醫(yī)學(xué)專題建立中國醫(yī)院評審體系《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(

1、建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）解讀衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價項目辦公室張振清2012.04.1212013081300111.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】33號 2011年4月1820130813001121.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo) 第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條 ，用“”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)。2013081300113201308130011名稱章節(jié)條款核心條目（重點）第一章 堅持醫(yī)院公益性1631334第二章 醫(yī)

2、院服務(wù)1833385第三章 患者安全11025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章 醫(yī)院管理111601076合計6673426364841.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目 適用于所有三級綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的

3、項目。 20130813001151.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)果表達(dá)-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。2013081300116建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！綜】1.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2. 有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3.規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。4.轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料?！綛】符合“C”，并1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?！続】符合“B”，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。7201308130011有主動報告醫(yī)

4、療安全（不良）事件的制度與工作流程。（重點）【C】1.有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。 2.有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張床位年報告10件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、上報醫(yī)療安全（不良）事件。2.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百張床位年報告15件。4.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張床位年報告20件。3.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。8201308130

5、011有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。 【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！綛】符合“C”，并1.專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2.各質(zhì)量管理組織定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全的專題會議，有記錄。3.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合“B”，并1.依據(jù)醫(yī)院

6、規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。92013081300111.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%201308130011101.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；借鑒國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和

7、經(jīng)驗；借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；201308130011111.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容：堅持公益性；建立服務(wù)體系；加強(qiáng)運行管理；加強(qiáng)內(nèi)部管理；基本用藥；應(yīng)急管理；實施對口支援；住院醫(yī)師規(guī)培；調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；201308130011121.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；201308130011131.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：改善服務(wù)質(zhì)量；院務(wù)公開；財務(wù)管理；信息化建設(shè)；201308130011141.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

8、：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題；201308130011151.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計5.突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨立成章；鼓勵不良事件無責(zé)報告；201308130011161.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念診療知情同意；實驗知情同意；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全； 201308130011171.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)

9、計7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則，避免弄虛作假和評審后滑坡，采用了追蹤方法等檢查辦法，設(shè)計了不定期重點檢查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度等201308130011181.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況201308130011191.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計9.提高科學(xué)管理水平，加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理201308130011201.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計10.體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高的要求三個轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理

10、；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提高:提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。20130813001121第一章 堅持醫(yī)院公益性醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求第一章第一節(jié).doc醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范第一章第二節(jié).doc承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)第一章第三節(jié).doc應(yīng)急管理第一章第四節(jié).doc臨床醫(yī)學(xué)教育第一章第五節(jié).doc科研及其成果推廣第一章第六節(jié).doc201

11、30813001122第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200995號（09年9月30日） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011111號 （2011.8.18）20130813001123第二章 醫(yī)院服務(wù)二、門診流程管理 ：優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗 ；公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案； 開展多學(xué)科綜合門診 ；晚間門診和節(jié)假日門診； 20130813001124第二章 醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實行724小時服務(wù)； 配備醫(yī)

12、護(hù)人員；檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；（）重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范；（）應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通；20130813001125第二章 醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)； 個性化服務(wù)和幫助；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；20130813001126第二章 醫(yī)院服務(wù)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理嚴(yán)格收費服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目；保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意； 20130813001127第二章 醫(yī)院服務(wù)六、患者的合

13、法權(quán)益保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）知情同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得患者書面同意。 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 20130813001128第二章 醫(yī)院服務(wù)七、投訴管理醫(yī)院投訴管理辦法(征求意見稿)（09.8）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院投訴管理辦法（試行）的通知（09.11.26）實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人；（）妥善處理醫(yī)療糾紛；（） 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案； 根據(jù)患者和員工的投訴，

14、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn) ；20130813001129第二章 醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；明顯、易懂的標(biāo)識；環(huán)境清潔、舒適、安全； 保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施； 執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） ；落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求；20130813001130第三章 患者安全確立查對制度，識別患者身份確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床“危急值”報告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓

15、瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件患者參與醫(yī)療安全20130813001131第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（例）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)20130813001132第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)急診科管理與持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）20130813001133第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗管理與持續(xù)

16、改進(jìn)病理管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)20130813001134第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) （可選）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)20130813001135第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)確立護(hù)理管理組織體系護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測20130813001136第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)

17、（）開展法律法規(guī)教育衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告規(guī)章制度和崗位職責(zé)第六章1.依法執(zhí)業(yè).doc20130813001137第六章 醫(yī)院管理二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制落實三重一大醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，管理問責(zé)制工作制度和流程 效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制 管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能 醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系 第六章2.職責(zé)決策.doc20130813001138第六章 醫(yī)院管理三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)

18、劃 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范第六章3.目標(biāo)規(guī)劃.doc20130813001139第六章 醫(yī)院管理四、人力資源管理人力資源管理部門，人事管理制度 人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊建設(shè)計劃衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu) 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格人員緊急替代機(jī)制 專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理 專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)重點?？茙ь^人 職業(yè)安全防護(hù) 第六章4.人力資源.doc20130813001140第六章 醫(yī)院管理五、信息與圖書管理關(guān)于印發(fā)基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)

19、技術(shù)解決方案（試行）的通知 衛(wèi)辦綜發(fā)2009230號（2009.5.31） 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版） 衛(wèi)辦綜發(fā)201139號（2011.3.23 ）關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南（試行）的通知衛(wèi)辦綜函2011350 號（2011.4.22）衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南（試行） 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)居民健康卡技術(shù)規(guī)范的通知衛(wèi)辦發(fā)201160號（2011.7.4）20130813001141第六章 醫(yī)院管理五、信息與圖書管理院長負(fù)責(zé)制，機(jī)構(gòu)、人員、制度醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（）以及相關(guān)子系統(tǒng) ，決策支持系統(tǒng)（） 臨床信息系統(tǒng)（），建立基于電子病歷（

20、）的醫(yī)院信息平臺 信息互聯(lián)互通、交互共享 信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)信息系統(tǒng)運行維護(hù)信息化建設(shè)經(jīng)費保障專職技術(shù)人員配置及專業(yè)培訓(xùn) 圖書館設(shè)置和藏書滿足臨床科研教學(xué)需求，實施支持網(wǎng)絡(luò)管理，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù) 第六章5.圖書信息.doc20130813001142第六章 醫(yī)院管理六、財務(wù)與價格管理五項財務(wù)制度醫(yī)院財務(wù)制度（財社2010306號）醫(yī)院會計制度（財會201027號）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)制度（財社2010307號）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會計制度（財會201026號）醫(yī)院財務(wù)報表審計指引（中國注冊會計師協(xié)會，會協(xié)20113號）醫(yī)院財務(wù)、會計制度自2011年7月1日起在公立醫(yī)院

21、改革國家聯(lián)系試點城市執(zhí)行，2012年1月1日起在全國執(zhí)行?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)、會計制度和醫(yī)院財務(wù)報表審計指引自2011年7月1日起全面執(zhí)行20130813001143第六章 醫(yī)院管理六、財務(wù)與價格管理“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)管理體制 人員配置合理，崗位職責(zé) 規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序?qū)嵭锌倳嫀熤?實現(xiàn)成本核算 控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理 價格管理 招標(biāo)采購審計工作預(yù)算管理 內(nèi)部收入分配 第六章6.財務(wù)價格.doc20130813001144第六章 醫(yī)院管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行） 衛(wèi)辦發(fā)2007296號（2007.12.7）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體

22、系 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度 醫(yī)院文化建設(shè)第六章7.醫(yī)德醫(yī)風(fēng).doc20130813001145第六章 醫(yī)院管理八、后勤保障管理后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要（）物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要醫(yī)院膳食服務(wù) 突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療廢物管理制度。 工作人員的安全防護(hù) 安全保衛(wèi) 消防安全管理（）特種設(shè)備管理 危險品管理。技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作 環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理第六章8.后勤保障.doc20130813001146第六章 醫(yī)院管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法的通知 （2010.3.

23、24）醫(yī)學(xué)裝備管理部門 技術(shù)隊伍，人員配置 工作制度、職責(zé)和工作流程 大型醫(yī)學(xué)裝備配置 大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理 設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn) 裝備完好，保障應(yīng)急用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（）耗材管理科室質(zhì)量管理第六章9.醫(yī)學(xué)裝備.doc20130813001147第六章 醫(yī)院管理十、院務(wù)公開管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）中華人民共和國衛(wèi)生部令 第75號（2010.6.3）自2010年8月1日起施行管理部門、工作制度與程序、 內(nèi)容、方式醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作 職工行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開第六章10.

24、院務(wù)公開.doc20130813001148第六章 醫(yī)院管理十一、醫(yī)院社會評價定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議實施社會評價活動建立社會評價質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫 開展第三方社會調(diào)查與評價 第六章11.社會評價.doc20130813001149第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)20130813001150第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價 一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)資源配置：實際開放床位、員工構(gòu)成（3）工作負(fù)荷：門急診、入出院、手術(shù)（3）治療質(zhì)量：腫瘤診斷、手術(shù)、死亡、危重?fù)尵?、新生兒死亡?）工作效率：住院日、工作日、使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)（4）患者負(fù)擔(dān)：門診、住院人次費用、藥品費用（2）資產(chǎn)運行：流動比率、速動比率、負(fù)債率、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)等（6）科研成果：論文、課題、基金/百床（3 ）51201308130011第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價 二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)住院重點疾病：18項病種，總例數(shù)、死亡數(shù)、2周與1月再住院數(shù)、平均住院日與平均住院費用住院重點手術(shù)：18項手術(shù)，其中腫瘤15項麻醉：麻醉總例數(shù)、鎮(zhèn)痛例數(shù)、心肺復(fù)蘇、麻醉復(fù)蘇管理、麻醉分級管理、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)：住院壓瘡、跌倒/墜床、擇期手術(shù)