急癥異位妊娠病歷書寫模板

1、病程記錄2014_09_05 12:14首次病程記錄病例特點(diǎn)：.患者青年女性，停經(jīng)39天，下腹痛4天。.患者平素月經(jīng)規(guī)律，4-5天/26-28天，量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)： 2014-07-28,同以往月經(jīng)。停經(jīng)33天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性，4天前出現(xiàn) 不規(guī)律下腹痛，呈間歇性隱痛，伴陰道流血，量少，暗紅色。婦科超聲 示：“右宮旁混合回聲包塊（異位妊娠待排）、右卵巢中低回聲（黃體 觀察）、子宮肌瘤觀察、盆腔少量積液” （2014-09-02）；血B-HCG 示：196.98mIlJ/nl,建議3天后復(fù)查。來我院，復(fù)查超聲示：右側(cè)卵 巢內(nèi)下方強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，考慮宮外孕、盆腔積液。門診以“異位妊娠”收 入院

2、。.入院查體:T : 37. 2,P : 80 次/min,R : 20 次/in, BP : 118/65mmHg。 一般情況好。婦科檢查：暫未查。.輔助檢查：婦科B超（本院2014-09-05）：子宮宮體大小約為59mm X52mmX51mni,后壁肌層回聲增強(qiáng)、欠均勻，內(nèi)膜厚約13nlm。雙側(cè)卵巢 顯示清，右側(cè)卵巢內(nèi)下方探及大小約23mmXI6mmX24mm的強(qiáng)回聲結(jié)節(jié), 邊界清，左側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。子宮直腸陷窩可探及范圍約52mmX27mmX20mm液性暗區(qū)，透聲可。超聲提示：右側(cè)卵巢內(nèi)下方強(qiáng)回聲結(jié) 節(jié)，考慮宮外孕、盆腔積液。初步診斷：異位妊娠擬診討論：診斷依據(jù)：患者平素月經(jīng)規(guī)律，

3、4-5天/26-28天，量中等，無痛經(jīng)。 末次月經(jīng)：2014-07-28,同以往月經(jīng)。停經(jīng)33天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性, 4天前出現(xiàn)不規(guī)律下腹痛，呈間歇性隱痛，伴陰道流血，量少，暗紅色。 婦科超聲示：“右宮旁混合回聲包塊（異位妊娠待排）、右卵巢中低回 聲（黃體觀察）、子宮肌瘤觀察、盆腔少量積液” （2014-09-02）；血 B-HCG示：196. 98mIU/mL建3天后復(fù)查。來我院，復(fù)查超聲示：右 側(cè)卵巢內(nèi)下方強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，考慮宮外孕、盆腔積液。門診以“異位妊娠” 收入院；入院查體：T : 37. 2, P : 80次/min, R : 20次/min, BP : 118/65mmHg0 一般情

4、況好。婦科檢查：暫未查；B超（本院 2014-09-05）：右側(cè)卵巢內(nèi)下方強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，考慮宮外孕、盆腔積液。根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，異位妊娠診斷明確，無需鑒別診斷。診療計(jì)劃：. II級(jí)護(hù)理，普通飲食。.完善必要的輔助檢查。.進(jìn)行第一次醫(yī)患溝通，完成入院記錄，全面了解患者病情、患者和其 家屬意愿，簽署入院病情告知書。.向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情，擬定進(jìn)一步檢查治療的計(jì)劃。以上診斷及治療計(jì)劃已向患者及其家屬講清，其表示理解，同意診療計(jì) 劃。2014-09-05 14:00 主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況好，無腹痛及陰道流血。查體：體溫、血壓正常，腹軟， 無壓痛及反跳痛。入院后急查血常血凝結(jié)果無明顯異常

5、。主任醫(yī)師查 房：患者青年女性，有停經(jīng)史，B超檢查提示宮內(nèi)未見妊娠像，右宮旁 混合回聲包塊（異位妊娠待排）?？紤]異位妊娠診斷可能性大，因?qū)m外 妊娠包塊明顯，建議行手術(shù)探查，全面了解盆腔內(nèi)情況并予以清除妊娠 組織。向患者及家屬交代病情及處理方案，表示理解并同意目前手術(shù)治 療。向患者及家屬講明病情及擬行治療方案，其表示理解并配合治療。 積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡早行腹腔鏡手術(shù)探查。2014-09-05 15:02 術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：患者，女，31歲，因停經(jīng)39天，下腹痛4天。于2014 年9月5日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，4-5天/26-28天，量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)： 2014-07-28,同以往月經(jīng)

6、。停經(jīng)33天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性，4天前出現(xiàn) 不規(guī)律下腹痛，呈間歇性隱痛，伴陰道流血，量少，暗紅色。婦科超聲 示：“右宮旁混合回聲包塊（異位妊娠待排）、右卵巢中低回聲（黃體 觀察）、子宮肌瘤觀察、盆腔少量積液” （2014-09-02）；血B-HCG 示：196.98mIU/ml,建議3天后復(fù)查。來我院，復(fù)查超聲示：右側(cè)卵 巢內(nèi)下方強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，考慮宮外孕、盆腔積液。門診以“異位妊娠”收 入院。入院查體：T : 37. 2, P : 80 次/min, R : 20 次/min, BP : 118/65麗胞。一般情況好。婦科檢查:暫未查。B超（本院2014-09-05）： 右側(cè)卵巢內(nèi)下方強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)

7、，考慮宮外孕、盆腔積液。術(shù)前診斷：異位妊娠手術(shù)指征：根據(jù)患者病史及目前檢查，患者異位妊娠診斷可能性大， 包塊較大，有手術(shù)指征。目前無手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。擬施手術(shù)名稱和方式：腹腔鏡探查術(shù)擬施麻醉方式：氣管插管全麻考前須知：做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中電凝止血時(shí)防止過度損傷正常輸卵管 及卵巢組織，別離粘連時(shí)注意解剖關(guān)系，防止誤傷臨近組織器官，仔細(xì) 止血。術(shù)后根據(jù)手術(shù)情況給予相應(yīng)處理。手術(shù)者 主任醫(yī)師術(shù)前查看患者情況：患者異位妊娠診斷可能性大，附 件區(qū)包塊較大，患者有手術(shù)意愿。可行腹腔鏡探查+治療術(shù)。2014-09-05 18:41術(shù)后首次病程記錄患者因術(shù)前診斷為“異位妊娠”于今日15： 11在氣管插管全麻下行腹

8、 腔鏡下右側(cè)輸卵管妊娠取胚術(shù)。腹腔鏡探查：盆腔內(nèi)見約100ml的不凝 血，子宮水平位，正常大小，外表光滑，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗，見一 大小約約3cniX2cni藍(lán)紫色包塊，未見破口。雙側(cè)卵巢外觀正常。暴露 右側(cè)輸卵管壺腹部，于包塊外表輸卵管漿膜下注射稀釋的垂體后葉注射 液約10ml,電凝鉤縱行切開輸卵管壺腹部約1cm,擠出其內(nèi)胚胎組織。 手術(shù)順利，術(shù)后給予補(bǔ)液等治療。密切觀察患者術(shù)后情況。2014-09-06 10:42 主任醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第1天，神志清，精神、睡眠好，已排氣，腹稍脹。尿管已拔, 自解小便順暢。查體：今晨體溫37. 2,血壓116/57mmHg,腹部平軟, 輕壓痛，無反跳痛，