預防型糖尿病患者健康管理課件

1、2型糖尿病患者健康管理公共衛(wèi)生服務辦公室1h糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素中國人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在 10%以上，明顯高于當?shù)氐陌追N人環(huán)境因素膳食結構改變，總熱量過剩生活模式不健康，體力活動減少，肥胖社會老齡化我國男性預期壽命已達 71 歲，女性達 74 歲2h最新數(shù)據(jù)!我國最新的流行病調查結果表明，總糖尿病患病人數(shù)達9200萬以上，糖尿病前期人數(shù)達1.48億以上。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新預測世界糖尿病患病人群在2030年將直逼5億。我國糖尿病防治形勢嚴峻。糖尿病成為我國主要的慢性病之一。糖尿病因為早期沒有癥狀,往往不經過檢查不能發(fā)現(xiàn)已經到達高血糖狀態(tài)，根據(jù)調查

2、，糖尿病的未診斷率達60%。不干預治療，每年以10%的速度發(fā)展為糖尿病，從糖尿病的高血糖類型來看，單純負荷后高血糖類型占新發(fā)糖尿病的40%3h我國糖尿病的流行特點 1、20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加兒童肥胖率已達8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全國性資料4h我國糖尿病的流行特點2、1994 年 25 歲以上人口全國調查確認的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠高于發(fā)達美國的48%3、表型特點肥胖程度低于西方：我國T2DM患者BMI平均 24kg/m2， 白種人超過30kg/m2胰島功能可能更差，更易出現(xiàn) B 細胞功能衰竭5h改變糖尿病的治療模式 預防 篩檢就醫(yī) 診斷 改變生

3、活方式 口服糖尿病藥物GLP1/胰島素治療強化治療晚期并發(fā)癥并發(fā)癥治療 終止流行預防/延緩并發(fā)癥的發(fā)生 昂貴的治療 便宜的治療 ?將糖尿病的大量醫(yī)療費用花在治療并發(fā)癥上，是目前主要的錯誤治療策略 66h 規(guī)范管理記住流程 規(guī)范性 不同人群分類指導 團隊合作 找準致病危險因素 針對性 持續(xù)干預必見成效 連續(xù)性7h解決的問題四降：血壓/血糖/血脂/體重三減：用藥量/醫(yī)藥費/住院頻率二改變：不良飲食/不善運動一學會：健康生活之道8h糖尿病診斷標準 糖尿病癥狀+任意時間靜脈血漿葡萄糖11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖7.0mmol/L或OGTT2小時血糖11.1mmol/L。需重復一次確認，診斷才能

4、成立。 糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難以解釋的體重減輕9h服務內容隨訪評估分類干預2型糖尿病患者管理內容患者健康檢查 每年至少一次空腹血糖患者篩查診斷10h慢性病防控策略 冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病高?，F(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖吸煙膳食不合理 酗酒缺乏運動精神壓力與緊張行為危險因素一般人群高危人群患者健康教育健康促進早期診斷個體化指導和干預規(guī)范化管理康復三個人群三個環(huán)節(jié)六種手段11h糖尿病患者的篩查目的早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過行為干預和藥物治療有效的控制血糖水平最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生12h糖尿病患者的篩查服務對象：轄區(qū)內35歲及

5、以上2型糖尿病患者在工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導糖尿病高危人群界定年齡 45 歲者，特別是45歲伴超重(BMI 24)年齡小于 45 歲，伴有其他危險因素者肥胖 (BMI 28)2 型糖尿病者的一級親屬高危種族有巨大兒(出生體重4Kg)生產史或妊娠糖尿病史高血壓(血壓140/90mmHg)HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) 及 TG 250 mg/dL (2.75mmol/L)糖耐量受損及/或空腹血糖受損史13h篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG） 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是診斷

6、糖尿病的指標。如果FPG7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進行OGTT確診?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）晨79時開始，受試者空腹取血后，口服溶于200300ml水內的無水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g，糖水在5分鐘內服完。從服第一口糖開始計時，2小時取血。14h糖尿病診斷標準15h如何減少糖尿病漏診率？僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高指出 只要是空腹或隨機血糖為正常值上限的人群，均應行OGTT檢查建議 同時檢查空腹及OGTT后2小時血糖值理想調查指南16h高血壓患者的隨訪評估隨訪管理的方式與頻次隨訪方式 門診隨訪：門診就診時

7、對患者進行隨訪管理；家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務開展隨訪管理 ；電話隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者；集體隨訪：在社區(qū)設點開展健康教育活動時集體隨訪。隨訪頻次 對確診的2型糖尿病患者，每年4次免費空腹血糖監(jiān)測（2011年規(guī)范），至少應提供4次面對面的隨訪。17h患者隨訪評估1、測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險情況之一，須在緊急處理后立即轉診： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg； 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)

8、性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； 體溫超過39度； 有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等； 存在不能處理的其他疾病。1818h患者隨訪評估2、若不需要緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀體征，疾病情況及生活方式，用藥情況。3、進行體格檢查。 測量體重，計算體質指數(shù)（BMI） BMI值的意義： 18.523.9為正常，24.027.9為超重，28為肥胖。檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應轉診。4、記錄檢查結果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結果。19h患者分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無

9、藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。20h服務流程21h2型糖尿病患者隨訪服務隨訪表超重或肥胖，每次隨訪測體重，正

10、常體重每年測一次?？刂撇粷M意是血糖控制不滿意體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m222h健康體檢頻次與方式每年至少應進行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結合進行。內容內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。注意事項 每年一次完整的體檢 不能自報，需要面對面詢問和測量 帶“*”項目的檢測要求空腹血糖必做眼底檢查選做 社區(qū)診斷很重要科學評估防治效果的有效手段確定防治策略與實施重點的重要依據(jù)23h評估指標 1、糖尿病患者管理率=年

11、內已管理的糖尿病患者數(shù)/年內轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)(由成年人群糖尿病患病率進行估算)100。建立完整健康檔案（邏輯錯誤） 按糖尿病患者每年一次健康體檢空腹血糖必做足背動脈搏動必做眼底檢查選做 2、糖尿病患者規(guī)范健康管理率按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內管理糖尿病患者人數(shù)100。隨訪服務記錄表至少一年4次隨訪，每次必須免費測量空腹血糖記錄完整 3、管理人群血糖控制率=最近1次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者數(shù)10024h2、糖尿病患者規(guī)范健康管理率按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內管理糖尿病患者人數(shù)100。隨訪服務記錄表至少一年4次隨訪，每次必須免費測量空腹血糖記錄完整

12、3、管理人群血糖控制率=最近1次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者數(shù)100。衛(wèi)生部： 50%血糖控制滿意：空腹血糖值7.0mmol/L25h糖尿病預防 一級預防健康教育和健康促進手段，提高對糖尿病危害的認識；提倡健康生活方式，加強體育鍛煉和體力活動；提倡膳食平衡、改善不良生活方式；預防和控制肥胖。26h二級預防針對高危人群，定期進行篩檢；積極治療、控制血糖，防治并發(fā)癥的發(fā)生。 治療內容包括：心理治療、飲食治療、藥物治療和對患者的健康教育。27h三級預防對糖尿病患者進行管理，控制血糖，同時控制其它心血管危險因素。采取合理的治療手段，進行血糖的自我監(jiān)測、規(guī)范的藥物治療、飲食治療和體育鍛煉，控

13、制血糖水平，預防并發(fā)癥的發(fā)生。對于已經發(fā)生并發(fā)癥者，采取對癥治療，防止病情惡化，降低糖尿病的死亡率、病死率，提高生存質量。28h四個要點多懂點兒少吃點兒勤動點兒放松點兒五駕馬車教育心理療法飲食療法體育療法藥物療法糖尿病監(jiān)測29h運動治療藥物治療自我監(jiān)測健康教育飲食治療糖尿病防治策略- 五駕馬車保駕護航要先行，事半功倍為基礎，天長地久持之以恒，身體力行需講究，治必達標達標定實現(xiàn)，健康如意3030h提高糖尿病管理率關鍵點單位體檢及宣傳日活動其他醫(yī)療機構確診就診患者臨床和公衛(wèi)有效結合公共衛(wèi)生科建檔的居民不要漏診31h32h33h糖尿病管理人員職責負責本轄區(qū)內鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓和業(yè)務指導。負責制定并落實本轄區(qū)內項目工作目標、工作計