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1、編號:放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案姓名：工作單位：單位電話：-丁年月民族：月郵01小學(xué)02初中03技出生地：居民身份證號碼：家庭地址：政編碼:個人聯(lián)系電話:文化程度：校0407大專職咼05高中06中專研08大學(xué)09究生以職業(yè)照射種類：照射源職業(yè)分類及其代號1核燃料循環(huán)鈾礦開米1A鈾礦水冶1B鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化1C燃料制造1D反應(yīng)堆運行1E燃料后處理1F核燃料循環(huán)研究1G2醫(yī)學(xué)應(yīng)用診斷放射學(xué)2A牙科放射學(xué)2B核醫(yī)學(xué)2C放射治療2D介入放射學(xué)2E其它2F3-、業(yè)工業(yè)輻照3A工業(yè)探傷3B發(fā)光涂料工業(yè)3C放射性同位素生產(chǎn)3D測井3E加速器運行3F其它3G4大然源民用航空4A煤礦開米4B其它礦藏開米4C石油

2、和天然氣工業(yè)4D礦物和礦石處理4E其它4F5其它教育5A獸醫(yī)學(xué)5B科學(xué)研究5C其它5D非放射工作職業(yè)史防護措施放射工作職業(yè)史W目起止年月I工作單位部門I工種I有害因素種類、名稱工作單位部n工w放射線種類每日工作時數(shù)或工作量累積受照劑量過量照射史備注既往患病史（包括職業(yè)病史）經(jīng)期（天）初潮（歲末次月經(jīng)或停經(jīng)年齡：周期（天）婚姻史結(jié)婚日期：年月日配偶接觸放射線情況：配偶職業(yè)及健康狀況：生育史孕次：，活產(chǎn)：次，早產(chǎn)：次，死產(chǎn)：次，自然流產(chǎn)：次，畸胎：次，多胎：次，異位妊娠：次，不孕不育原因：現(xiàn)有男孩人，出生日期：年月；女孩_人，出生日期：年月子女健康情況：個人生活史（長期生活地區(qū)，飲食習(xí)慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等）不吸煙偶爾吸煙經(jīng)常吸煙，支天共年，戒煙年不飲酒偶爾飲酒經(jīng)常飲酒，共年家族史（家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤結(jié)核病等）自覺癥狀職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理意見2、職業(yè)性放射性疾病診療、醫(yī)學(xué)隨訪觀察等健康資料。放射工作人員職業(yè)外照射個人劑量監(jiān)測結(jié)果劑量計起始齊0量計個人劑量當(dāng)量，（mSv）佩帶日期佩帶時間劑量評價登記人（月曰）（月）H(0.07)H(3)H(10)p7pp監(jiān)測結(jié)果總評價:附件:1、常規(guī)監(jiān)測的方法和歷次個人劑量監(jiān)測結(jié)果等相關(guān)資

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