糖尿病急性并發(fā)癥的診斷和治療-精選課件

1、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）乳酸性酸中毒（DLA）低血糖昏迷糖尿病急性并發(fā)癥主要包括：一、糖尿病酮癥酸中毒DKA DKA是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，1923年胰島素問世前死亡率高達60%，胰島素應(yīng)用以后死亡率降低為25%，但高齡者仍高。治療的效果取決于早發(fā)現(xiàn)，早治療及醫(yī)護人員的經(jīng)驗、責任心。（一）發(fā)病誘因1型DM有自發(fā)DKA傾向2型DM在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA，常見誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩.有時可無明顯誘因。(二)發(fā)病機理DKA是由于胰島素嚴重缺乏，脂肪和蛋白質(zhì)大量分解，生成乙酰乙酸、 羥丁酸及丙酮共稱為酮體

2、，血酮增高（酮血癥），尿酮排出增多（酮尿）。血酮繼續(xù)升高超過機體處理能力，將發(fā)生代謝性酸中毒。DKA患者由于胰島素嚴重缺乏及升糖激素分泌過多引起高血糖，而高血糖影響細胞外液滲透壓，細胞內(nèi)脫水導致相應(yīng)器官功能障礙。高血糖和高酮體引起滲透性利尿，水電解質(zhì)大量丟失。1、原糖尿病癥狀加重（多尿?。ㄈ┡R床表現(xiàn)2、胃腸道癥狀，乏力、頭痛、萎靡、嗜睡 、昏迷、深大呼吸、酮味。3、嚴重脫水、血壓、心率。4、誘因的表現(xiàn)：體溫、感染、心肌梗塞、腦卒中。5、少數(shù)有劇烈腹痛，消化道出血。少數(shù)無糖尿病史。1、血糖：16.7-33.3mmol/L(為何不是很高？）（四）實驗室檢查2、尿酮體定性：強陽性（可能弱陽性，假

3、陽性）4、血PH 7.35, PCO2, CO2-CP 輕13.5-18mmol/L，重9mmol/L5、血Ca+、Cl-、BUN、Cr偏高，K+正?；蚱??)3、血酮4.8mmol/L1、診斷要點： （五）診斷及鑒別診斷（1）糖尿病史，用藥情況，消化道癥狀意識障礙。 （2）有誘因。 （3）體檢：脫水、脈搏、呼吸、血壓、酮味、嗜睡、昏迷。 （4）化驗：尿酮體陽性；血糖；Na+、Cl、BUN、 CO2-CP 、PH；WBC 。 2、防止漏診： （1）昏迷或偏癱病人都要問糖尿病史并測血糖。 圖（2）所有靜脈輸糖病人均應(yīng)問糖尿病史及測血糖。 （3）所有用糠皮質(zhì)激素的人，應(yīng)定期測血糖。 1、診斷明確

4、立即補液： （六）治療（1）補液量：一般為體重10%，即68升/成人。 （2）種類：先用生理鹽水，血糖降至13.9mmol/L 左右每46h 用 5% GS 1000ml。 （3）量及速度：第1 h 5001000ml，第23 h 1000ml，第46 h 1000ml，以后每68 h 1000ml。 注意：有心衰或腎衰者不在此列！老年虛弱者宜減少；腦梗塞有腦水腫時需脫水應(yīng)照顧重點。主要目的：消滅酮體，使血糖有效下降，繼而維持在一定水平。1980年前用大劑量治療，1980年后用小劑量RI治療：48u/h，嚴重者先靜推20 u具體用法：初始劑量為48u/h，直到血糖降至13.9mmol/L，隨后

5、調(diào)整輸5%GS時的胰島素輸注速度（常為18u/h），以使患者血糖維持在10 mmol/L左右，直到能進食為止。2、胰島素治療：只要尿量30ml/h，血鉀 5.5mmol/L，補胰島素的同時即可開始補鉀若以后仍 5.5mmol/L，每增加1000ml液體加11.5克鉀監(jiān)測血鉀（ECG，血鉀測定）必要時考慮胃腸道補鉀3、補鉀4、糾酸指征：PH7.1, HCO3-5.5mmol/L; 對輸液無反應(yīng)的低BP。5、處理誘發(fā)病和防止并發(fā)癥。 簡稱高滲性昏迷，特點是高血糖、脫水、血漿滲透壓高而無明顯酮癥酸中毒。常以抽搐、偏癱、意識模糊昏迷、休克而就診。多見于老人，好發(fā)5070歲。 二、高滲性非酮癥性昏迷（H

6、NDC）（一）臨床表現(xiàn)1、有或無糖尿病史各占一半，有糖尿病者有三多癥狀（但老人不明顯）。2、50%首診因全身抽搐、失語或偏癱就診。開始神清，輸糖后昏迷。3、體征：脫水嚴重（失水1215%體重），呼吸不深無酮味，血壓或正常，休克無冷汗，全身抽搐無腦電圖改變，抗癲癇無效（苯妥英鈉加重糖尿?。?、誘因表現(xiàn)：感染、急性胰腺炎、腎透析、大量用雙噻類等。（二）診斷要點1、多見老年人，可無糖尿病史。2、逐漸出現(xiàn)神志改變。3、可有神經(jīng)損害，如偏癱、失語等。4、高血糖33.3mmol/L。5、嚴重脫水。6、缺乏或僅有輕微酮癥。(三)治療 1補液 （1）液體選擇：首選NS。 （2）輸液速度：無心臟病第1 h 1000ml，第2 h -3 h共1000ml，然后每4 h 500ml1000ml，全日總量612升。 （3）補液途徑：靜脈和口服。 2胰島素 （1）小劑量胰島素：靜滴412u/h 。 （2）之后根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。 （3）搶救成功后，患者應(yīng)堅持皮下胰島素，為了預防復發(fā)，應(yīng)盡量避免用利尿劑和葡萄糖飲料。3補鉀 （1）患者體內(nèi)失鉀太多 （2