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1、顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的診治此ppt下載后可自行編輯術(shù)后感染類型化學(xué)性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎真菌型腦膜炎術(shù)后感染發(fā)生的危險因素手術(shù)時機:急癥手術(shù)。急癥手術(shù)間相對無菌條件差。手術(shù)分類:顱腦外傷手術(shù)高于其他顱腦手術(shù)手術(shù)時間:大于4小時的顱腦手術(shù),術(shù)后感染發(fā)生率明顯增高手術(shù)部位:后顱窩手術(shù)。由于后顱凹解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、暴露困難、手術(shù)時間長、脂肪肥厚、以及容易發(fā)生腦脊液漏等造成術(shù)后感染率升高。國外資料報道幕下開顱術(shù)顱內(nèi)感染發(fā)生率是幕上開顱的6倍。二次顱腦傷手術(shù):術(shù)后感染明顯增加腦脊液漏是感染的高危因素。根據(jù)Mollman和Haines對9202例神經(jīng)外科手術(shù)的回顧性調(diào)查,術(shù)后的腦脊液漏是增加感染的危險因素。對于顱底
2、手術(shù)(經(jīng)鼻蝶垂體瘤摘除術(shù))術(shù)后有腦脊液漏的病人,要高度警惕腦室外引流。腦室外引流感染率為10%17%,多發(fā)生在術(shù)后1-2周。建議如果引流管10d不能拔管時,應(yīng)考慮改行內(nèi)引流或間斷腰穿。感染原因主要來自細(xì)菌的逆行感染,如對引流管的護理不當(dāng),更換引流瓶時無菌操作不嚴(yán)格。術(shù)后刀口皮下積液創(chuàng)面引流管。硬膜外、硬膜下或瘤殘腔置引流管一般術(shù)后24h拔管。部分病例拔管后,出現(xiàn)引流口漏,增加了細(xì)菌的感染機會。糖尿病患者機體免疫功能低下;高血糖有利于細(xì)菌繁殖;使用胰島素的患者,金黃色葡萄球菌的帶菌率升高,有可能使非致病菌群發(fā)生變化而引起感染。開放性顱腦損傷污染的細(xì)菌可能經(jīng)過傷口逆行感染,使感染率明顯升高。長時間
3、的顯微鏡下手術(shù),感染幾率增加,可能與術(shù)者或助手未注意造成創(chuàng)面污染有關(guān)。 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) CSF細(xì)菌培養(yǎng): 陽性; 影像學(xué)或再次外科手術(shù)證實有膿腫; 術(shù)后發(fā)熱, 出現(xiàn)顱內(nèi)高壓( 頭痛、嘔吐、意識障礙等)及腦膜刺激征; CSF檢查: WBC 10106 /L, 多核WBC 50%, 糖定量 450 mg /L; 血化驗:W BC 10109 /L; 有腦脊液漏等明確的感染原因。只需具備第1或2條即可確診, 也可根據(jù)其余三條綜合進行診斷。術(shù)后需高度懷疑顱內(nèi)感染癥狀術(shù)后發(fā)熱:高于38.5度,不能簡單的考慮為肺部感染,要想到顱內(nèi)感染的可能術(shù)后頸項強直術(shù)后有引流管道滑出、脫落,及滲出術(shù)后腦脊液鼻漏及耳漏
4、術(shù)后發(fā)熱的鑒別腰穿是重要診斷標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)性腦膜炎:體溫多低于39度;腦脊液有核細(xì)胞數(shù)不高;多無昏迷;多無局灶定位體征;少有癲癇發(fā)作細(xì)菌性腦膜炎:體溫可達(dá)40度,術(shù)后早期及有高熱;腦脊液有核細(xì)胞數(shù)高,蛋白及糖降低;可伴昏迷及明顯的局灶定位體征真菌性腦膜炎:少見但發(fā)生后很嚴(yán)重;多繼發(fā)于細(xì)菌性腦膜炎;表現(xiàn)為體溫再次升高及精神狀態(tài)差;腦脊液蛋白及淋巴細(xì)胞升高常見的細(xì)菌革蘭陽性菌:術(shù)后最常見類型,如金葡菌、表皮金葡菌、腸球菌大多數(shù)對萬古霉素敏感革蘭陰性菌:銅綠假單胞菌、克雷伯菌、大腸桿菌、不動桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌等革蘭陰性菌特點多數(shù)革蘭陰性菌對臨床抗菌藥物耐藥。不動桿菌、沙雷氏菌、嗜麥芽窄食單胞菌
5、天然對三代頭孢耐藥。院內(nèi)感染的革蘭陰性菌,多為產(chǎn)酶菌。對酶抑制劑舒巴坦敏感。腸桿菌對亞胺培蘭敏感預(yù)防措施1、圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對于清潔擇期的神經(jīng)外科手術(shù),皮膚切開前0.5h應(yīng)用抗菌藥物,手術(shù)時間4h,術(shù)中重復(fù)給藥1次,術(shù)后繼續(xù)用藥23d,可降低術(shù)后感染率。預(yù)防性用藥首選殺菌、高效的第三代頭孢菌素。2、手術(shù)前中后應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。嚴(yán)格洗手消毒、防止人為增加感染因素,要嚴(yán)格掌握手術(shù)后的引流指征,減少異物刺激的機會,正確放置引流袋,防止引流液倒流入顱內(nèi),保證引流管接口牢固,勤消毒。頭部引流切口嚴(yán)格縫合固定,避免長時間引流。3、患者床頭保持通風(fēng)良好。4、引流管宜用硅膠管高壓消毒。預(yù)防措施5、注意
6、引流通暢,防止切口腦脊液漏,拔除引流管后切口需縫合。引流管在頭皮下淺行距離長一些,有利于防止術(shù)后感染。6、調(diào)控血糖,使用白蛋白及脂肪乳增強抵抗力。7、顯微鏡應(yīng)使用消毒的鏡頭蓋,避免吸引器等碰撞鏡頭造成污染。8、術(shù)中創(chuàng)面使用雙氧水沖洗可明顯降低感染率。治療方法支持對癥治療 :繼續(xù)原發(fā)病的治療, 加強營養(yǎng)支持和提高患者免疫力, 如輸注免疫球蛋白或血漿。要高度重視營養(yǎng)??垢腥?:我們醫(yī)院特點:一旦考慮為顱內(nèi)感染,啟動抗生素降階梯治療,并聯(lián)合用藥。鞘內(nèi)給藥 :萬古霉素、舒普深、亞胺培蘭等腰大池持續(xù)引流 :每天引流腦脊液量150 200 m l,減少細(xì)菌殘留及繁殖, 防止膿性分泌物和壞死脫落物堵塞循環(huán)通
7、路, 造成腦積水。必要時可通過引流管進行鞘內(nèi)給藥。注意藥物濃度、注入速度和溫度適當(dāng)。一般少用。雙側(cè)腦室引流沖洗 :選擇本方法時, 嚴(yán)格執(zhí)行一根是沖洗管, 一根為引流管, 不可混用, 以免將引流液逆流入側(cè)腦室。對于顱內(nèi)有難以吸收的植入物,要考慮再次手術(shù)取出(如生物膠、分流管、鈦網(wǎng)板等)治愈標(biāo)準(zhǔn) 體溫恢復(fù)正常, 頸項強直緩解,CSF檢查白細(xì)胞、糖定量、蛋白, 連續(xù)至少3 次正常, 患者意識狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。對于顱內(nèi)有較大血腫的病人,鞘內(nèi)注射時間要延長對于顱內(nèi)有難以吸收的植入物病人,要高度警惕反復(fù)感染停用抗生素應(yīng)以CSF中白細(xì)胞計數(shù)正常為準(zhǔn), 也有學(xué)者認(rèn)為臨床癥狀消失、CSF化驗3次正常后還要繼續(xù)使用1
8、-2周。 停用抗生素時機 側(cè)腦室外引流術(shù)后管理:側(cè)腦室外引流是術(shù)后顱內(nèi)感染最常見的原因側(cè)腦室外引流術(shù)后除要注意患者生命體征外,還需注意放置高度、引流管的通暢情況、引流液的顏色及量、引流的速度控制、傷口的干燥情況(定期換藥)、翻身時放置脫出、管道是否打折、引流管是否堵塞、外出檢查是引流管夾閉等1嚴(yán)格無菌操作,防止感染每日定時傾倒引流液,準(zhǔn)確記錄引流量,在傾倒引流液前后要對引流袋口進行嚴(yán)格消毒。更換引流袋及傾倒引流液時應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室,禁止在引流管上穿刺以免造成污染。2腦室引流高度成人1O15 cm1兒童 510cm 2平臥位以外耳道為水平面3 側(cè)臥位以正中矢狀面為水平43引流
9、速度及量的控制切忌引流過快過多,若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐,應(yīng)抬高引流管位置或暫時夾閉引流管以控制引流量引流量不應(yīng)超過500ml/24h(一般引流量超過300ml應(yīng)告知管床醫(yī)師)4觀察引流物性狀正常腦脊液無色透明,無沉淀術(shù)后1-2 d腦脊液可帶血性,以后轉(zhuǎn)為淡血性.如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血,或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深,并出現(xiàn)血壓波動,則提示有腦室出血,出血量過多時應(yīng)急診手術(shù)止血發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁,呈毛玻璃狀或有絮狀物,并且臨床出現(xiàn)高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時,應(yīng)馬上將腦脊液送檢5保持引流管的通暢引流管不可受壓、扭曲、打折、成角在給患者翻身、治療及護理操作時,動作要輕柔緩慢,夾閉并妥善固定好引流管,避免牽拉引流管,防止引流管脫落及氣體進入 6拔管護理一般術(shù)后3-4 d,腦水腫期將過,顱內(nèi)壓已逐漸降低,
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