社區(qū)高血壓規(guī)范化治療與規(guī)范化管理要點(diǎn)

1、社區(qū)高血壓規(guī)范化治療與規(guī)范化管理要點(diǎn)內(nèi)容中國(guó)高血壓流行病特點(diǎn)及高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)典型病例分析 中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)患病率(%) 按2010年人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。1. 2005年版中國(guó)高血壓指南 2. 2009年基層版中國(guó)高血壓指南 3. 2010年版中國(guó)高血壓指南我國(guó)人群高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢(shì)；高

2、血壓患病率與飲食習(xí)慣有關(guān)，鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。 2010中國(guó)高血壓防治指南我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平。全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*中國(guó)居民膳食指南( 2007 版) 推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國(guó)高血壓人群發(fā)病最主要危險(xiǎn)因素中國(guó)、日本、美國(guó)中年男性日平均鈉和鉀攝入量比較鈉攝入量鉀攝入量中國(guó)中國(guó)日本日本美國(guó)美國(guó)245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國(guó) 日本 美國(guó) 我國(guó)高血壓患者知曉率、治療率和控制率 高血壓知曉率、治療率和控制率有進(jìn)步趨勢(shì)，但仍分別低于5

3、0%，40%和10%。農(nóng)村低于城市；男性低于女性；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)低于較發(fā)達(dá)地區(qū)。 表2 我國(guó)兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查 2010中國(guó)高血壓防治指南高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。 我國(guó)最主要的心血管并發(fā)癥是腦卒中JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低

4、HDL糖尿病肥胖我國(guó)多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者高血壓致器官損害高血壓致殘、致死源于嚴(yán)重并發(fā)癥腦卒中（中風(fēng)）偏癱半身不遂、癡呆腎功能衰竭眼底視網(wǎng)膜病變失明冠心病心絞痛、心肌梗死、 心力衰竭國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（2011版）100問(wèn)我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素 高鈉、低鉀膳食：人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。超重和肥胖：在城市中年人群中，超重者的比例已達(dá)到25%-30%，超重和肥胖將成為我國(guó)

5、高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素。 飲酒：人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒后短時(shí)間內(nèi)血壓會(huì)有所下降，但長(zhǎng)期少量飲酒可使血壓輕度升高。精神緊張：長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。 其它危險(xiǎn)因素 ：缺乏體力活動(dòng)等。2010中國(guó)高血壓防治指南我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素 肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高鹽、低鉀膳食: 我國(guó)北方鹽攝入量15g/d,高血壓患病率較高吸煙、過(guò)量飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高缺乏身體活動(dòng)、精神過(guò)度緊張等高血壓與哪些因素有關(guān)？高血壓食鹽過(guò)多口味過(guò)重

6、遺傳精神緊張壓力大缺乏運(yùn)動(dòng)酗酒肥胖吸煙內(nèi)容中國(guó)高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)及與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)典型病例分析 血壓水平分類和定義注： 當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或90 1級(jí)高血壓(輕度)140159和/或9099 2級(jí)高血壓(中度) 160179和/或100109 3級(jí)高血壓(重度)180和/或110單純收縮期高血壓140和130/80mmHg D 135/85mmHg N 12

7、0/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義夜間血壓下降百分率： (白天均值夜間均值)/白天平均值 X 100% SBP與DBP不一致時(shí)，以SBP為準(zhǔn) 杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20% 非杓型血壓：夜間血壓下降百分率20%晨峰血壓 起床后2h內(nèi)的SBP均值夜間睡眠時(shí)的SBP最低值 ( 包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增高。社區(qū)衛(wèi)生中心根據(jù)條件，可選擇性檢查白天夜間高血壓的診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確診高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如疑似繼發(fā)性高血壓，需要轉(zhuǎn)診）明確血壓水平（分為1,2,3級(jí)）評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素尋找器官損害及相關(guān)臨床情況根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層確定治療方案臨床資料采集病史詢問(wèn)：發(fā)病時(shí)間、

8、血壓水平、治療情況、有無(wú)繼發(fā)性高血壓及并發(fā)心腦腎損害的表現(xiàn)；飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動(dòng)；既往慢性疾病史家族史：高血壓、糖尿病、心腦血管病等了解家庭、工作、心理狀況等體格檢查：血壓（特殊人群：臥立位、四肢血壓）、脈搏；身高、體重、腰圍、淺表血管雜音、心率、心律實(shí)驗(yàn)室檢查2010中國(guó)高血壓防治指南基本項(xiàng)目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、 高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、 肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。 實(shí)驗(yàn)室檢查2010中國(guó)高血壓防治指南推薦項(xiàng)目：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲餐后血糖（

9、當(dāng)空腹血糖時(shí)測(cè)定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）眼底檢查胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。 選擇項(xiàng)目：對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓患者，可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性血和尿醛固酮血和尿皮質(zhì)醇血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）血和尿兒茶酚胺動(dòng)脈造影腎和腎上腺超聲CT或MRI睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。對(duì)有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。 實(shí)驗(yàn)室檢查2010中國(guó)高血壓防治指南影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要影響因素高血壓（1-3級(jí)）；男性55歲；女性65歲；吸煙糖代謝異常：IGT （餐后2h血糖：7

10、.8-11.0 mmol/L） 和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L）血脂異常：或 或早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡10mol/L （社區(qū)不作要求）一、心血管危險(xiǎn)因素心血管預(yù)后的影響因素（續(xù)） LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男125, 女120g/m2 頸動(dòng)脈超聲：IMT0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊 頸-股動(dòng)脈脈搏波速度 12m/s（* 選擇使用） 踝/臂血壓指數(shù)（* 選擇使用） 估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（2） 或血清肌酐輕度升高：男性115-133umol/L（）， 女性107-124umol/L（1.2-1

11、.4mg/dL) 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g （）二、靶器官損害（TOD）社區(qū)衛(wèi)生中心如無(wú)條件不作要求LVH：左室肥厚 EKG: 心電圖 Cornell：診斷左心室肥大的指數(shù) UCG:超聲心電圖 IMT:冠心病患者頸動(dòng)脈內(nèi)一中膜厚度心血管預(yù)后的影響因素腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中、TIA心臟疾?。篗I史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、CHF腎臟疾?。篋N、腎功能受損、Cr：M133umol/L ; F124umol/L ，蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫 糖尿病：FBG：7.0mmol/L ( 126mg

12、/dL) P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、 HbA1c 6.5%三、伴臨床疾患（原為并存的臨床情況，ACC） ACC：美國(guó)心臟學(xué)會(huì) TIA：短暫性腦缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病腎病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小時(shí)血糖 HbA1c：糖化血紅蛋白高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 血壓(mmHg)1級(jí)2級(jí)3級(jí)SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高?；虬衅鞴?/p>

13、損害IV臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危其它危險(xiǎn)因素和病史內(nèi)容中國(guó)高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)及與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)典型病例分析 高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念2010中國(guó)高血壓防治指南治 療 目 標(biāo)

14、最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于60mm Hg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。 2010中國(guó)高血壓防治

15、指南內(nèi)容中國(guó)高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)及與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)典型病例分析 非藥物治療適應(yīng)范圍低危病人可先非藥物治療數(shù)月。中危病人可先治療數(shù)周所有高血壓病的輔助治療措施，合并脂肪代謝紊亂或糖尿病者更為重要。高血壓非藥物干預(yù)原則減少鈉鹽攝入：高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量?？刂企w重：最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動(dòng)。不吸煙：吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。 限制飲酒：不提倡高血壓

16、患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量。體育運(yùn)動(dòng)：建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉。減輕精神壓力，保持心理平衡。 目標(biāo): 每天6克/人盡量避免含鹽的熟食和零食盡可能減少烹調(diào)用鹽減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；增加蔬菜和水果的攝入量；腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。減少食鹽攝入鹽攝入量 g/d減少脂肪類物質(zhì)的攝入總 脂 肪總熱量的 30%；飽和脂肪酸7%；膽 固 醇300毫克/天食用油，包括植物油（素油）每人兩/日。少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。剔除所有能夠看得到的肥肉和肉皮；避免煎炸，代之為烤；多做非脂類食品，先飽為快；多吃脫脂食品；所吃食物中，3/4為蔬菜

17、、水果、全谷物，余為魚、禽、瘦肉。其他動(dòng)物性食品也不應(yīng)超過(guò)1-2兩/日。每人每周可吃蛋類5個(gè)、豆制品1斤；魚類6-8兩?？刂企w重超重/肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。成年人正常體質(zhì)指數(shù)（BMI）為； 24-27.9 kg/m為超重，提示需要控制體重； 28 kg/m為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍90/85cm（男/女），如腰圍90/85cm（男/女），提示需控制體重，如腰圍95/90cm（男/女），也應(yīng)減重。體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24 以下。初步目標(biāo)為3-6個(gè)月體重降低5%-10%。減重的速度因人而異：3-6個(gè)月減重3-5公斤；6-12個(gè)月減重5公斤以上，或接近正常體重。減輕精神

18、壓力，保持心理平衡 心理或精神壓力引起心理應(yīng)激（反應(yīng)），即人體對(duì)環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應(yīng)。 長(zhǎng)期、過(guò)量的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會(huì)顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。 主要原因：過(guò)度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格）、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。 應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。保持樂(lè)觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力。非藥物療法內(nèi)容與目標(biāo)內(nèi) 容目 標(biāo)SBP下降減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日1斤適度運(yùn)動(dòng)每周 3-5

19、次 中量運(yùn)動(dòng)（170-年齡）4-9mmHg控制體重BMI24kg/m2；腰圍 男90cm；女85cm5-20mmHg/10kg戒煙徹底戒煙降低動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)限酒不提倡飲白酒；如飲酒: 每日白酒小于50ml； 葡萄酒小于100ml； 啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力藥物治療基本原則小劑量： 從小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑： 使用每日服1次的長(zhǎng)效藥物，持續(xù)24 h平穩(wěn)降壓，以有效 控制夜間及晨峰血壓聯(lián)合用藥 合理聯(lián)合不同機(jī)制降壓藥，增加降壓效果、降低不良反應(yīng)個(gè)體化 根據(jù)患者病情、耐受性、個(gè)人意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇 適合患者的降壓藥物常用降壓藥物鈣

20、拮抗劑（CCB)利尿藥受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)受體阻滯劑（一）常用的鈣拮抗劑（二氫吡啶類）通用名日劑量 (mg)服藥次數(shù)硝苯地平 緩釋片 控釋片10-3010-8030-602-321非洛地平緩釋片2.5-101氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平1.25-51拉西地平4-81尼群地平10-602-3樂(lè)卡地平10-2012010中國(guó)高血壓防治指南（二）常用的鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）通用名日劑量 (mg)服藥次數(shù)維拉帕米 緩釋片 80-480120-4802-31-2地爾硫卓緩釋片90-3601-2主要不良反應(yīng)：房室傳導(dǎo)阻滯、抑制心肌收縮力、竇

21、性心動(dòng)過(guò)緩禁忌證：高度房室傳導(dǎo)阻滯（二或三度）、心衰2010中國(guó)高血壓防治指南鈣拮抗劑（CCB）的降壓機(jī)制阻滯鈣通道減少鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞降低血管張力和收縮力引起血管擴(kuò)張降低外周阻力降低動(dòng)脈血壓Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed二氫吡啶類CCB的適應(yīng)人群 老年性高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 穩(wěn)定性心絞痛 頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 周圍血管病2010中國(guó)高血壓防治指南CCB：鈣通道阻滯劑 優(yōu)勢(shì)：降壓療效好 聯(lián)合用藥兼容性好 無(wú)絕對(duì)禁忌證慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反應(yīng)： 踝部水腫（RASI） 反射交感興奮（受體阻滯劑） 頭

22、痛，面部潮紅、牙齦增生二氫吡啶類CCB的優(yōu)勢(shì)CCB：鈣通道阻滯劑 RASI: 腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（二）利尿藥藥理學(xué)分類通用名日劑量 (mg)服藥次數(shù)排鉀利尿藥噻嗪類氫氯噻嗪6.25-251噻嗪樣氯噻酮*12.5-251吲噠帕胺0.625-2.51吲噠帕胺緩釋片1.51 髓袢利尿藥呋噻米 20-801-2托拉噻米 #2.5-51-2保鉀利尿藥醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯20-601-3依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利5-101-22010中國(guó)高血壓防治指南* 國(guó)內(nèi)無(wú)上市產(chǎn)品；# 指南中無(wú)利尿藥降壓機(jī)制 噻嗪類利尿藥： 初期：排鈉利尿，使細(xì)胞外液及血容量下降 心排量降低

23、，血壓下降 長(zhǎng)期：血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉，對(duì)縮血管物質(zhì)反 應(yīng)性降低，擴(kuò)張血管作用 ( 反射興奮交感、激活RAS) 噻嗪樣利尿藥：屬苯磺酰胺類，兼有利尿和直接擴(kuò)血管作用RAS: 腎素-血管緊張素系統(tǒng) 主要適用人群： 單純收縮期高血壓（ISH） 老年或高齡老年高血壓 高血壓伴心力衰竭 難治性高血壓（聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)） 增強(qiáng)其它降壓藥效果（聯(lián)合用藥） 禁忌證：痛風(fēng)利尿藥適應(yīng)證與禁忌證2010中國(guó)高血壓防治指南利尿藥降壓機(jī)制與應(yīng)用（續(xù)）髓袢利尿藥： 排鈉利尿作用強(qiáng)于噻嗪類，作用快，但持續(xù)時(shí)間短，降壓 作用不如噻嗪類，不良反應(yīng)增加； 應(yīng)用： 非常規(guī)降壓藥，主要用于容量負(fù)荷增加的高血壓急癥或 心、腎功能不全者

24、利尿藥降壓機(jī)制與應(yīng)用（續(xù)）保鉀利尿藥： 機(jī)制不同，但均作用遠(yuǎn)曲腎小管和集合管，抑制鈉的重吸收，促進(jìn)鉀的排泌；醛固酮受體阻滯劑：阻斷醛固酮受體 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻斷腎上皮鈉通道 特點(diǎn)：利尿作用弱，與排鉀利尿藥合用，避免低鉀；醛固酮受體阻滯劑：用于原醛、頑固性高血壓或心衰治療阿米洛利、氨苯蝶啶：還用于liddles綜合征治療Liddles 綜合癥：利德爾綜合征(Liddle syndrome)主要不良反應(yīng)排鉀利尿藥： 劑量降壓效應(yīng)曲線較平坦（劑量增加療效增加不明顯） 劑量不良反應(yīng)曲線較陡（劑量增加不良反應(yīng)增加明顯） 1) 電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低氯、低鎂） 2) 糖脂代謝異常; 3) 高尿酸

25、血癥保鉀利尿藥： 高鉀血癥、男性乳腺發(fā)育（三）-受體阻滯劑通用名日劑量 (mg)服藥次數(shù)選擇性比索洛爾2.5-101美托洛爾緩釋片50-10047.5-19021阿替洛爾12.5-501-2非選擇性普萘洛爾20-902-3+受體 阻滯劑拉貝洛爾（1:3）200-6002卡維地洛（1:8）12.5-502阿羅洛爾（1:8）10-201-22010中國(guó)高血壓防治指南受體阻滯劑的降壓機(jī)制通過(guò)阻斷1受體：減慢心率、降低心肌收縮力 降低心輸出量、 降低外周血管阻力 阻斷腎小球旁細(xì)胞1-受體，減少腎素釋放 通過(guò)血腦屏障，阻斷中樞受體，外周交感神經(jīng)活性降低 阻斷外周NE能神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，抑制正反饋調(diào)

26、節(jié)作用，減少去甲腎上腺素的釋放 減弱運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺的增壓作用NE：去甲腎上腺素高血壓合并 快速性心律失常 冠心病 （心絞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性增高 高動(dòng)力狀態(tài) 青光眼 妊娠-受體阻滯劑的適應(yīng)人群2010中國(guó)高血壓防治指南2007ESH/ESCESH：歐洲高血壓學(xué)會(huì) ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì)不良反應(yīng)： 疲乏、肢體冷感，激動(dòng)不安，胃腸不適 糖脂代謝異常禁忌：2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘慎用：COPD、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病，糖耐量異常 -受體阻滯劑的適應(yīng)證與禁忌證2010中國(guó)高血壓防治指南COPD : 慢性阻塞性肺疾?。ㄋ模┭芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)通用名日劑量 (mg)服藥次

27、數(shù)卡托普利25-3002-3依那普利 2.5-402貝那普利5-401-2賴諾普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-5.01培哚普利4-81咪噠普利2.5-1012010中國(guó)高血壓防治指南（五）血管緊張素受體拮抗劑（ARB)通用名日劑量 (mg)服藥次數(shù)氯沙坦25-1001纈沙坦 80-1601厄貝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奧美沙坦20-401依普沙坦*408012010中國(guó)高血壓防治指南* 中國(guó)未上市血管緊張素II的多種生物學(xué)作用血管緊張素 IIModified after Burnier, M & Brunner,

28、H Lancet 2000, and Schmeider, R et al Lancet 2007血管收縮血小板聚集心肌收縮力增強(qiáng)促血栓形成SNS激活氧化應(yīng)激VSMC生長(zhǎng)促醛固酮分泌血管加壓素水平升高內(nèi)皮素水平升高細(xì)胞外基質(zhì)生成增加心臟和血管肌細(xì)胞生長(zhǎng)血管緊張素I血管緊張素原AT1受體 血管緊張素II腎素ACEIARBACEI、ARB作用機(jī)制緩激肽活失轉(zhuǎn)換酶擴(kuò)血管咳嗽生物學(xué)效應(yīng)ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑 冠心病 心衰左室功能不全 左室肥厚（非）糖尿病腎病/尿白尿/微量蛋白尿 代謝綜合征 頸動(dòng)脈粥樣硬化 房顫預(yù)防ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB的優(yōu)

29、勢(shì)人群ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑 禁忌證：高鉀血癥、雙腎動(dòng)脈狹窄、妊娠主要不良反應(yīng)： 持續(xù)性干咳（ACEI） 血管神經(jīng)性水腫 高血鉀ACEI與ARB禁忌證、不良反應(yīng)ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑 （六） 1-受體阻滯劑通用名日劑量 (mg)服藥次數(shù)多沙唑嗪1-161哌唑嗪 1-102-3特拉唑嗪1-201-22010中國(guó)高血壓防治指南阻斷外周1-受體，使血管擴(kuò)張，從而降壓應(yīng)用： 不作為一般高血壓患者的首選治療 適用于高血壓合并前列腺增生 頑固性高血壓不良反應(yīng)及禁忌證：體位性低血壓（需睡前服）；心衰特點(diǎn)：對(duì)糖脂代謝具

30、有良好作用1-受體阻滯劑降壓機(jī)制與應(yīng)用（七）其它降壓藥分類通用名日劑量 (mg)服藥次數(shù)主要不良反應(yīng)中樞降壓藥可樂(lè)啶0.1-0.82-3低血壓，口干，嗜睡，便秘利血平 0.05-0.251消化道出血，抑郁、竇過(guò)緩甲基多巴0.25-1.02-3 肝功能受損，免疫失調(diào)腎素抑制劑阿利吉倫150-3001高鉀，血管性水腫2010中國(guó)高血壓防治指南常用降壓藥種類的臨床選擇分 類適 應(yīng) 癥CCB老年高血壓、周圍血管病、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、

31、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代謝綜合征ARB糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征ISH：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓CCB：鈣通道阻滯劑 ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑 常用降壓藥種類的臨床選擇分 類適 應(yīng) 癥噻嗪類利尿劑老年/高齡老年高血壓、ISH袢利尿藥腎衰、心衰醛固酮受體拮抗劑心衰、心梗后受體阻滯劑心絞痛，心梗后，快速型心律失常，慢性心衰受體阻滯劑前列腺增生、高脂血癥ISH：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓絕對(duì)與相對(duì)禁忌證（2010中國(guó)高血壓指南）藥物 絕對(duì)禁忌證 相對(duì)

32、禁忌證 噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征 糖耐量異常 妊娠 -阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2/3度)周圍血管病，糖耐量異常，COPD運(yùn)動(dòng)員 鈣拮抗劑(二氫吡啶類)無(wú)快速型心律失常心衰 鈣拮抗劑(非二氫吡啶類)房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACEIARB妊娠、高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 醛固酮拮抗劑腎衰 高鉀血癥1-受體阻滯劑體位性低血壓心衰ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑 COPD：慢性阻塞性肺疾病 常用固定劑量復(fù)方降壓藥物優(yōu)點(diǎn)：使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)缺點(diǎn)：不能自由調(diào)節(jié)劑量配伍原則：不同機(jī)制的降壓藥聯(lián)合，不良反應(yīng)互相抵消或降低應(yīng)用：中重度高

33、血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一固定復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）珍菊降壓片新型復(fù)方制劑ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑（海捷亞，安博諾，復(fù)代文，美嘉素） 二氫吡啶類CCBARB；（倍博特） 二氫吡啶類CCB +受體阻滯劑； 噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑（復(fù)方阿米洛利）降壓藥與非降壓藥物復(fù)方制劑：二氫吡啶類CCB他汀（多達(dá)一）ACEI+葉酸CCB：鈣通道阻滯劑 ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑 選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓160/100mmHg; 或低?；颊哐獕?60/100mm

34、Hg ；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者 對(duì)象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+FF聯(lián)合治療單藥治療2010中國(guó)高血壓防治指南聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻

35、嗪類DD+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑2010中國(guó)高血壓防治指南D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用高血壓伴卒中140/90 mmHg常用的5種降壓藥物均能通過(guò)降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫140/90 mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患

36、者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)CCB：鈣通道阻滯劑特殊人群降壓治療（續(xù)）特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合伴腎臟疾病130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長(zhǎng)效鈣CCB和DD合并糖尿病130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病140/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征130/80mHg主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿

37、劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療20/10mmHg）； （5）新發(fā)現(xiàn)血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明 確診斷； （6）陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； （7）向心性肥胖、多血質(zhì)、皮膚紫紋或易骨折；（8）夜間睡眠打鼾、呼吸暫停并血壓控制不佳； （9）妊娠合并高血壓社區(qū)轉(zhuǎn)診可疑繼發(fā)性高血壓（續(xù)）高血壓合并下列情況：血壓180/110mmHg意識(shí)改變、頭痛、惡心嘔吐，語(yǔ)言或肢體活動(dòng)障礙（疑似卒中或TIA）胸悶、胸痛（疑似心絞痛）突發(fā)視力異常、眼痛（高血壓眼底病變？）；活動(dòng)后氣促或不能平臥、心悸或早搏感（疑似心功能不全，心律失常）；初發(fā)糖尿病或糖尿病患者血糖控制不

38、佳初次發(fā)現(xiàn)泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（進(jìn)行性）升高社區(qū)轉(zhuǎn)診高血壓新發(fā)臨床情況TIA：短暫性腦缺血發(fā)作社區(qū)高血壓防治流程確定本區(qū)人口數(shù)確定應(yīng)管理人數(shù)基線調(diào)查，健檔人群分類管理一般人群高血壓易患人群高血壓人群全人群策略易患人群策略分級(jí)分層管理定期隨訪錄入隨訪信息心血管事件事件登記死亡登記、上報(bào)注銷年統(tǒng)計(jì)分析評(píng)估、考核內(nèi)容中國(guó)高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)典型病例分析 病例一患者：男性，59歲發(fā)現(xiàn)血壓高15年，伴頭暈。五年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，后高達(dá)188110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降壓片”血

39、壓控制不佳，以清晨血壓升高為主，波動(dòng)在150100mmHg左右。無(wú)其它慢性病史，吸煙：20支日，20年家族史：高血壓，中風(fēng)查體BP14899mmHg，P86bpm，身高1.68m, 體重80kg , 腰圍：98cm, 體重指數(shù)（BMI）2 頸部未聞及血管雜音，心率86bpm，律整肺未及羅音，雙下肢無(wú)浮腫其它未見(jiàn)明顯異常實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)：未見(jiàn)異常尿常規(guī)： 蛋白，余無(wú)異常電解質(zhì)：血鉀3.84mmol/L,腎功能：血肌酐62umol/L, 血尿酸390umol/L血糖：（空腹） (餐后2hr)血脂（mmol/L）：； HDL-C:；LDL-C：尿白蛋白肌酐比值：動(dòng)態(tài)血壓：24h 142/88m

40、mHg , P 78bpm 日間：14590mmHg 88bpm 夜間：13785mmHg 66bpm已排除腎血管性、內(nèi)分泌性高血壓TG：甘油三酯 TC：總膽固醇 HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇問(wèn)題討論診斷及診斷依據(jù)是什么？治療的原則是什么？治療的主要目標(biāo)有哪些？如何調(diào)整降壓藥？診斷與鑒別診斷原發(fā)性高血壓（高危）糖耐量異常高甘油三酯血癥單純性肥胖微量蛋白尿診斷依據(jù)中年、男性，高血壓病史15年，服降壓藥后血壓不達(dá)標(biāo)；有高血壓、中風(fēng)家族史；無(wú)其它慢性疾病史;吸煙BP14899mmHg；腰圍：98cm，2 血糖（餐后2hr)血脂（mmol/L）：TG； 尿白蛋白肌酐比

41、值：動(dòng)態(tài)血壓：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日間：14590mmHg 88bpm 夜間：13785mmHg 66bpm血壓中度升高，晝夜節(jié)律消失BMI：體重指數(shù)治療原則是什么？高血壓是一心血管綜合征。該患者具有多種危險(xiǎn)因素和早期器官受損的高危高血壓患者。治療的主要原則是在優(yōu)化生活方式的基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合降壓治療，使血壓控制達(dá)標(biāo)并干預(yù)多重危險(xiǎn)因素，以最大限度降低心腦血管并發(fā)癥。治療的主要目標(biāo)？?jī)?yōu)化生活方式的目標(biāo)：戒煙體重目標(biāo)：68kg（粗算：身高cm-100）BMI 25kg/m2腰圍目標(biāo)：90cm血壓的靶目標(biāo)：130/80mmHg血糖目標(biāo)：餐后血脂目標(biāo)：甘油三酯尿微量白蛋白肌

42、酐目標(biāo)：如何調(diào)整治療方案？一、非藥物治療低鹽、低脂、戒煙，控制飲食，增加體育活動(dòng)，使體重達(dá)標(biāo)；二、降壓方案調(diào)整原治療方案的缺陷：選擇藥物及聯(lián)合治療不合理患者高血壓合并代謝綜合征，微量蛋白尿但藥物選擇為：短效CCB+利尿藥中樞降壓藥服藥不規(guī)律治療結(jié)果：各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，血壓波動(dòng)大CCB：鈣通拮抗劑調(diào)整后的藥物治療調(diào)整降壓藥應(yīng)：首選強(qiáng)效、長(zhǎng)效降壓藥；（盡早控制血壓，且更平穩(wěn)，克服晨峰現(xiàn)象）優(yōu)選RAS抑制劑（針對(duì)代謝綜合征、蛋白尿）降壓藥：培哚普利 8mg qd （6-7am)納催離緩釋片1.5mg qd （6-7am)非洛地平緩釋片5mg qd (2PM) 倍他樂(lè)克25mg bid ( 6-7am,

43、 2pm) 調(diào)酯（非諾貝特日）及抗血小板藥物RAS：腎素一血管緊張素系統(tǒng)隨 訪每月隨訪：至三個(gè)月時(shí)，血壓12882mmHg , 脈搏62次分 甘油三酯達(dá)標(biāo)微量蛋白尿轉(zhuǎn)陰，2 （超重）煙量減少一半，但未能徹底戒除繼續(xù)原治療，并強(qiáng)化戒煙及體重控制經(jīng)1年努力，體重達(dá)標(biāo)，煙借助藥物也成功戒除BMI：體重指數(shù)病 例 二 患者，女性，65歲主訴：血壓高15年，加重2年 現(xiàn)病史：15年前發(fā)現(xiàn)血壓高，近2年加重，單藥或多種藥物聯(lián)合（CCB、 ACEI 、受體阻滯劑、袢利尿藥），血壓不達(dá)標(biāo)；服ACEI咳嗽，不耐受； 5年前確診2型糖尿病，口服雙胍及磺脲類等降糖藥；HbA1c控制在左右。 半年來(lái)偶有活動(dòng)后胸悶，心電圖：LVH；心肌蛋白(-)；尿蛋白（1+）、血肌酐108umol/l，血鉀最低。 無(wú)煙酒嗜好；有高血壓、糖尿病、腦出血家族史CCB：鈣通道阻滯劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換