(xué)的未控制的心律失常；活動(dòng)性心內(nèi)膜炎；有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄；失代償性心力衰竭；急

4、性肺血栓形成或肺梗死；急性非心臟性功能失調(diào)影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或被運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)加??；急性心肌炎或心包炎；軀體障礙影響安全性或運(yùn)動(dòng)量。 試驗(yàn)前準(zhǔn)備：主要包括：試驗(yàn)前應(yīng)禁食或禁吸咽3小時(shí)，同時(shí)12小時(shí)內(nèi)須避免劇烈體力運(yùn)動(dòng)；盡可能在試驗(yàn)前停用可能影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物，但應(yīng)注意受體阻滯劑驟停后的反彈現(xiàn)象；除常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖外，發(fā)展了CM5雙極導(dǎo)聯(lián)，以增強(qiáng)檢測的敏感性及穩(wěn)定性，尤其對(duì)某些參數(shù)如QTc、ST/HR斜率等。 絕對(duì)終止指征：在無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1.0mm（V1或aVR除外）；收縮壓下降10mmHg且伴有其他缺血證據(jù)；中度至重度心絞痛；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、暈厥；低灌注體征，如紫紺、蒼

5、白；持續(xù)性室性心動(dòng)過速；檢查心電圖或收縮壓在技術(shù)上發(fā)生困難；病人要求終止。單純性早搏、新發(fā)生的輕度心絞痛等，不再作為絕對(duì)終止指標(biāo)。 結(jié)果判定 ：陽性結(jié)果判定：在R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段缺血型下移0.1mV，持續(xù)時(shí)間2分鐘，運(yùn)動(dòng)前原有ST段下移者，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下移0.1mV，持續(xù)時(shí)間應(yīng)2分鐘；無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段弓背向上抬高0.1mV，持續(xù)時(shí)間1分鐘；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；運(yùn)動(dòng)中血壓下降超過10mmHg，或伴全身反應(yīng)，如低血壓休克者。ST段呈近似水平下移或J點(diǎn)下移或T波改變或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，均不能作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性指標(biāo)。 假陽性反應(yīng)：總發(fā)生率10

6、%20%，除女性易出現(xiàn)假陽性反應(yīng)外，還有下列影響因素：藥物：常見的有洋地黃、抗心律失常藥物、噻嗪類利尿劑；電解質(zhì)紊亂如低鉀；飽餐及注射葡萄糖后；過度換氣；胸廓畸形如漏斗胸；貧血。 假陰性反應(yīng)：總發(fā)生率12%37%。影響因素：藥物：抗心絞痛藥；有陳舊性心?；騿沃Р∽儯ǘ嘁娪谟夜跔顒?dòng)脈）；運(yùn)動(dòng)量不足：心率反常增快。 影響結(jié)果分析的常見因素：1、洋地黃類藥物：ST段降低，需停藥兩周。2、左心室肥大伴復(fù)極異常。束支阻滯，降低特異性。3、心房復(fù)極造成假陽性。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全性：危及生命的并發(fā)癥有心肌梗死、急性肺水腫、惡性心律失常等，發(fā)生率1.22.4/10 000，其中半數(shù)以上是室顫，死亡發(fā)生率0.241

7、.0/10 000。鑒于嚴(yán)重心律失常有時(shí)發(fā)生在運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)后，因而強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)停止后必須繼續(xù)監(jiān)測數(shù)分鐘。 臨床評(píng)價(jià)：大規(guī)模運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠脈造影結(jié)果對(duì)照研究表明，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于管徑狹窄60%的冠脈病變?cè)\斷的預(yù)測敏感性為61%，特異性為73%，在冠脈單支、兩支和三支/左主干病變?cè)\斷的敏感性分別為68%、81%、81%，特異性分別為77%、66%、53%，假陽性率分別為57%、34%、8%，其中左主干的假陽性率僅1%，在單支病變中，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷左前降支病變的敏感性最高，右冠脈病變其次，最低為左回旋支病變。 因女性有較多自主神經(jīng)功能失調(diào)及有較高的雌激素水平而易出現(xiàn)不歸因于冠心病的ST-T異常，使女性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽性

8、率高。 Lee等回顧分析1282例既往無心肌缺血男性病人運(yùn)動(dòng)心電圖與冠脈造影對(duì)比，有糖尿病者，38%運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常，冠脈造影示冠心病者69%，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)敏感性為47%，特異性為81%；無糖尿病者，38%運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常，冠脈造影為冠心病者58%，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)敏感性52%，特異性80%。結(jié)論為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)有或無糖尿病者的診斷特性是相似的。 應(yīng)用價(jià)值：(1)協(xié)助確診冠心病，并對(duì)無癥狀者篩選有無隱性冠心病。(2)估計(jì)冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，篩選高危病人以便進(jìn)行手術(shù)治療。(3)測定冠心病病人心臟功能和運(yùn)動(dòng)耐量，以便客觀地安排病人的活動(dòng)范圍和勞動(dòng)強(qiáng)度，為康復(fù)鍛煉提供可靠的依據(jù)。(4)觀察冠心病患者治療(藥物或手術(shù))的效果?？傊?，活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷、病變程度判斷和預(yù)后有重要意義，但活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一定假陽性及假陰性比例，應(yīng)結(jié)合患者性別、年齡、冠心病危險(xiǎn)因素及其他合并癥綜合分析。如需進(jìn)一步明確診斷和選擇治療方案，若可以結(jié)