診斷學(xué)教學(xué)課件之脊柱與四肢檢查

1、 脊柱與四肢檢查第一節(jié) 脊柱檢查一、脊柱彎曲度1）生理性彎曲 直立位時(shí)從側(cè)面觀(guān)察:成人脊柱存在的頸曲、胸曲、腰曲和骶曲使脊柱形成“S”形，稱(chēng)生理性彎曲，頸段、腰段前突，胸段、骶椎明顯向后凸。正常脊柱脊柱側(cè)凸的檢查 為檢查者用示指、中指置于脊柱棘突兩側(cè)，自上而下以適當(dāng)壓力劃壓，沿棘突皮膚可出現(xiàn)一條輕度充血線(xiàn)，觀(guān)察此線(xiàn)是否正直，以判斷脊柱有無(wú)側(cè)凸。2）病理性變形1、頸椎變形 側(cè)偏見(jiàn)于先天性斜頸。2、脊柱后凸 也稱(chēng)駝背。見(jiàn)于佝僂病、結(jié)核病、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱退行性變等。先天性斜頸先天性斜頸3、脊柱前凸 多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臀部明顯向后突出，多見(jiàn)于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、

2、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。4、脊柱側(cè)凸 （1）姿勢(shì)性側(cè)凸：無(wú)脊柱結(jié)構(gòu)的異常。改變體位可以使側(cè)凸得以糾正。如1）兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)不良；2）代償性側(cè)凸可因一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)所致。3）坐骨神經(jīng)痛：多因椎間盤(pán)突出，壓迫神經(jīng)劇烈疼痛，為了緩解疼痛，需改變體位，腰椎突向一側(cè)，減輕了對(duì)神經(jīng)的壓迫。4）脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。 （2）器質(zhì)性側(cè)凸：特點(diǎn)是改變體位不可以使側(cè)凸得以糾正。 病因有先天性脊柱發(fā)育不全，肌肉麻痹，營(yíng)養(yǎng)不良，肩部或胸廓的畸形。脊柱結(jié)核脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎二、脊柱活動(dòng)度1 、正?；顒?dòng)度 正常人脊柱有一定活動(dòng)度，包括前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)四種。 各部位活動(dòng)范圍明顯不同。頸椎和腰椎活

3、動(dòng)范圍最大；胸椎段活動(dòng)范圍最?。击咀岛臀沧等诤铣晒菈K狀，幾乎無(wú)活動(dòng)性。各部位活動(dòng)范圍 脊柱的檢查檢查頸段脊柱時(shí)應(yīng)固定被檢查者雙肩。檢查腰段脊柱須用雙手固定被檢查者骨盆，然后作脊柱旋轉(zhuǎn)活動(dòng)檢查。在檢查時(shí)應(yīng)不時(shí)詢(xún)問(wèn)被檢查者有無(wú)疼痛。2、活動(dòng)受限 頸椎見(jiàn)于頸部肌纖維織炎及韌帶受損、頸椎病、結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)、頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。腰椎段活動(dòng)受限見(jiàn)于腰部肌纖維織炎及韌帶受損、腰椎椎管狹窄、椎間盤(pán)突出、腰椎結(jié)核或腫瘤、腰椎骨折或脫位。三、脊柱壓痛與叩擊痛脊柱壓痛的檢查方法： 被檢者取端坐位，輕度前屈。檢查者用拇指或示指指腹，自上而下依次按壓脊柱棘突和橫突部、椎旁肌肉。 正常應(yīng)不出現(xiàn)壓痛，發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)，常須

4、反復(fù)三次加以確認(rèn)，并根據(jù)解剖標(biāo)志，確認(rèn)壓痛點(diǎn)位置。如：落枕時(shí)斜方肌中點(diǎn)處有壓痛；脊柱結(jié)核、椎間盤(pán)突出等。 脊柱叩擊痛的檢查方法 檢查脊柱叩擊痛有兩種方法：直接叩擊法：用手指尖或叩診錘直接叩擊各個(gè)脊椎棘突，常用于胸椎、腰椎病變的檢查。間接叩擊法：檢查者左手掌置于被檢查者背部，右手握拳以尺側(cè)緣叩擊左手背，如被檢者出現(xiàn)疼痛，稱(chēng)叩擊痛陽(yáng)性。四、脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn)（一）頸椎特殊試驗(yàn)1、Jackson壓頭試驗(yàn)（壓頂試驗(yàn)） 令患者取坐位、檢查者左手掌放于患者頭頂部、右手握拳輕叩左手背，或檢查者用雙手重疊放于頭頂、向下加壓，則出現(xiàn)頸部疼痛或上肢放射性痛或麻木、表示力量向下傳遞到椎間孔變小，有根性損害稱(chēng)之為

5、Jackson壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。2、前屈旋頸試驗(yàn)（Fenz氏征） 令患者頸部前屈、囑其向左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。如頸椎處出現(xiàn)疼痛，表明頸椎小關(guān)節(jié)有退行性變。 3、頸靜脈加壓試驗(yàn) 患者取仰臥位或站立位，檢查者雙手壓于頸靜脈處，使其血流中斷，并引起腦脊液壓力升高以致刺激蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的脊神經(jīng)根而誘發(fā)頸部或上肢放射痛。為根性頸椎病。也適于腰椎病。 4、旋頸試驗(yàn) 患者取坐位，頭略向后仰，并自動(dòng)向左、右作旋頸動(dòng)作。如患者出現(xiàn)頭昏、頭痛、視力模糊癥狀，提示椎動(dòng)脈型頸椎病。因轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)椎動(dòng)脈受到扭曲，加重了椎-基底動(dòng)脈供血不足，停止轉(zhuǎn)頭，癥狀好轉(zhuǎn)或消失。 （二）腰骶椎的特殊試驗(yàn)1、搖擺試驗(yàn) 患者平臥，屈膝、髖，雙手抱于膝前

6、。檢查者手扶患者雙膝，左右搖擺，如腰部疼痛為陽(yáng)性。2、拾物試驗(yàn) 患者拾取地下物件時(shí)，腰部無(wú)法彎曲，需屈膝屈髖下蹲完成即為陽(yáng)性。 3、直腿抬高試驗(yàn) 患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓膝上以保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，正?？蛇_(dá)80-90度，在未達(dá) 70度以前引起腰部及坐骨神經(jīng)走行部位疼痛者為陽(yáng)性。 見(jiàn)于椎間盤(pán)突出癥，也可見(jiàn)于單純性坐骨神經(jīng)痛。4、屈頸試驗(yàn) 患者仰臥位，雙膝伸直 ,檢查者一手壓在患者胸骨柄處，另一手托于患者后枕部使其逐漸抬起，頸椎前屈，如患者主訴腰骶部疼痛或下肢放射痛即為陽(yáng)性。見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥。 其機(jī)制是屈頸時(shí)脊神經(jīng)被動(dòng)受牽拉，加重了突出的椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓

7、迫。5、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 患者俯臥，髖、膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者將一側(cè)下肢抬起，使髖關(guān)節(jié)過(guò)伸，如大腿前方出現(xiàn)放射痛為陽(yáng)性?？梢?jiàn)于高位腰椎間盤(pán)突出癥。第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié)檢查一、上肢（一）長(zhǎng)度 正常等長(zhǎng)，骨折或關(guān)節(jié)脫位不一（二）肩關(guān)節(jié) 1）外形 正常雙肩對(duì)稱(chēng) 方肩：見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮； 鎖骨骨折：患側(cè)肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章?tīng)?。肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位 2）運(yùn)動(dòng)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍廣泛、靈活，可行收、展、伸、曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。 肩關(guān)節(jié)檢查方法：囑患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，觀(guān)察有無(wú)活動(dòng)受限；或檢查者固定肩胛骨，另一手持前臂進(jìn)行多個(gè)方向的活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)外展可達(dá)900，內(nèi)收900，后伸350，旋轉(zhuǎn)450。 肩關(guān)節(jié)周?chē)?/p>

8、時(shí)，關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)受限，稱(chēng)凍結(jié)肩。岡上肌腱炎，外展600-1200范圍時(shí)感疼痛，超過(guò)1200時(shí)則消失；肩關(guān)節(jié) 外展開(kāi)始即痛，但仍可外展，見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)炎。輕微外展即疼痛，見(jiàn)于肱骨或鎖骨骨折。搭肩試驗(yàn)：囑患者用患側(cè)手掌平放在對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)前方，如果不能搭上而前臂不能自然貼緊胸壁，稱(chēng)為搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性，見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)脫位。（三）肘關(guān)節(jié)形態(tài) 正常肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)、伸直時(shí)肘關(guān)節(jié)輕度外翻，稱(chēng)攜物角，約5-150。此角150為肘外翻， 150為內(nèi)翻。在正常情況下肘伸直位時(shí)，尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)、外上髁三點(diǎn)呈一直線(xiàn)；屈肘時(shí)則呈一等腰三角形。 運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常時(shí)屈1350-1500，伸100，旋前800-900，旋后800-9

9、00。脫位時(shí)上述關(guān)系被破壞，肱骨髁上骨折時(shí)三角關(guān)系保持正常，此征是鑒別二者的要點(diǎn)。觸診：注意肘關(guān)節(jié)周?chē)つw溫度，有無(wú)腫塊，肱動(dòng)脈搏動(dòng)，橈骨小頭是否壓痛，滑車(chē)淋巴結(jié)是否腫大。肘關(guān)節(jié)脫位 （四）腕關(guān)節(jié)及手外形:手的功能位握茶杯姿勢(shì) 手的休息位半握拳狀局部腫脹與隆起：外傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、腱鞘囊腫、軟組織損傷等。 運(yùn)動(dòng)畸形 垂腕征：橈神經(jīng)損傷。 猿手：正中神經(jīng)損傷。 爪形手：手指呈鳥(niǎo)爪樣，見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷。 餐叉樣畸形：見(jiàn)于Colles骨折。 杵狀指(趾)：肢體末端慢性缺氧、代謝障礙、中毒 匙狀指：又稱(chēng)反甲，見(jiàn)于缺鐵性貧血等。杵狀指反甲二、下 肢（一）髖關(guān)節(jié)視診一） 髖關(guān)節(jié)病變引起的異常步態(tài)，如：1

10、、跛行： a、疼痛性跛行：因髖關(guān)節(jié)疼痛不敢負(fù)重行走，見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭無(wú)菌性壞死、滑膜炎等； b、短肢畸形：見(jiàn)于小兒麻痹后遺癥。2、鴨步：見(jiàn)于先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；3、呆步：步行時(shí)下肢向前甩出，并轉(zhuǎn)動(dòng)軀干，步態(tài)呆板，見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，化膿性髖關(guān)節(jié)炎。二）畸形 多有為髖關(guān)節(jié)脫位，股骨干及股骨頭骨折錯(cuò)位。如內(nèi)收畸形、外展畸形、旋轉(zhuǎn)畸形。三）腫脹及皮膚皺褶四）腫塊、竇道、瘢痕股骨頸骨折術(shù)后骨巨細(xì)胞瘤觸診：壓痛 活動(dòng)度：屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)叩診：患者下肢伸直，醫(yī)生以拳扣擊足跟，如髖部疼痛，則提示髖關(guān)節(jié)炎或骨折。聽(tīng)診 ：令病人做屈髖和伸髖動(dòng)作，可聞及大粗隆上方有明顯的“咯噔”聲，系緊張肥厚的闊

11、筋膜張肌與股骨大粗隆摩擦聲。（二）膝關(guān)節(jié)視診膝外翻：見(jiàn)于佝僂病，X形腿。膝內(nèi)翻：見(jiàn)于佝僂病，O形腿。膝反張：膝關(guān)節(jié)過(guò)度后伸，見(jiàn)于小兒麻痹后遺癥，膝關(guān)節(jié)結(jié)核。腫脹：膝關(guān)節(jié)勻稱(chēng)性脹大，見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)積液； 髕骨上方明顯隆起，見(jiàn)于髕上囊內(nèi)積液； 髕骨前方明顯隆起，見(jiàn)于髕前滑膜炎； 膝關(guān)節(jié)呈梭形膨大，見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)結(jié)核；肌萎縮：失用性萎縮。觸 診壓痛：炎癥、半月板損傷、韌帶損傷等腫塊：注意大小、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛及波動(dòng)感。摩擦感：膝關(guān)節(jié)作伸屈動(dòng)作，如膝部有摩擦感，常見(jiàn)于炎癥及創(chuàng)傷后遺癥。活動(dòng)度：膝關(guān)節(jié)可屈曲1200-1500，伸50-100，內(nèi)旋100，外旋200。幾種特殊試驗(yàn)：浮髕試驗(yàn)：患者取平臥位，被檢查下肢伸直放松，醫(yī)師一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面，另一手垂直按壓髕骨并迅速抬起，松手時(shí)髕骨浮起，即為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。提示有中等量的關(guān)節(jié)積液。拇指指甲滑動(dòng)試驗(yàn)：拇指指甲背面滑動(dòng)