鈣離子拮抗劑在急性冠脈綜合征治療中地位的再認(rèn)識(shí)_課件

1、鈣離子拮抗劑在急性冠脈綜合征治療中地位的再認(rèn)識(shí)南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科王寧夫鈣拮抗劑 鈣拮抗劑對(duì)心血管系統(tǒng)的作用:（1）通過(guò)負(fù)性肌力作用，降低體循環(huán)阻力，減輕左室后負(fù)荷以及減慢心率而降低心肌耗氧量。（2）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心內(nèi)膜下血流灌注，解除冠狀動(dòng)脈痙攣。（2）改善心室松弛和順應(yīng)性，有利于恢復(fù)左室舒張功能。（4）防止缺血心肌鈣離子超負(fù)荷，改善缺血區(qū)血流灌注。（5）抑制血小板聚集。鈣拮抗劑二氫吡啶類(lèi)（硝苯地平、氨氯地平等）和非二氫吡啶類(lèi)（地爾硫卓和維拉帕米）兩大類(lèi)。二氫吡啶類(lèi)具有較強(qiáng)的血管選擇性，引起更多的外周血管擴(kuò)張和反射性交感神經(jīng)興奮。非二氫吡啶類(lèi)具有更多的心肌選擇性，更

2、多的負(fù)性肌力、負(fù)性變時(shí)作用和減慢房室傳導(dǎo)的作用。鈣拮抗劑兩類(lèi)鈣拮抗劑都能預(yù)防冠狀動(dòng)脈收縮及降低血壓鈣拮抗劑抗心肌缺血作用是由于通過(guò)降低血壓，減低心肌收縮力和減慢心率，從而減少心肌耗氧量的結(jié)果。鈣拮抗劑能有效解除冠狀動(dòng)脈痙攣。鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在指南中的地位鈣離子拮抗劑治療治療穩(wěn)定型心絞痛的地位在穩(wěn)步提高鈣離子拮抗劑治療治療不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心梗的地位正在認(rèn)識(shí)鈣離子拮抗劑治療治療ST段抬高急性心梗的地位還不清楚鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在臨床中的地位需要再認(rèn)識(shí)鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在指南中的地位2003年ESC:ST段抬高急性心肌梗死指南鈣拮抗劑在急性心肌梗死時(shí)

3、早期應(yīng)用可能有害.在急性心肌梗死時(shí)早期不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用.2003年ACC AHA:UA /NSTEMI沒(méi)有禁忌癥的病人已經(jīng)應(yīng)用足量硝酸酯類(lèi)和倍它受體阻斷劑仍有心絞痛再發(fā),口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑.鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在指南中的地位2003年ESC:急性心肌梗死二級(jí)預(yù)防鈣拮抗劑,一般認(rèn)為當(dāng)使用倍它受體阻斷劑存在禁忌時(shí),尤其是存在COPD時(shí),可以考慮使用維拉帕米或地爾硫卓,但當(dāng)心室功能受損時(shí)慎用.二氫吡啶類(lèi)藥物不能改善預(yù)后,除非有明確臨床指征,一般不宜選用.鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在指南中的地位2007年ACC AHA:UA /NSTEMI沒(méi)有禁忌癥的病人已經(jīng)應(yīng)用足量硝酸酯類(lèi)和倍它受體阻斷劑仍

4、有心絞痛再發(fā),口服長(zhǎng)效非二氫吡啶鈣拮抗劑(Class Ia,C級(jí)推薦).可以考慮用長(zhǎng)效非二氫吡啶鈣拮抗劑替代倍它受體阻斷劑(Class Ib,B級(jí)推薦)嚴(yán)重變異型心絞痛病人可以使用硝酸酯類(lèi)與二氫吡啶和非二氫吡啶兩類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)合治療(Class Ia)鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在指南中的地位2007年ACC AHA:UA /NSTEMI用于冠脈痙孿引起的心絞痛女病人服用可卡因有高血壓或竇性心動(dòng)過(guò)速者可以臨時(shí)服用鈣拮抗劑(Class IIb,C級(jí)推薦).X綜合征可以使用硝酸酯、倍它受體阻斷劑和鈣拮抗劑或聯(lián)合使用(Class I,B級(jí)推薦)。沒(méi)有心絞痛者不推薦。鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在指

5、南中的地位雖然CCB種類(lèi)作用不同,但在UA/NSTEMI中尚沒(méi)有表明哪一種比另一種更優(yōu)越.維拉帕米和地爾硫卓有益的證據(jù)最多.CCB的有益證據(jù)是由于減少心肌氧耗、改善血流。CCB的副作用包括低血壓、HF加重、心動(dòng)過(guò)度和A-V阻滯。鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在指南中的地位CCB可以用于對(duì)硝酸酯或 受體阻滯劑無(wú)反應(yīng)或耐受病人及變異型心絞痛病人，控制心絞痛發(fā)作。在沒(méi)有聯(lián)合應(yīng)用 受體阻滯劑時(shí)避免應(yīng)用快速釋放、短效的二氫吡啶（心痛定）。肺水種和嚴(yán)重LV功能不全時(shí)避免應(yīng)用維拉帕米和地爾硫卓。 受體阻滯劑與CCB聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。因?yàn)樨?fù)性肌力和傳導(dǎo)阻滯。鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在指南中的地位在ESC

6、2007年的NSTE-ACS指南1609頁(yè)5.1.3部分指出：“There are only small randomized trials testing calcium channel blockers in NSTE-ACS. Generally, they show efficacy in relieving symptoms that appear equivalent to betablockers” 鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在指南中的地位2. 在ESC 2008STEMI 指南2934頁(yè)第6部分指出：“Trials with dihydropyridines have fa

7、iled to show a benefit in terms of improved prognosis; they should, therefore, only be prescribed for clear clinical indications such as hypertension or angina.” 鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在指南中的地位在ACC/AHA2007年不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗指南e43頁(yè)3.1.2.4部分指出“Amlodipine and felodipine are reasonably well tolerated by patients wi

8、th mild LV dysfunction, although their use in UA/NSTEMI has not been studied. The CCB evidence base in UA/NSTEMI is greatest for verapamil and diltiazem ?！?鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在臨床中的地位實(shí)用內(nèi)科學(xué)第12版（P1478）不穩(wěn)定心絞痛治療鈣拮抗劑與倍它受體阻斷劑一樣能有效減輕癥狀。但所有的大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明鈣拮抗劑用于不穩(wěn)定心絞痛治療不能預(yù)防急性心梗的發(fā)生和降低死亡率。在使用硝酸酯和倍它受體阻斷劑后，鈣拮抗劑可作為治療持續(xù)性缺血的

9、次選藥物。鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在臨床中的地位2006實(shí)用內(nèi)科學(xué)第12版（P1478）變異型心絞痛治療鈣拮抗劑治療變異型心絞痛的療效最好。本類(lèi)藥物可與硝酸酯同服，但維拉帕米或地爾硫卓與倍它受體聯(lián)合使用則有過(guò)度抑制心臟的危險(xiǎn)。停用本類(lèi)藥物時(shí)宜逐漸減量然后停藥，以免發(fā)生冠脈痙孿。不宜選用起效緩慢的鈣拮抗劑如氨氯地平。鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在指南中的地位JSH2009年日本高血壓指南鈣離子拮抗劑治療心絞痛治療適應(yīng)癥首選治療冠脈痙孿引起的心絞痛長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑適用于高血壓合并休息或勞力型心絞痛(無(wú)論是冠脈狹窄還是痙孿)心絞痛機(jī)制不清時(shí)選擇鈣離子拮抗劑和倍它受體阻斷劑陳舊心梗血壓130/

10、80mmHg,降壓不理想者,應(yīng)用長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑治療急性冠脈綜合征在指南中的地位JSH2009年日本高血壓指南盡管所有鈣離子拮抗劑均有抗心絞痛療效,但推薦使用長(zhǎng)效CCB,理由:反射性竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率低不需要經(jīng)常根據(jù)心絞痛時(shí)間調(diào)節(jié)服藥時(shí)間降壓平穩(wěn),避免血壓快速降低,使嚴(yán)重狹窄的冠脈供血進(jìn)一步減少SFDA批準(zhǔn)氨氯地平冠心病新的適應(yīng)癥new名稱(chēng)適應(yīng)癥(來(lái)自中國(guó)說(shuō)明書(shū))名稱(chēng)適應(yīng)癥(來(lái)自美國(guó)說(shuō)明書(shū))高血壓慢性穩(wěn)定性心絞痛血管痙攣性心絞痛經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病HypertensionChronic Stable AnginaVasospastic AnginaAngiographically

11、 Documented CAD氨氯地平NorvascADALAT CC Extended Release Tablets PLENDIL Extended Release Tabletsnew 氨氯地平中國(guó)和美國(guó)治療的適應(yīng)癥UA/NSTEMI藥物治療抗心肌缺血治療硝酸酯類(lèi)受體阻滯劑鈣拮抗劑嗎啡ACEI、ARB抗血小板與抗凝治療調(diào)脂治療 鈣拮抗劑作用于UA 臨床試驗(yàn)表明，鈣拮抗劑治療UA，并不能減少M(fèi)I發(fā)生率和死亡率，但能改善心絞痛癥狀。UA時(shí)應(yīng)用鈣拮抗劑的適應(yīng)證:（1）用受體阻滯劑和硝酸酯類(lèi)后仍有心絞痛發(fā)作;（2）合并高血壓;（3）冠狀動(dòng)脈痙攣;（4）不能耐受受體阻滯劑時(shí)可用地爾硫或維拉帕米。

12、在應(yīng)用地爾硫卓和維拉帕米時(shí)應(yīng)注意病態(tài)竇房結(jié)綜合征，房室傳導(dǎo)功能障礙和心功能不全，肺水腫等禁忌證。鈣拮抗劑逆轉(zhuǎn)IMT增厚的臨床試驗(yàn) MIDAS (JAMA 1996; 276: 785) VHAS (J Hypertens 1998; 16: 1667) PREVENT (Circulation 2000; 102: 1503) INSIGHT ( Circulation 2001; 103: 2949) ELSA ( 23th ESC Meeting, 2001) ARES(J Hypertens 2001;19(suppl 2):S104)日本心血管疾病多中心研究-BThe Japan Mu

13、lticenter Investigation for Cardiovascular Disease-BJMIC-B試驗(yàn)JMIC-B試驗(yàn)設(shè)計(jì)ACEI組依那普利10-20mg/d 或 咪達(dá)普利5-10mg/d或賴(lài)諾普利10-20mg/d0123觀察時(shí)間（年）研究結(jié)束 1650例長(zhǎng)效硝苯地平組20-40mg/d來(lái)自日本354家醫(yī)院部分據(jù)冠脈造影診斷AHA標(biāo)準(zhǔn)，狹窄75%Hypertens Res. 2004;27:181-91冠心病合并高血壓患者JMIC-B試驗(yàn)長(zhǎng)效硝苯地平逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展（mm）Hypertension. 2005;45:1153-1158.治療后冠脈管腔最小直徑變化硝苯

14、地平緩釋片（n=83）ACEI （n=79）組間比較 P0.0020.020.27 mm0.120.27 mm冠脈直徑增寬冠脈直徑縮窄00.02-0.02-0.04-0.06-0.08-0.10-0.120.04-0.14P 0.001P0.543JMIC-B試驗(yàn)長(zhǎng)效硝苯地平逆轉(zhuǎn)冠脈粥樣硬化進(jìn)展 Hypertension. 2005;45:1153-1158.對(duì)中重度狹窄尤其有效* 與基線(xiàn)相比，P0.05* 與基線(xiàn)相比，P0.01 00.10.20.321-30%31-40%41%最小管腔直徑的平均變化（mm)基線(xiàn)冠脈狹窄程度 0.09 0.12 0.27*（n=73）（n=48）（n=31）

15、JMIC-B試驗(yàn)長(zhǎng)效硝苯地平逆轉(zhuǎn)冠脈粥樣硬化進(jìn)展 Hypertension. 2005;45:1153-1158.對(duì)輕-中度狹窄有效基線(xiàn)冠脈狹窄程度* 與基線(xiàn)相比，P0.05 00.10.221-30%31-40%最小管腔直徑的平均變化（mm) 0.09 0.12*（n=73）（n=48）JMIC-B試驗(yàn)* 與基線(xiàn)相比，P0.05 對(duì)于冠心病合并高血壓患者長(zhǎng)效硝苯地平顯著減少心絞痛入院J Hyper. 2007;25:20192026.ACEI組（n381） 長(zhǎng)效硝苯地平組（n315）JMIC-B試驗(yàn)01020304050P=0.01心絞痛入院率（）PREVENT Prospective Ra

16、ndomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial CCB對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化及臨床事件發(fā)生率的作用2000PREVENTPREVENT：患者基線(xiàn)特征總體(N=825)平均年齡(歲)56.9(30-78)平均血壓(mmHg) SBP129.4 DBP78.8疾病史人數(shù)(%) 心梗44.9 心絞痛68.6血管造影證實(shí)的病變(狹窄30%)(%) 單支血管病變44.8 2支血管病變34.5 3支血管病變20.62000PREVENTPitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-10血管造影證實(shí)的冠心病

17、冠心病病史血壓正常30-78歲2000PREVENT安慰劑Pitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-10CCBP=0.007CCB顯著延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展內(nèi)膜中層厚度變化(mm) 0.013 0.033絡(luò)活喜抑制動(dòng)脈硬化顯著優(yōu)于安慰劑Change in IMT (mm)0.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070122436MonthsPlacebo (n=185)Amlodipine besylate (n=192)P=.007 between groupsPREVENT: 苯磺酸氨氯地平對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的作用 N=27,478 o

18、bservations.Average baseline IMT=0.95 mm.Data on file. Pfizer Inc.與安慰劑相比，氨氯地平可以減慢頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展PREVENT：所有主要事件及血管重建術(shù)的發(fā)生率Pitt et al. Circulation. 2000. In press.累計(jì)的事件/ 操作發(fā)生率 (%)隨訪(fǎng)月數(shù)氨氯地平 (n=417)31%P=0.0130.025.020.015.010.05.00.0061218243036安慰劑(n=408)CCB顯著降低不穩(wěn)定心絞痛及充血性心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)累積事件發(fā)生率 (%)隨訪(fǎng)月數(shù)顯著降低冠心病患者不穩(wěn)定心絞痛/充血

19、性心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)35%安慰劑CCBP=0.0130.025.020.015.010.05.00.00612182430362000PREVENTPitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-1035%隨訪(fǎng)月數(shù)安慰劑CCBP=0.00130.025.020.015.010.05.00.0061218243036累積操作發(fā)生率(%)顯著降低冠心病患者冠脈重建術(shù)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)43%CCB顯著降低冠脈重建術(shù)風(fēng)險(xiǎn)2000PREVENTPitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-1043%Means SE; P value: adjuste

20、d for all baseline data and DBP change; * 0.01 as compared to zeromm/年-0.002000.00200.00400.00600.0080*Nifedipine GITS (n=115)HCTZ/Amiloride(n=127) 0.0077 0.0018 -0.0007 0.0020P=0.003進(jìn)展消退INSIGHT: 頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展速度ACTION患者基線(xiàn)特征拜新同安慰劑年齡(SD) (年)63.5 (9.3)63.4 (9.3)心肌梗死病史 (%, n)52 (1,974)50 (1,924)CABG/PTCA (%,

21、 n)20 (766)20 (759)心絞痛發(fā)作 (%, n)93 (3,544)92 (3,526)糖尿病 (%, n)15 (565)14 (545)收縮壓(SD) (mmHg)137.3 (18.8)137.6 (18.6)舒張壓 (SD) (mmHg)79.9 (9.4)79.8 (9.5)EF (SD) (%)48.3 (6.4)48.2 (6.4)Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.ACTION研究的高血壓亞組高血壓人群 ：52%一級(jí)終點(diǎn)包括：全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中，頑固性

22、心絞痛，外周血管重建術(shù)最佳治療17%最佳治療 13%P = 0.008P = 0.015CV事件一級(jí)終點(diǎn)硝苯地平控釋片改善內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張能力血管直徑的改變(%)安慰劑18.810.0P=0.0410200硝苯地平NORMALISE 試驗(yàn)設(shè)計(jì)QCAIVUS應(yīng)用血管內(nèi)超聲(IVUS)對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行評(píng)估的研究男/女性, 年齡 32-82 歲, 經(jīng)冠脈血管造影或經(jīng)皮冠脈介入篩選的患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn):血管造影證實(shí)CAD血壓正常或已得到控制的血壓 (DBP 均值血壓患者IVUS*P value by ANCOVA (adjusting for randomization stratum and baseline values as covariates). P value