COPD診治進(jìn)展簡(jiǎn)介

1、 COPD診治進(jìn)展COPD的定義:慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是由于肺對(duì)有害顆?；驓怏w異常的炎癥反應(yīng)引起的進(jìn)行性加重的不完全可逆性氣流受限為特征的一種疾病。包括慢性阻塞性支氣管炎、肺氣腫以及黏液栓。近年COPD在分子水平、治療手段、流行病學(xué)等方面取得很大進(jìn)展。流行病學(xué)缺乏確切資料美國(guó)1993年與意大利1992年統(tǒng)計(jì)6.2% 加拿大1995年4.6%6.8% 居第六位 住院時(shí)間居第四位WHO:1990年全球COPD死亡率居第六位 到2020年升至第三位 在美國(guó)COPD僅次于心血管疾病、腫瘤及腦血管病居第四位死因 在意大利

2、是居心血管病與腫瘤后第三位死因。死亡率65歲以上最高 近年隨女性吸煙人數(shù)增加，婦女COPD死亡人數(shù)迅速增多達(dá)男性的2倍。危險(xiǎn)因素吸煙 最重要 死亡率增加7倍 早死7.5年 吸煙母親的子女肺功能差 吸煙患病率515%職業(yè)環(huán)境暴露 鎘、煤、矽、硫酸等 1抗胰蛋白酶缺乏 其水平10%正常值 只占1%的COPD患者室內(nèi)外空氣污染 SO2NO2等貧困、飲酒、兒童被動(dòng)吸煙、低體重出生兒、童年呼吸系統(tǒng)感染、特異質(zhì)、支氣管高反應(yīng)性、家族史等感染尚無(wú)證據(jù) ，可能是急性加重的因素發(fā)病機(jī)制分子遺傳學(xué): 真正的氣流阻塞導(dǎo)致加速的肺功能下降只發(fā)生在少數(shù)的吸煙者(約15%的白人及5%的亞洲人).提示遺傳因素可能決定氣流阻

3、塞的進(jìn)展.引起COPD有家族聚集現(xiàn)象,不同種族的發(fā)生率不同. 炎癥:與哮喘明顯不同在于：不同的炎癥細(xì)胞、介質(zhì)、炎癥效應(yīng)及對(duì)治療的反應(yīng)。病理組織學(xué)及支氣管活檢結(jié)果表明:嚴(yán)重COPD病人巨嗜細(xì)胞、細(xì)胞毒性細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)量增加。與哮喘病人相比，除了在嚴(yán)重期間或伴發(fā)哮喘外，嗜酸性細(xì)胞不是主要的。吸煙及其他刺激物激活釋放中性粒細(xì)胞趨化因子，如白介素-8及白三烯B4。中性粒細(xì)胞及巨嗜細(xì)胞釋放多種蛋白酶分解肺實(shí)質(zhì)的連接組織，導(dǎo)致肺氣腫并刺激黏液分泌。細(xì)胞毒性細(xì)胞可破壞肺泡上皮細(xì)胞。蛋白酶-抗蛋白酶失衡:各種蛋白酶可分解連接組織部分,導(dǎo)致肺氣腫并刺激黏液分泌. 增高:中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶：可被1抗胰蛋白酶

4、抑制. 蛋白酶-3(絲氨酸蛋白酶):黏液分泌有力的興奮劑 組織蛋白酶:全部引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的肺水腫 基質(zhì)金屬蛋白酶:引起肺氣腫,另可產(chǎn)生趨化肽,促進(jìn)巨嗜細(xì)胞向肺實(shí)質(zhì)及氣道聚集. 降低:1抗胰蛋白酶:缺乏引起肺氣腫 分泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制劑 基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑 Elafin 吸煙可引起炎癥并增加蛋白酶的釋放,抗蛋白酶量不夠而使肺實(shí)質(zhì)損傷.另遺傳多態(tài)性減弱了這些蛋白酶的功能或影響.COPD的過氧化:COPD患者呼出氣冷凝液中過氧化氫濃度增高，尤其在加重期。過氧化作用可通過一系列機(jī)制使COPD加重,使炎癥及蛋白水解損傷加劇. 抗蛋白酶的氧化破壞; 黏液分泌增多; 血漿滲漏; 支氣管收縮; 轉(zhuǎn)錄因子B(

5、NF-B)的激活中性粒細(xì)胞聚集; 過氧化作用的標(biāo)志8-isoprostane氣道收縮. 全身影響: COPD病人體重減輕是由于代謝增強(qiáng),主要通過骨骼肌丟失及肢體肌肉消耗.骨骼肌薄弱是COPD的常見特征且加重呼吸困難.這些全身影響是肺康復(fù)部分的骨骼肌或呼吸肌鍛煉的重要指標(biāo).COPD第二機(jī)制:小氣道的細(xì)支氣管周圍炎和纖維化引起氣道重構(gòu)管腔狹窄,其中可能與潛在的腺病毒感染有關(guān).COPD的臨床表現(xiàn)吸煙20包年 咳嗽咳痰.多在清晨起床時(shí).痰量一般不多,很少超過60ml/日.常呈粘液性,加重期可為膿性.隨后活動(dòng)性呼吸困難. 可有咯血(黏膜糜爛致)急性加重以咳嗽增加,膿性痰,哮鳴音,呼吸困難,偶爾有發(fā)熱.隨

6、著COPD進(jìn)展,急性加重越發(fā)頻繁.晚期可導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥伴發(fā)紺,紅細(xì)胞增多癥,清晨頭痛提示高碳酸血癥. 可有體重減輕.體征:早期可有呼氣性哮鳴音,以后肺部過度充氣逐漸明顯.呈桶狀胸.呼吸音降低,心音遙遠(yuǎn). 急性感染時(shí)可出現(xiàn)濕羅音.肝大和壓痛,頸靜脈怒張(尤呼氣時(shí)), 嚴(yán)重高碳酸癥可伴有撲翼樣震顫.COPD的輔助檢查血常規(guī)血?dú)夥治鲅?抗胰蛋白酶(1AT)心電圖與超聲心動(dòng)圖右心漂浮導(dǎo)管檢查胸片與HRCT肺功能診斷主要根據(jù)高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。注意慢支肺氣腫哮喘與COPD的區(qū)別不完全可逆的氣流受限是診斷的必備條件肺功能是金標(biāo)準(zhǔn)COPD嚴(yán)重度分級(jí)級(jí)別 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)(高

7、危) 有患COPD的危險(xiǎn)因素 肺功能正常 有慢性咳嗽咳痰 級(jí)(輕度) FEV1/FVC70% FEV180%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽咳痰 級(jí)(中度) FEV1/FVC70% 30%FEV180%預(yù)計(jì)值 A 50%FEV180% B 30%FEV150% 有或無(wú)慢性咳嗽咳痰呼吸困難 級(jí)(重度) FEV1/FVC70% FEV130%或雖50%但伴呼衰心衰COPD穩(wěn)定期的治療(1)目的:減輕癥狀 阻止發(fā)展 緩解或阻止肺功能下降 改善活動(dòng)力 提高生活質(zhì)量 降低病死率原則:教育與管理、控制污染、藥物、氧療、 康復(fù)、手術(shù)COPD穩(wěn)定期的治療(2)教育與管理: 勸戒 教患者COPD知識(shí) 掌握一般與特殊治療方

8、法 練腹式呼吸與縮唇呼吸 了解去醫(yī)院的時(shí)機(jī) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪COPD穩(wěn)定期的治療(3)藥物治療: 支氣管擴(kuò)張劑:可改善肺膨脹過度及因此引起的呼吸困難，可改善運(yùn)動(dòng)耐力。2激動(dòng)劑(哮喘對(duì)其更有效)沙丁胺醇、特布他林；沙美特羅、福莫特羅(長(zhǎng)效?？蓽p少細(xì)菌的黏著，減少感染加重)?？鼓憠A藥:異丙托溴銨、噻托溴銨(tiotropium bromide長(zhǎng)效)茶堿:(能抑制磷酸二酯酶,拮抗腺苷受體,刺激腎上腺分泌腎上腺素等),緩釋或控釋片(0.2日2),氨茶堿(0.1日3) 糖皮質(zhì)激素: COPD的炎癥不被吸入或口服糖皮質(zhì)激素抑制，甚至在高劑量也是(延長(zhǎng)中性粒細(xì)胞生存及不抑制中性粒細(xì)胞炎癥)。10%的COPD

9、病人有所改善,但可能伴發(fā)哮喘.長(zhǎng)期吸入高劑量的糖皮質(zhì)激素沒有證明可以延緩COPD的進(jìn)展.長(zhǎng)期吸入療效與安全性無(wú)定論.不能阻止FEV1下降.不推薦口服激素. 但在COPD急性加重期,全身性糖皮質(zhì)激素可改善臨床后果和縮短住院時(shí)間.原因可能與氣道炎癥反應(yīng)不同(如嗜酸性細(xì)胞數(shù)量增加)或急性加重期的氣道水腫有關(guān). COPD穩(wěn)定期的治療(4)其他藥物: 祛痰藥:氨溴索(30mg,每日3次)、乙酰半胱氨酸等 抗氧化劑:N-乙酰半胱氨酸 免疫調(diào)節(jié)劑:不推薦常規(guī)用 疫苗:流感疫苗每年12次 肺炎球菌疫苗在觀察 中醫(yī)辨證 氧療:長(zhǎng)期家庭氧療指征(對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率): PaO255mm

10、Hg,或SaO288%,有或沒有高碳酸血癥 PaO25560mmHg,或SaO289% ,并有肺動(dòng)脈高壓、 心衰或紅細(xì)胞增多癥（HCT55%） 方法:鼻導(dǎo)管12L/min，吸氧時(shí)間15h/d 目的:靜息時(shí)PaO260mmHg和/或SaO2達(dá)90%COPD穩(wěn)定期的治療(5)康復(fù):呼吸生理治療:助咳排痰、縮唇呼吸； 肌肉訓(xùn)練:步行、登樓梯、踏車、腹式呼吸； 營(yíng)養(yǎng)支持:達(dá)理想體重、減少糖。手術(shù):肺大皰切除 肺減容術(shù)(LVRS):不推薦廣泛用。只局限于上葉的肺氣腫最好。部分肺切除可改善肺功能（包括FEV1增加，肺總量及功能殘氣量下降，運(yùn)動(dòng)量改善，生命質(zhì)量改善）。 肺移植COPD加重期的治療(1)找原因

11、:感染、心衰、液/氣胸、肺栓塞、心律失常嚴(yán)重性評(píng)價(jià):表現(xiàn)、血?dú)?、X線、肺功能、其他院外治療:增加支氣管擴(kuò)張劑的量與次數(shù)全身糖皮質(zhì)激素710天 抗生素 COPD加重期的治療(2) 住院治療:住院指征:癥狀劇烈 新發(fā)心律失常 出現(xiàn)新體征 診斷不明 原治療失敗 高齡嚴(yán)重伴隨疾病 院外不力入RICU指征:嚴(yán)重呼吸困難初治不佳 肺腦 氧療/無(wú)創(chuàng)通氣后:PaO250mmHg和/或PaCO270mmHg和/或pH7.30COPD加重期的治療(3) 治療方案控制性氧療:鼻導(dǎo)管/Venturi面罩抗生素:急性加重期最常由細(xì)菌感染引起，也可由上呼吸道病毒感染或非感染因素引起，因而抗生素治療并不常有應(yīng)用的根據(jù)。無(wú)證

12、據(jù)表明在預(yù)防急性加重方面給予預(yù)防性抗生素。支氣管擴(kuò)張劑:可三聯(lián)合用糖皮質(zhì)激素:口服/靜脈（急性和慢性COPD對(duì)其反應(yīng)的不一致性的原因可能與氣道炎癥反應(yīng)不同或急性加重期的氣道水腫有關(guān)）機(jī)械通氣其他: 水電解質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 抗凝 物理排痰 識(shí)別與治療伴隨疾病與合并癥COPD加重期的治療(4)無(wú)創(chuàng)通氣指征:中重呼吸困難 中重酸中毒 (pH7.307.35)PaO24560 呼吸25 次/分 無(wú)創(chuàng)正壓通氣避免了必需氣管插管,可以改善嚴(yán)重COPD及高碳酸血癥病人氧合及減少住院次數(shù),并可改善長(zhǎng)期生存率.聯(lián)合長(zhǎng)期氧療可能更有效. 無(wú)創(chuàng)通氣反指征: 呼吸抑制或停止 近期面/胃食道手術(shù) 低血壓心律失常心梗 誤吸

13、神志差或不合作 極度肥胖 頭面外傷或鼻咽固有異常 嚴(yán)重胃腸脹氣 氣道分泌物多COPD加重期的治療(5)有創(chuàng)通氣指征 嚴(yán)重呼吸困難 RR35次/分 氧分壓40或氧和指數(shù)200 嚴(yán)重呼酸pH7.25及高碳酸血癥 呼吸抑制或停止 神志差 低血壓休克心衰 無(wú)創(chuàng)失敗或反指征 其他并發(fā)癥:肺栓塞肺炎大量胸水膿毒血癥等COPD的治療進(jìn)展(1)控?zé)煟貉泳廋OPD進(jìn)展的唯一措施是戒煙，最近介紹的一種非腎上腺素能抗抑制藥Bupropion(丁氨苯丙酮)，是迄今為止最有效的戒煙藥物。應(yīng)用周療程后，2個(gè)月的戒禁率是0。抗炎藥物:糖皮質(zhì)激素雖然無(wú)效,但其他抗炎治療尤其是控制中性粒細(xì)胞炎癥,可能是有效的.最有希望的是磷酸

14、二酯酶4抑制劑(SB207499),對(duì)巨嗜細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、細(xì)胞毒細(xì)胞等有抑制作用,有臨床癥狀、生命質(zhì)量及肺功能的改善。 趨化因子抑制劑:IL-8單克隆抗體;TNF-抗體 粘連分子抑制劑：抗CD11/CD18，抗細(xì)胞間粘連分子1，E選擇素抑制劑，糖蛋白選擇素抑制劑COPD的治療進(jìn)展(2)抗蛋白酶治療:中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑：ICI200,355,ONO-5046,MR-889,L-658,758;組織蛋白酶抑制劑:蘇拉明（抗錐蟲藥，suramin）；非選擇性基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑:batimastar, marimastar;選擇性基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑;1抗胰蛋白酶：提純的，人類重組的，基因轉(zhuǎn)導(dǎo)；分泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制劑：人類重組，基因轉(zhuǎn)導(dǎo)；COPD的治療進(jìn)展(3)介質(zhì)拮抗劑 白三烯B4拮抗劑：LY29311,SC-53228,CP-105,696,SB201146,BIIL284; 5