醫(yī)學(xué)專題急性胸痛的診療進(jìn)展

1、 急性胸痛的診治新思路 前 言急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險(xiǎn)性也存在著較大區(qū)別，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時(shí)間依賴性，即診斷越早治療越及時(shí)預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果 急性胸痛的常見病因及鑒別診斷急性胸痛的診斷思路高危胸痛處理流程急診常見高危胸痛相關(guān)治療內(nèi)容胸痛的常見病因心臟臨床表現(xiàn)主要特征心絞痛胸骨后壓榨感、燒灼感、胸悶感，有時(shí)向頸部、下頜、上腹部、雙肩或左臂放射體力活動(dòng)、寒冷天氣或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間小于2-10min靜息時(shí)或不穩(wěn)定型心絞痛與心絞痛相同，但疼痛可能更劇烈通常持續(xù)時(shí)間小于20min。勞累耐受力差心肌梗死與心絞痛相同，但疼痛

2、可能更劇烈突然發(fā)生，通常持續(xù)時(shí)間大于30min，經(jīng)常伴有氣短乏力，惡心嘔吐。心包炎刺痛，胸膜疼痛可因體位變化而加??；疼痛時(shí)間長(zhǎng)短區(qū)別很大。心包摩擦音血管臨床表現(xiàn)主要特征主動(dòng)脈夾層前胸劇烈的、撕裂性突然間疼痛，通常向背部放射持續(xù)性的劇烈疼痛，通常發(fā)生在有高血壓或潛在性結(jié)締組織疾?。R方式綜合征）肺栓塞突發(fā)呼吸困難、胸痛，通常會(huì)有因肺梗死而引起的胸膜炎疼痛伴有呼吸困難、呼吸急促、心動(dòng)過速及右心衰的體征肺動(dòng)脈高壓胸骨下端壓迫性疼痛，勞累時(shí)疼痛加劇伴有呼吸困難和肺動(dòng)脈高壓的體征肺臨床表現(xiàn)主要特征胸膜炎和（或）肺炎胸膜炎疼痛，通常時(shí)間很短，局限于發(fā)病部位。胸膜炎疼痛，位于胸部中線兩側(cè)面，伴有呼吸困難。支

3、氣管炎胸骨中線有燒灼感胸骨中線疼痛、伴咳嗽自發(fā)性氣胸突然間一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難突然間呼吸困難、胸痛胃腸道臨床表現(xiàn)主要特征食管返流胸骨下和上腹部有燒灼感，持續(xù)10-60min飽食和飯后臥位會(huì)使疼痛加劇，使用制酸劑疼痛緩解消化性潰瘍持續(xù)的上腹部和胸骨下燒灼感使用制酸劑或進(jìn)食可使疼痛緩解膽囊疾病持續(xù)上腹部右季肋部疼痛沒有任何原因或飯后產(chǎn)生胰腺炎持續(xù)的、劇烈的上腹部和胸骨下疼痛引起疼痛的物質(zhì)有飲酒、高甘油三脂血癥和藥物肌肉骨骼臨床表現(xiàn)主要特征肋軟骨炎突發(fā)劇烈疼痛可能由按壓受累關(guān)節(jié)而引發(fā)；個(gè)別患者肋軟骨關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)炎頸椎病突然間陣痛，迅速消退由于頸部運(yùn)動(dòng)而引發(fā)感染臨床表現(xiàn)主要特征帶狀皰疹持續(xù)的、胸部皮

4、膚上有灼痛胸部皮膚上有小皰疹心理臨床表現(xiàn)主要特征焦慮癥胸悶或胸痛，通常伴有呼吸困難持續(xù)30min或更長(zhǎng)時(shí)間；與勞累活動(dòng)無關(guān)?；颊咭苍S有其他感情異常的表現(xiàn)。High-risk Chest Pain急診常見的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征 高危非心源性疼痛：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、 張力性氣胸、食管破裂急性冠脈綜合征是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括UA NSTEMI STEMI主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)腔內(nèi)的血流通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫。肺栓塞是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。張力性氣胸又高壓性氣胸，常見于較大肺氣泡的破

5、裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。食管破裂可發(fā)生于鈍性損傷、銳氣傷及火器傷，也可因劇烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂。由于含有各種細(xì)菌的食物及返流胃內(nèi)消化液溢入縱隔內(nèi)，可引起嚴(yán)重縱隔感染。低危胸痛 消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻墀d攣 消化性潰瘍等 骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄住⒓∪馓弁?、 肋間神經(jīng)痛等 帶狀皰疹 精神因素：恐懼、抑郁Diagnosis on Acute Chest Pain急性胸痛診斷思路一、病史詢問 疼痛的特征 強(qiáng)度? 部位? 持續(xù)時(shí)間? 放射痛? 隨姿勢(shì)或活動(dòng)而改變? 對(duì)硝酸甘油的反應(yīng)? 有無外傷？ 危險(xiǎn)因素？ 重點(diǎn)考慮疾病的典型表現(xiàn)？characteri

6、stics of chest pain有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點(diǎn) 年齡 疼痛的部位 疼痛的性質(zhì) 疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀 既往史 location of chest pain胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)的劇烈胸痛Quality of Chest Pain胸痛的性質(zhì) 心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。 主動(dòng)脈夾層：突發(fā)劇烈撕裂樣痛 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛 肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或錐痛 食管炎、膈疝：灼痛

7、或灼熱感Associated features影響胸痛的因素 心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解 心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解 心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn) 胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇 食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴隨癥狀 胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。 胸痛常伴有深吸氣或

8、打噴嚏加重：胸椎病變 胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴隨癥狀 胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；食管裂孔疝立位 胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）非典型胸痛美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)提供了下列這些非心肌缺血引起的疼痛：1、由胸膜炎引起的疼痛（例如呼吸運(yùn)動(dòng)或咳嗽引起的尖銳的、刀刺

9、樣的疼痛）2、單一的或起始部位位于中腹或下腹的疼痛3、指尖疼痛，僅限于一個(gè)指尖范圍的疼痛尤其是位于左心室心尖部上的疼痛。4、胸部或手臂運(yùn)動(dòng)或觸摸時(shí)產(chǎn)生的疼痛5、連續(xù)幾個(gè)小時(shí)的持續(xù)性疼痛6、只持續(xù)幾秒鐘或更短暫的疼痛7、向下肢放射的疼痛然而，ACS常發(fā)生非典型癥狀，沒有一個(gè)單一因素可用來排除。二、體格檢查 生命體征（神志、R、Bp、HR） 常規(guī)測(cè)量雙側(cè)Bp（20 mm Hg-AD？） 心臟檢查（頸靜脈、心音低鈍、雜音、摩擦音） 肺部檢查（聽診、叩診、三凹征） 血管征（特別是橈動(dòng)脈搏動(dòng)） 胸部壓痛三、心電圖 明確是否存在心肌缺血及心律失常 ECG 有心肌缺血表現(xiàn)加做右室及后壁導(dǎo)聯(lián)1、新發(fā)ST段抬高

10、與AMI“特異度”8090%， “敏感度”3040%2、ST段抬高及對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變3、新出現(xiàn)Q波與AMI4、ST段下移或平直與ACS5、超急性期T波與早期AMI6、對(duì)稱倒置T波與AMI7、關(guān)于急性胸痛ECG分析的提示ECG 正常并不能排除ACS，動(dòng)態(tài)復(fù)查ECG(Q0.5h)結(jié)合心肌標(biāo)志物分析四、急性胸痛急診處理目標(biāo)迅速識(shí)別高危險(xiǎn)性的胸痛并立即進(jìn)入緊急處理流程分辨出該胸痛是低可能性或排除可能性成為威脅生命的疾病，并進(jìn)一步明確診斷特征高危胸痛臨床表現(xiàn)癥狀連續(xù)的而且進(jìn)行性的胸痛可能與以下任一情況有關(guān)呼吸困難冷汗緊壓的感覺沉重感放射到咽喉、肩、手臂或上腹部反復(fù)的胸痛呼吸呼吸頻率增加（24次/分）嚴(yán)重的呼

11、吸困難輔助呼吸肌參與呼吸神志抑制型神志狀態(tài)循環(huán)心率（100次/分）血壓（收縮壓 200mmHg）手足冰涼高頸靜脈壓致頸靜脈充盈EKG ST段抬高或壓低，心律失常所致難明確心電圖傳導(dǎo)阻滯，或高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過速血氧飽和度 90%五、高危胸痛處理流程快速建立靜脈通道，持續(xù)監(jiān)護(hù)按相應(yīng)流程處理，穩(wěn)定生命體征快速有效鎮(zhèn)痛胸痛-Bp HR 嗎啡3mg（至5 毫升），iv（35min），Q515min，直到疼痛緩解監(jiān)控神智(抑制型) 、R(8)和SpO2(85%)備用納洛酮及簡(jiǎn)易呼吸器隨時(shí)做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備明確診斷及病因治療安撫病人，向家屬告病危思維誤區(qū) 胸痛越重病情越重；胸痛不重病情不重 ECG

12、 或心肌標(biāo)志物正常可以排除ACS 胸片正?；蛐呐K彩超正常可以排除PE 平掃CT 正?？梢耘懦鼳D六、胸痛常用的診斷工具1、床邊無創(chuàng)檢查 肌鈣蛋白T 或I、心肌酶譜、D-二聚體等 胸部X線片 超聲心動(dòng)圖2、無創(chuàng)檢查 普通CT 及增強(qiáng)CT 運(yùn)動(dòng)心電圖：對(duì)冠心病的敏感性70%，特異性90% 負(fù)荷影像學(xué)檢查（超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像）3、有創(chuàng)檢查 冠狀動(dòng)脈造影Evaluation Cardiogenic Chest Pain心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法 病史、查體 12導(dǎo) ECG(動(dòng)態(tài)觀察)- 30%心肌缺血ST抬高 對(duì)ECG無明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查運(yùn)動(dòng)平板UCG核素檢查(50%AMI的ECG無異

13、常-觀察期間20%AMI)-動(dòng)態(tài)觀察易誤診 血清標(biāo)志物檢測(cè)(TNT、TNI、心肌酶譜) 核素檢查可識(shí)別心肌缺血心肌 若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛AMI(急性心梗)后心臟標(biāo)志物的分泌 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 心臟標(biāo)記物升高量度與心肌壞死程度成正比Confidential: For Internal Use Only七、急診胸痛的處理原則 快速識(shí)別高?；颊?迅速進(jìn)入快速救治綠色通道 剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者 對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件 國(guó)外建立

14、疼痛中心建立一系列胸痛診療程序 對(duì)不能明確病因的病人，建議留院觀察， 每隔30min復(fù)查一次心電圖， 每隔2h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物。 心電圖連續(xù)3次無變化，心肌損傷標(biāo)志物連續(xù)2次無異常者在612h后予出院急性冠脈綜合征診治進(jìn)展2007年ESC等4個(gè)學(xué)會(huì)-心肌梗死的全球統(tǒng)一定義ACCAHA 2007和2009年-更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南ESC 2008年-ST段抬高型心肌梗死處理指南2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)-急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina Pectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevate

15、d Myocardial Infarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。 ACS病因?qū)W年齡因素：男性45歲、女性55歲 飲食因素：長(zhǎng)期高鹽、高脂、高糖飲食 代謝綜合征：同時(shí)存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血漿脂蛋白異常及脂質(zhì)代謝紊亂是最肯定及最基本的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素：LDL-C長(zhǎng)期吸煙、肥胖及不運(yùn)動(dòng)、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素 ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化急性心肌梗死病

16、理改變心肌細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，并隨時(shí)間進(jìn)展而改變，最終壞死心肌被纖維組織代替常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位 冠狀動(dòng)脈前降支-左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動(dòng)脈回旋支-左室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)右冠狀動(dòng)脈-心室膈面（下壁）、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié) 左冠狀動(dòng)脈主干-左心室廣泛梗死 ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食癥狀胸痛發(fā)作較其既往發(fā)作要頻繁而且劇烈，對(duì)硝酸甘油反應(yīng)變差疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心?；颊咛弁磩×?，部分患者可有瀕死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療

17、無效或者效果差 糖尿病或老年患者-無痛性心肌梗死少見癥狀-突然意識(shí)模糊、意識(shí)喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降 ACS體征-缺血相關(guān)表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動(dòng)往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動(dòng)-室壁瘤 心室功能障礙-第三、第四心音 心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級(jí)依據(jù)急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常 心律失常室性心律失常：突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、加速性室性自主心律心房撲動(dòng)、心房纖顫竇性心動(dòng)過緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等 急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全心功能不全急性肺水腫心肌收縮力下降減弱 心

18、肌順應(yīng)性降低 治療過程中過多、過快輸液 惡性心律失常 心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜關(guān)閉不全 急性心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征 持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)下降（2.2 L/minm2），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）15mmHg 一旦發(fā)生其病死率可高達(dá)70 危險(xiǎn)因素：高齡、住院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史 心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(1)心臟破裂：AMI發(fā)病后第一周內(nèi)高齡、首次梗死、有高血壓病史、無心絞痛病史、大面積梗死者心

19、臟破裂的機(jī)會(huì)較高 脈搏、血壓、意識(shí)突然喪失而心電圖呈電機(jī)械分離或無脈性電活動(dòng)、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無效往往致命 心包穿刺+手術(shù)室間隔破裂 心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(2)乳頭肌斷裂 AMI起病后數(shù)天內(nèi) 急性瓣膜功能不全嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 突發(fā)的心功能不全加重及瓣膜聽診區(qū)新發(fā)雜音 換瓣治療有效心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(3)心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及心包摩擦音 室壁瘤：持續(xù)性心電圖ST段抬高 血栓栓塞：肺栓塞、腦栓塞ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學(xué)檢查協(xié)助鑒別STEMI-

20、動(dòng)態(tài)變化的心電圖改變ACS輔助檢查-心肌酶學(xué)肌紅蛋白-起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常，缺乏特異性 肌鈣蛋白I cTnI或肌鈣蛋白T cTnT-起病后3-4小時(shí)升高，cTnI在11-24小時(shí)達(dá)峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時(shí)達(dá)峰，10-14天降至正常特異性及敏感性均高肌酸激酶同工酶CK-MB-起病后4小時(shí)升高，16-24小時(shí)達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常其他：CK、AST、LDHAMI的血清心肌標(biāo)記物 肌紅蛋白 肌鈣蛋白 CK-MB cTnI cTnT 出現(xiàn)時(shí)間（h） 1-2 2-4 3-4100%敏感（h） 4-8 8-12 8-12峰值時(shí)間（h） 4-8 1

21、0-24 18-24持續(xù)時(shí)間（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4ACS輔助檢查-冠脈造影ACS輔助檢查-其他可選項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖-室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙 胸部X線檢查-肺水腫、肺淤血 心肌核素掃描-顯示心肌梗死的面積及范圍 超高速CT應(yīng)用合并心電門控-結(jié)果與冠脈造影接近，但不能完全反映血管狹窄程度 癥狀詢問病史心電圖生化檢測(cè)危險(xiǎn)分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑急性冠脈綜合癥持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陰性X2 高危 非ST段抬高心梗 高危不穩(wěn)定性心絞痛 介入治療 非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌鈣蛋白T應(yīng)用2007 ESC ACS診

22、斷流程 低危ACS治療-UA治療(1)臥床休息、床邊心電監(jiān)護(hù)低流量吸氧煩躁、疼痛劇烈者予嗎啡5-10mg皮下注射鎮(zhèn)痛治療硝酸酯類藥物應(yīng)用-必要時(shí)24小時(shí)持續(xù)應(yīng)用變異型心絞痛-首選鈣離子阻滯劑治療反復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物及定時(shí)檢查心電圖排除心肌梗死。ACS治療-UA治療(2)抗血小板聚集非選擇性COX抑制劑：阿司匹林血小板ADP受體拮抗劑：噻氯匹定和氯吡格雷血小板糖蛋白a/b受體拮抗劑：阿昔單抗抗凝治療-低分子肝素連用5-7天調(diào)整血脂藥物 HMG-CoA還原酶抑制劑：他汀類藥物纖維酸衍生物：貝特類藥物擇期冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABGACS治療-UA治療(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC

23、EI） 血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACS治療-NSTEMI治療住院期間死亡率較低，但遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，再梗死機(jī)會(huì)較大 無合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無反復(fù)胸痛發(fā)作的低危患者：按照UA的治療方案治療阿司匹林ADP受體拮抗劑低分子肝素抗凝治療長(zhǎng)期強(qiáng)化降脂治療 ACEI/ARB/ 受體阻滯劑 冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABGSTEMI治療-一般處理絕對(duì)臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，解除焦慮，適當(dāng)通便，囑患者避免一切需要用力的動(dòng)作嗎啡治療3mg i.v. 每5分鐘一次總量不超15mg硝酸酯類藥物持續(xù)靜脈維持治療2448小時(shí)急性期給予禁食直至胸痛緩解持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、心律、血壓，有

24、條件時(shí)進(jìn)行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)吸氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管等侵入性通氣支持治療建立通暢靜脈通道，條件允許下建立深靜脈通道STEMI治療-雙重抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，繼之100mg/d維持口服氯吡格雷300mg，繼之75mg/d維持考慮直接PCI患者必要時(shí)600mg首劑建議維持至少28天，建議1年或以上植入支架特別是藥物支架，建議15月以上血小板糖蛋白a/b受體拮抗劑在目前雙重抗血小板及抗凝治療基礎(chǔ)上不作為常規(guī)應(yīng)用，僅考慮應(yīng)用于血栓負(fù)荷高的患者STEMI治療-抗凝治療(1)主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療普通肝素：溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同

25、rt-PA：應(yīng)用前給予普通肝素60u/kg（總量不超4000u），隨后以12 u/（kgh）至少靜脈維持48hr，保持APTT在正常1.52倍水平尿激酶和鏈激酶：溶栓治療后6小時(shí)開始檢測(cè)APTT待其降低至正常2倍以內(nèi)開始皮下注射普通肝素STEMI治療-抗凝治療(2)低分子肝素：可替代普通肝素年齡75歲，血肌酐221umol/L(男)或177umo/L(女)者，先靜脈推注30mg，15 min后開始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最長(zhǎng)使用8 d75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75 mg/kg皮下注射Q12h，最長(zhǎng)使用8 d肌酐清除率60 min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min者應(yīng)優(yōu)先

26、考慮再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60 min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療對(duì)發(fā)病12-24 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療患者癥狀發(fā)生24 h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療STEMI治療-溶栓治療(3)禁忌癥1既往任何時(shí)間腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)可疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前

27、血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓180mmHg或者舒張壓110mmHg癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變STEMI治療-溶栓治療(4)禁忌癥2創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺感染性心內(nèi)膜炎5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍目前正在應(yīng)用抗凝劑嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤STEMI治療-溶栓治療(5)rt-PA（人重組組織型纖溶酶原激活劑）推薦全量90 min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg 30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量

28、不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60 min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35mg）鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注尿激酶：150萬U，30min內(nèi)靜脈滴注STEMI治療-溶栓治療(6)出血并發(fā)癥-顱內(nèi)出血可致命療效評(píng)估60-90 min內(nèi)抬高的ST段至少回落50cTnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常冠脈造影顯示TIMI 2-3級(jí)提示再灌注STEMI治療-PCI(1)直接PCI如果即刻可行且能及時(shí)進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間90min)，對(duì)癥狀發(fā)病12 h內(nèi)的患者年齡75歲，在發(fā)病36 h內(nèi)出現(xiàn)休克

29、，病變適合血管重建并能在休克發(fā)生18 h內(nèi)完成者癥狀發(fā)作3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院溶栓后緊急PCI年齡75歲、發(fā)病36 h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療；發(fā)病12 h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(Killip 級(jí))；有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常擇期PCI：早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)STEMI治療-綜合藥物治療(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 能降低病死率，前6周的病死率降低最顯著血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB對(duì)能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI受體阻滯劑 較緊急的情

30、況下如無心衰依據(jù)可靜脈注射受體阻滯劑鈣通道阻滯劑 應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拈抗劑或長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑STEMI治療-綜合藥物治療(2)他汀類藥物所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平心肌梗死后及早開始強(qiáng)化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后醛固酮受體拮抗劑-螺內(nèi)酯通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用不建議同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB及螺內(nèi)酯STEMI后LVEF0.4、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全右室梗死處理導(dǎo)致低血壓、休克，同時(shí)肺野清晰，頸靜脈壓力升高所有下壁STEMI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑(例如阿片類、硝酸酯類和ACEI/

31、ARB)積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容，最好進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)靜脈滴注正性肌力藥(擴(kuò)容治療無效時(shí))抗心律失常再灌注治療STEMI后心力衰竭處理輕度：利尿劑+硝酸酯類+ACEI/ARB重度：硝酸酯類+利尿劑+非洋地黃類正性肌力藥(多巴胺、多巴酚丁胺)發(fā)病的24 h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，不主張使用。在合并快速房顫時(shí)，可選用胺碘酮治療心源性休克盡早進(jìn)行再灌注治療擴(kuò)充血容量非洋地黃類正性肌力藥主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP左心室輔助裝置STEMI后心律失常處理避免預(yù)防性使用利多卡因糾正低血鉀及低血鎂-尖端扭轉(zhuǎn)型室速不推薦常規(guī)補(bǔ)充鎂劑GIK液-循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(OASIS-6)顯示無優(yōu)勢(shì)無禁忌證，則可使用受體

32、阻滯劑胺碘酮治療起搏器治療新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性AVB可能性較大，需要預(yù)防性臨時(shí)起搏術(shù)二度二型AVB或三度AVB：永久起搏器植入急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征-分類主動(dòng)脈瘤真性主動(dòng)脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴(kuò)張，瘤壁包括了正常動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu) 假性主動(dòng)脈瘤-內(nèi)膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周圍的血凝塊 主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動(dòng)脈的彈力層撕裂主動(dòng)脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最終破裂 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍主動(dòng)脈夾層分型型：起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈 型：局限于升主動(dòng)脈 型：起源于胸部降主動(dòng)脈 A型：未累及腹主動(dòng)脈 B型：

33、累及腹主動(dòng)脈急性主動(dòng)脈綜合征-病因主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈中層囊性壞死-常見于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細(xì)菌、病毒自身免疫性疾病-SLE、白塞病外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù) 主動(dòng)脈夾層-病理改變急性主動(dòng)脈綜合征-病理生理基本病因長(zhǎng)期高血壓沖擊囊性擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤基本病因長(zhǎng)期高血壓沖擊內(nèi)膜撕裂形成假腔主動(dòng)脈真腔狹窄導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞樣癥狀/波及冠脈導(dǎo)致冠心病樣癥狀/波及頭頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈導(dǎo)致雙側(cè)肢體血壓不一主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍-不存在假腔 急性主動(dòng)脈綜合征-臨床癥狀主動(dòng)脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相

34、關(guān)動(dòng)脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測(cè)血壓差增大超過30mmHg 夾層發(fā)生破裂時(shí)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及主動(dòng)脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)較少 急性主動(dòng)脈綜合征-輔助檢查X線檢查 心電圖 超聲檢查 超高速CT及MRI檢查 血管造影 主動(dòng)脈夾層-輔助檢查主動(dòng)脈潰瘍-輔助檢查急性主動(dòng)脈綜合征-指南及流程推薦2010年ACC/AHA 胸主動(dòng)脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南診斷流程治療療程TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評(píng)估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)的患者合并胸痛或腹痛癥狀暈厥發(fā)作灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血）TAD/A

35、oD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危基礎(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽性家族史、已知主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、已知主動(dòng)脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項(xiàng)為中危，兩項(xiàng)或以上為高危，余為低危TAD/AoD診斷流程-診斷方案評(píng)估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進(jìn)一步動(dòng)脈影像學(xué)檢查TAD/AoD中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進(jìn)一步排除其他特殊疾病，不能排除時(shí)盡快進(jìn)行

36、動(dòng)脈影像學(xué)檢查TAD/AoD高危：盡快安排外科會(huì)診及進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查（經(jīng)食道心臟彩超、CT、MR）如果確診急性主動(dòng)脈綜合征進(jìn)入治療流程不能確診但無法完全排除，必要時(shí)再次復(fù)查影像學(xué)TAD/AoD治療流程-啟動(dòng)確診后立即聯(lián)系外科會(huì)診，必要時(shí)安排機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診雙上肢血壓評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、臥床休息非休克狀態(tài)控制心率：靜脈用受體阻滯劑（可選地爾硫卓或維拉帕米）目標(biāo)心率60次/分鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標(biāo)為胸痛消失如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍120mmHg則給予靜脈用血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、烏拉地爾），目標(biāo)為維持組織灌注的最低可耐受收縮壓，一般要求120mmHg休克狀態(tài)：抗休克，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快安排急診手術(shù)

37、TAD/AoD治療流程-手術(shù)可選外科手術(shù)或介入治療手段主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理 積極的控制心率血壓及抗動(dòng)脈粥樣硬化治療 手術(shù)處理-存在爭(zhēng)議，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較大發(fā)生破裂機(jī)會(huì)較少通過血栓機(jī)化過程完成自身修復(fù)肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞-病因制動(dòng)過度 骨折或骨科手術(shù) 心臟疾病 血液高凝狀態(tài) 惡性腫瘤 血管因素 來源于下肢深靜脈血栓形成后脫落的栓子是肺動(dòng)脈栓塞最常見的栓子來源肺動(dòng)脈栓塞-病理生理栓塞可以是單一部位或多部位，以雙側(cè)及多部位肺栓塞更多見，其中右側(cè)及下肺葉常見 栓塞物理、病理因素急性肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心衰竭回心血量降低、左心受壓后心室射血減少體循環(huán)衰竭栓塞V/Q失衡、氣道痙攣低氧血癥、呼吸困難 慢性栓塞慢性肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病肺動(dòng)脈栓塞-臨床表現(xiàn)(1)不明原因的呼吸困難及氣促，活動(dòng)后明顯 胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛 暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 不明原因的咯血 不明原因的休克 肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛及咯血僅見于不足30的病例 原發(fā)病表現(xiàn)：房顫、DVT肺動(dòng)脈栓塞-臨床表現(xiàn)(2)發(fā)熱、氣促、發(fā)紺肺部啰音、呼吸音改變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓下降甚至休克 肺動(dòng)脈高壓癥狀：頸靜脈充盈、怒張，P2亢進(jìn)