顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療課件

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科魏建軍顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療概述此病多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。好發(fā)于40-60歲之間，女性稍多于男性。 腦動(dòng)脈瘤多見于腦底動(dòng)脈分叉之處。按其發(fā)病部位，4/5位于腦底動(dòng)脈環(huán)前半，以頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈者多見，尚見于大腦中動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈的分支；腦底動(dòng)脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其分支。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見部位囊狀動(dòng)脈瘤多見，大小不一，直徑14mm以下為小型，1524mm者為大型，25mm以上者為巨型。外傷也可引起動(dòng)脈瘤，但較少見。

2、病因分類先天性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤形態(tài)分類囊性動(dòng)脈瘤梭性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)則型大小分類小型：25mm癥狀未破裂動(dòng)脈瘤臨床上可有頭痛、眩暈、眼痛、復(fù)視、視力受損動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、癲癇.動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高?？砂橛幸庾R(shí)障礙和相應(yīng)部位的神經(jīng)定位癥狀。 動(dòng)脈瘤出血形成較大血腫者，或蛛網(wǎng)膜下腔出血引起嚴(yán)重血管痙攣，病情多急劇惡化，出現(xiàn)腦疝危象。據(jù)統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈瘤第一次破裂后，死亡率高達(dá)3040%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡，存活的病例，多可發(fā)生再次出血。檢查彩色多普納超聲、CT、MRI都可

3、以作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種輔助檢查方法，但最準(zhǔn)確的檢查還是要通過全腦血管造影是最，它還是診斷腦血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。CT/MRI檢查可以幫助我們了解顱內(nèi)出血情況，一旦診斷為腦動(dòng)脈瘤，應(yīng)盡早采取治療，以求根治，避免大出血危險(xiǎn)。發(fā)生率尸檢發(fā)現(xiàn)率 0.2-7.9%（1-2%）臨床發(fā)病率 8-24例/10萬(wàn)人/年我國(guó)以8例/10萬(wàn)人計(jì)算 10萬(wàn)人/年 得到治療不足5% (美國(guó)67-75%)成人致殘的第一大疾病中國(guó)每年新造成人類死亡的第三大疾病發(fā)病人2,000,000中風(fēng)殘疾20,000,000治療非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療是指對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血后的治療，其目的在于止血預(yù)防和治療動(dòng)脈痙攣，降低顱壓、治療腦腫脹，

4、防止腦功能損害進(jìn)一步加重。適應(yīng)證：病人不適合或全身情況不能耐受開顱手術(shù)；診斷不明需進(jìn)一步檢查；病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗；作為手術(shù)前后的輔助治療手段?？刂蒲獕海菏穷A(yù)防和減少再出血的重要措施，但不宜降的過多，因?yàn)轱B內(nèi)壓增高若伴有動(dòng)脈痙攣，腦供血已相應(yīng)減少，血壓降得過低會(huì)造成腦灌注不足，通常降低10%-20%即可；主要措施：急性期臥床4周以上，避免情緒激動(dòng)或用力過猛等；止血?jiǎng)撼Ｓ玫挠蠨6氨基己酸、抗血纖溶芳酸等；降低顱內(nèi)壓：常用的有甘露醇、甘油果糖等；甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量，推遲血腦屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)時(shí)臨時(shí)阻斷腦動(dòng)脈的時(shí)間；必要時(shí)可行腦室外引流術(shù)，引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓

5、；但要主意腦室引流可誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂出血。預(yù)防和控制血管痙攣：常用鈣離子拮抗劑；注意營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡；防止并發(fā)癥：如褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等。手術(shù)治療手術(shù)的目的是防止動(dòng)脈瘤 再破裂出血，并保持載瘤動(dòng)脈通暢。手術(shù)方法：開顱手術(shù)血管內(nèi)栓塞治療開顱手術(shù)：包括動(dòng)脈瘤頸頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、載瘤動(dòng)脈夾閉及動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、開顱動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、動(dòng)脈瘤瘤壁加固術(shù)等；血管內(nèi)栓塞術(shù)近年來(lái)隨著影象技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管技術(shù)和栓塞材料不斷更新，為血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開辟了一廣闊的前景，其方法簡(jiǎn)單、安全，療效滿意，有些學(xué)者建議將血管內(nèi)栓塞作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選治療方法，在我國(guó)這一微創(chuàng)技術(shù)也正在逐步推廣。手術(shù)時(shí)機(jī)以往劃

6、分為“早期”和“延期或穩(wěn)定期”。前者指動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)作后3 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，后者指發(fā)作后8-10 以上。以往只片面強(qiáng)調(diào)延期手術(shù)的危險(xiǎn)性少，故多延期手術(shù)，但卻忽略了在等待中因再出血、血管痙攣和腦水腫而致殘、致死。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，以往大多都是對(duì)于開顱手術(shù)來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在對(duì)于血管內(nèi)栓塞治療，希望是越早越好，它避免了在出血不同時(shí)期對(duì)開顱手術(shù)的制約。而且通過血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤后，再開顱清除腦內(nèi)血腫，行蛛網(wǎng)膜下腔引流或腦室引流，避免了動(dòng)脈瘤的再破裂出血。栓塞材料可脫性球囊：1973 年前蘇聯(lián)學(xué)者serbinenko最早應(yīng)用可脫性球囊進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療，起初是閉塞載瘤動(dòng)脈，后開始栓塞動(dòng)脈瘤而保留載瘤動(dòng)脈；可脫

7、性球囊的應(yīng)用使動(dòng)脈瘤的治療模式發(fā)生了根本性的改變，使血管內(nèi)治療成為可能?？擅撔郧蚰曳秩槟z和硅膠兩種，可在血流中起導(dǎo)向作用，以達(dá)到病變部位；球囊可任意前進(jìn)或撤回，以保證在理想部位栓塞動(dòng)脈瘤，并保留正常動(dòng)脈血流，但存在球囊內(nèi)必須充以硅膠液或固化劑，才能防止球囊回縮、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)；球囊及輸送導(dǎo)管柔軟性、可控性差、操作困難，不能順應(yīng)動(dòng)脈瘤形狀，易引起破裂等限制，其結(jié)果并不十分滿意；微彈簧圈：微彈簧圈的廣泛應(yīng)用標(biāo)志著栓塞技術(shù)的成熟，1991 年意大利的Guglielmi設(shè)計(jì)了電解可脫卸彈簧圈（GDC），被認(rèn)為是一個(gè)革命性進(jìn)展，并引起了一場(chǎng)關(guān)于夾閉術(shù)和栓塞術(shù)何者作為首選治療手段的爭(zhēng)論；GDC 柔軟性好，可控

8、性強(qiáng)，手術(shù)操作方便、安全、成功率高，治療結(jié)果滿意；小瘤頸動(dòng)脈瘤完全閉塞率高達(dá)70%-85%，而寬頸或梭形動(dòng)脈瘤，完全填塞比較困難；有學(xué)者采取雙彎塑性，橫向成籃、籃外填塞及分部填塞技術(shù)Moret 等應(yīng)用瘤頸重塑性技術(shù)可以提高閉塞率；之后又出現(xiàn)了超柔軟和抗解旋GDC、機(jī)械解脫彈簧圈MDS、新一代機(jī)械解脫彈簧圈DCS、電解可脫卸彈簧圈EDC等，提高了柔韌性和可控性，可針對(duì)不同形態(tài)的動(dòng)脈瘤來(lái)選擇治療，還可多點(diǎn)解脫，解決了尾端遺留載瘤動(dòng)脈的問題；對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，普通彈簧圈常不能致密或突入載瘤動(dòng)脈，Cloft 等和Malek等報(bào)道用三維GDC 能夠三維成籃，避免了釋放過程中的不穩(wěn)定；Turk 等證實(shí)Tri

9、pspan 彈簧圈結(jié)合GDC 可以安全有效的治療寬頸動(dòng)脈瘤而防止其突入載瘤動(dòng)脈；還有水凝膠彈簧圈栓塞系統(tǒng)及32 P 放射活性彈簧圈等栓塞材料，將GDC 表面包裹一種生物材料BPM作為栓塞材料等，只是目前臨床上尚未廣泛使用；液體栓塞劑：液體栓塞劑栓塞治療的原理是通過液體栓塞劑進(jìn)入瘤腔與瘤腔的血液接觸迅速凝聚成固體栓塞動(dòng)脈瘤，目前應(yīng)用較多的是醋酸纖維素聚合物（CPA)；Murayama 等嘗試在球囊保護(hù)后注入ONYX膠以減少遠(yuǎn)段栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；液體栓塞劑可以順應(yīng)動(dòng)脈瘤 形態(tài)固化，減少殘留死腔，達(dá)到完全閉塞，如果能解決好液體栓塞劑進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔后不向遠(yuǎn)處漂移及栓塞劑毒性的問題，液體栓塞劑是很有前景的；血管

10、內(nèi)支架：當(dāng)寬頸或梭形動(dòng)脈瘤 單純用GDC 栓塞不可行時(shí)，應(yīng)用支架結(jié)合GDC 才能達(dá)到治愈目的；Higashida 等于1997 年首先報(bào)道了臨床上支架置入結(jié)合彈簧圈治療動(dòng)脈瘤，國(guó)內(nèi)在2000年開始開展這種治療方法。有報(bào)道網(wǎng)孔支架結(jié)合GDC 治療寬頸和梭形動(dòng)脈瘤；網(wǎng)孔支架越來(lái)越被重視，目前多使用的是冠脈支架。自膨脹支架、球囊膨脹型支架、涂層支架、肝素化支架及反射性支架也應(yīng)運(yùn)而生，雖然尚未廣泛應(yīng)用于臨床，但有逐漸取代冠脈支架的趨勢(shì)。OTW微導(dǎo)管及漂浮微導(dǎo)管高度順應(yīng)性球囊支架輔助Onyx非黏附性液體栓塞材料與血接觸 (或任何水溶劑）后DMSO 將彌散Onyx 的外膜形成, 像熔巖, 自外及內(nèi)固化On

11、yx的液態(tài)中心仍繼續(xù)流動(dòng) Onyx形成一團(tuán)海綿狀物質(zhì)Hydrocoil外被生物水凝膠。可以膨脹以完全填塞動(dòng)脈瘤，而無(wú)需繼發(fā)血栓填塞動(dòng)脈瘤。帶纖毛彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞過程直接填塞球囊重塑性支架輔助血管內(nèi)治療的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)中與術(shù)后處理病人常規(guī)術(shù)前檢查。掃描或核磁共振檢查。事先做好病人及其家屬的解釋工作。全部治療病人均需按穿刺部位要求進(jìn)行會(huì)陰部或腋下備皮。術(shù)前半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥。術(shù)前4-6小時(shí)禁食水。常規(guī)需全麻氣管插管麻醉,麻醉后病人留置導(dǎo)尿管。病人平臥于DSA造影臺(tái)上。術(shù)中持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)。首先要行全腦血管造影選擇穿刺點(diǎn)，可穿刺的血管有頸總動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋下動(dòng)脈、股動(dòng)脈，但現(xiàn)在大家多用的還是

12、股動(dòng)脈穿刺，相對(duì)比較安全和方便?；颊呱裰厩宄芘浜系慕o予穿刺點(diǎn)局部麻醉，Seildinger穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置動(dòng)脈鞘，先插入造影管至頸內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈，行全腦血管造影，以確定動(dòng)脈瘤的部位、大小瘤頸的寬度，與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。確定治療后，在全麻氣管插管麻醉下，然后再更換導(dǎo)引導(dǎo)管，插入病變側(cè)的血管內(nèi)，選擇合適的角度，再透視下將塑性后的微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)選擇不同的彈簧圈，目前使用較多的就是電解和水解彈簧圈，栓塞要求盡可能致密栓塞，這樣才能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。彈簧圈在解脫前都要進(jìn)行造影，以了解載瘤動(dòng)脈是否通暢。最后再造影以了解動(dòng)脈瘤顯影情況和正常血管顯影情況，有無(wú)血管痙攣和管閉塞。

13、給予相應(yīng)的處理。對(duì)于不同部位，不同形態(tài)的動(dòng)脈瘤治療的方法又不一樣，對(duì)于寬頸或沒有頸的動(dòng)脈瘤，我們不能用常規(guī)的填塞方法，這樣彈簧圈會(huì)突出到載瘤動(dòng)脈，造成正常血管的閉塞。雙導(dǎo)管法；球囊再塑形法；支架輔助栓塞法、或用帶膜支架植入直接封閉動(dòng)脈瘤瘤頸口。支架有自膨式支架和球擴(kuò)支架；動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈閉塞法；病例介紹1馬，男、45歲自發(fā)性sahdsa:前交通動(dòng)脈瘤術(shù)前DSA術(shù)中栓塞后：瘤腔閉塞，載瘤動(dòng)脈通暢病例介紹 2患者,董,男,43歲.因突發(fā)性頭痛、嘔吐10天，由合肥市第一人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科。CCT：自發(fā)性SAH伴腦室出血。DSA檢查：左前交通動(dòng)脈瘤。栓塞前旋轉(zhuǎn)栓塞中栓塞后栓塞后栓塞后術(shù)后CT病例介紹3許，

14、女，41歲頭痛、嘔吐3天。cct:sahPE:嗜睡，頸抗。DSA:眼動(dòng)脈CAA術(shù)前DSA術(shù)后DSAGDC栓塞術(shù)后CT術(shù)后清醒，失語(yǔ)。病例介紹4李，女，55歲突發(fā)性昏迷20天，阜陽(yáng)轉(zhuǎn)入入本院時(shí)神清，雙下肢癱外院dsa:大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤栓塞后彈簧圈顯影 痊愈出院術(shù)前術(shù)后病例介紹5滿,女,37歲發(fā)作性抽搐1個(gè)月.既往有SAH史兩次,住院期間再發(fā)SAH,動(dòng)脈瘤破裂.DSA:后交通動(dòng)脈瘤(寬頸)術(shù)前DSA術(shù)后DSA神志清楚,痊愈出院.病例介紹6薛,女.57自發(fā)性SAHDSA:左椎動(dòng)脈瘤造影支架填塞彈簧圈術(shù)后造影:血管內(nèi)治療的并發(fā)癥載瘤動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈瘤破裂再出血 彈簧圈移位血管痙攣血管內(nèi)治療的并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率約 10%.永久并發(fā)癥率約 3-5%.并發(fā)癥與動(dòng)脈瘤部位無(wú)關(guān).個(gè)人體會(huì)傳統(tǒng)的開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)大，住院時(shí)間長(zhǎng)對(duì)于深部及后循環(huán)（如基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈起始部等）的無(wú)法手術(shù)夾閉血管內(nèi)介入方法對(duì)顱內(nèi)各種均可栓塞治療，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對(duì)較少，住院時(shí)間短。雖然血管內(nèi)栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療,但也存在一定風(fēng)險(xiǎn),想要提高療效，減少并發(fā)癥，必須做到：熟練掌握神經(jīng)解剖學(xué)、病理生理學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)及影像學(xué)；熟練掌握操作技術(shù)，根據(jù)不同部位病變及供血?jiǎng)用}，靈活而熟練的采用不同的導(dǎo)管技術(shù)，熟練掌握栓塞材料技術(shù)；注意術(shù)中術(shù)后